СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии, и может быть использовано для хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) легкой и средней степени тяжести в период ремиссии.

ХОБЛ является одним из наиболее распространенных заболеваний и одной из ведущих причин смерти во всем мире. По официальным данным в России насчитывается около 1 млн больных ХОБЛ, в то время как, по мнению академика А.Г. Чучалина, фактическое количество этих больных может превышать 11 млн. В настоящее время особую актуальность приобретает медицинская реабилитация больных ХОБЛ, имеющая патогенетическую направленность и призванная к улучшению качества жизни больных, выражающегося в повышении переносимости физических нагрузок. Основной причиной низкой физической толерантности у больных ХОБЛ, как правило, является одышка, ограничивающая повседневную физическую активность таких пациентов, что, в свою очередь, ухудшает состояние дыхательной и скелетной мускулатуры с прогрессирующим снижением физических возможностей. Физические тренировки являются доступным способом улучшения состояния мышц при ХОБЛ.

Известен способ немедикаментозной реабилитации больных с заболеваниями легких на этапе санаторно-курортного лечения, заключающийся в интервальной нормобарической гипокситерапии (ИНГ) (Борукаева И.Х. Интервальная гипоксическая тренировка в восстановительном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких на санаторном этапе // Вопросы курортологии. - 2007. - №5. - С. 21-24). Лечебный и профилактический эффекты ИНГ достигались путем воздействия на газотранспортную систему организма, что оказывало существенное влияние и на иммунологическую реактивность, так как после тренировок достоверно возрастало содержание Ig А в крови, что усиливало противомикробный и противовирусный иммунитет. Так же лечебное действие ИГТ сопровождается снижением количества В-клеток и уровня сывороточного иммуноглобулина Е, а также накоплением клеток, несущих антиген эритробластов в периферической крови.

Однако недостатком известного способа является низкая эффективность, т.к. для достижения терапевтического эффекта в большинстве случаев оказывается недостаточным применение одного метода реабилитации потому, что блокируя одно из звеньев патогенетической цепи, трудно достичь терапевтического эффекта.

Известен способ реабилитации больных с легочной патологией путем кинезитерапии - лечение движением с использованием различных форм двигательной активности [Хомяков Г.К. Лечебная физкультура как метод реабилитации больных с легочной патологией // Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2009. - №6. - С. 25-27]. Наиболее распространенные виды физической тренировки в легочной реабилитации - велотренировки, ходьба на тредмиле, различные комплексы лечебной физкультуры. Эффективность физических тренировок определяется их продолжительностью. Установлено, что амбулаторные тренировки больных по 2-3 занятия в неделю в течение 4 недель были менее эффективными, чем такие же тренировки, но в течение 7 недель, а 20 занятий в рамках общей легочной реабилитации приводили к более выраженному улучшению различных показателей, чем 10 занятий.

Недостатком известного способа является низкая эффективность из-за трудоемкости известного способа, что может спровоцировать ухудшение качества жизни больного.

Наиболее близким по достигаемому техническому результату является способ реабилитации больных ХОБЛ, заключающийся в дозированном восхождении по гористой местности на маршрутах терренкуров [Зонис Я.М. Немедикаментозная реабилитация больных обструктивными заболеваниями легких // Пульмонология, 2000, №4. - С. 83-87]. На фоне комплексного лечения, включающего климатотерапию, диетотерапию, спелеотерапию, бальнеотерапию, грезе- и физиолечение, дыхательную гимнастику, спортивные игры, плавание, больные использовали физические нагрузки в виде ходьбы на маршрутах терренкура. Больным с легкой формой заболевания с ОФВ1>70% назначали прогулки по лечебным маршрутам протяженностью 4-5 км, с углом подъема до 7 градусов; при средней тяжести заболевания с ОФВ1 в пределах 50-69% - маршрут протяженностью до 3 км с углом подъема до 3 градусов; при тяжелом течении заболевания - прогулки исключительно в хорошую погоду на территории лечебного учреждения. В результате проведенной комплексной реабилитации с применением терренкура отмечалось удлинение сроков ремиссии и сохранение трудоспособности у данной группы пациентов.

Недостатком известного способа является низкая эффективность из-за отсутствия принципа дозирования физической нагрузки и сочетания с режимом дыхания, что может спровоцировать ухудшение качества жизни больного.

Авторами предложен способ реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких путем немедикаментозного лечения, позволяющий значительно повысить уровень качества жизни больных, включающий использование дозированных физических нагрузок на маршрутах терренкура согласно трем двигательным режимам, сочетающийся с функциональным состоянием дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Техническим результатом заявляемого изобретения является повышение уровня качества жизни.

Технический результат достигается тем, что физическую нагрузку осуществляют при температуре воздуха не ниже 15°C путем чередования подъемов от 7° до 15° и плато, дозируя согласно трем последовательно выполняемым двигательным режимам: щадящий, который составляет низкий темп ходьбы 60-80 шагов в минуту, время на маршрут 2 часа, количество остановок - 5 по 3 минуты через каждые 17 минут движения в течение 7 дней; щадяще-тренирующий: темп ходьбы средний 80-100 шагов в минуту, время на маршрут - 1,5 часа, количество остановок - 4 по 2 минуты через каждую 20,5 минуты движения в течение 7 дней; и тренирующий: темп ходьбы быстрый 100-120 шагов в минуту, время на маршрут - 1,2 часа, количество остановок - 3 по 2 минуты через каждые 25 минут движения в течение 6 дней; физическую нагрузку выполняют в сочетании с режимом дыхания: по ровной дороге на 2-4 шага - вдох, на 3-5 шагов - выдох, на подъеме на 2-3 шага - вдох, на 3-4 шага выдох, по окончании маршрута следует 30-минутный отдых в положении сидя.

Способ осуществляют следующим образом.

По заявляемому способу реабилитацию больных ХОБЛ осуществляют в комплексе со стандартными процедурами. Назначают стандартные термальные азотно-кремнистые слаборадоновые ванны, которые оказывают десенсибилизирующее, противовоспалительное, седативное действия, повышают иммунные и защитные силы по схеме: первые три ванны 5, 8, 10 минут, последующие 15 минут. Всем пациентам назначался курс из 10 ванн.

Ручной массаж грудной клетки (особенно в сочетании с лечебной физкультурой) оказывает влияние в первую очередь на регулирование глубины и частоты дыхания за счет укрепления дыхательной мускулатуры, увеличения подвижности ребер, а также на улучшение лимфо- и кровообращения, улучшения оттока мокроты и восстановления дренажной функции (приемы вибрации). Ручной массаж грудной клетки проводят ежедневно №10 на курс лечения, продолжительностью 25 минут.

Термотерапию проводят в сауне температурой 85°C, влажность 20%, температурный режим поддерживается приборами автоматически. Первая фаза пребывания в сауне длится 5-8 минут с последующим приемом душа (1-3 минуты) при температуре воды 28°C, затем - отдых 8-10 минут и повторное посещение сауны и душа. Процедура термотерапии назначалась 2-3 раза в неделю, в дни отдыха от ванн, курс лечения составил 7 процедур.

Спелеотерапия - ежедневно по 30 минут, курс лечения составляет 10 процедур. В спелеокамере воздух практически асептический, насыщенный сухим высокодисперсным аэрозолем хлорида натрия в концентрации от 0,5 до 9 мг/м³, кальция, калия и магния, а также отрицательными аэроионами; дисперсность частиц составляет 1-5 мкм, что способствует проникновению аэрозоля во все отделы дыхательных путей.

Перед началом восхождения по терренкуру больным объясняют режим дыхания в строгом сочетании с ритмом и темпом ходьбы: по ровной дороге на 2-4 шага - вдох, на 3-5 шагов - выдох, на подъеме на 2-3 шага - вдох, на 3-4 шага - выдох. По окончании маршрута больным необходим 30-минутный отдых в положении сидя. Терренкур имеет разметку с указанием расстояния пройденного пути и благоустроенные места для отдыха. Восхождение по маршруту терренкура осуществлялось пациентами в теплое время года при температуре воздуха не ниже 15°C (май - сентябрь) в утренние часы, так как именно в это время повышается концентрация аэроионов в воздухе.

Реабилитация больных проходила по единому маршруту терренкура с углом подъема от 7° до 15°, физическая нагрузка дозировалась согласно трем последовательным, двигательным режимам: щадящий назначался на 7 дней и представлял собой низкий темп ходьбы - 60-80 шагов в минуту, время на маршрут - 2 часа, количество остановок - 5 по 3 минуты через каждые 17 минут; щадяще-тренирующий 7 дней: темп ходьбы - средний 80-100 шагов в минуту, время на маршрут - 1,5 часа, количество остановок - 4 по 2 минуты через каждую 21 минуту; тренирующий 6 дней: быстрый темп ходьбы - 100-120 шагов в минуту, время на маршрут - 1,2 часа, количество остановок - 3 по 2 минуты через каждые 25 минут. По окончании маршрута пациенты отдыхали 30 минут в положении сидя. При прохождении терренкура за счет чередования подъемов и плато физическая нагрузка у пациентов формировалась по интервальному типу.

Использование в реабилитации больных ХОБЛ аэробной интервальной физической нагрузки на терренкуре в комплексе с базовыми процедурами приводит к повышению уровня качества жизни и в отдаленном периоде после реабилитации, что подтверждается значительным снижением выраженности симптомов заболевания, несмотря на высокую суммарную нагрузку, а также показателями соматического здоровья по сравнению с исходным в 2 раза, более выраженным терапевтическим эффектом на физическую работоспособность с повышением статических и динамических дыхательных объемов, показателей толерантности к гипоксии, снижению реактивности сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку с повышением ее переносимости.

Освоение маршрута терренкура начинают со второго дня пребывания в санатории. Больные осваивают маршрут терренкура постепенно. Сначала назначают щадящий режим на 7 дней, со второй недели больных переводят на щадяще-тренирующий режим на 7 дней при удовлетворительном состоянии здоровья и с третьей недели больные переходят на тренирующий режим в течение 6 дней. За период пребывания в санатории пациенты основной группы совершали 20 восхождений по терренкуру.

Преимущества интервальных физических нагрузок в виде подъемов по маршруту терренкура заключаются в отсутствии осложнений, побочных явлений, лекарственной зависимости и аллергии у больных, явлений, которые неизбежно сопровождают длительную медикаментозную терапию ХОБЛ, хорошо переносятся больными.

У всех больных проводилось обследование по единому протоколу с оценкой субъективных и объективных признаков, результатов антропометрических, лабораторных, функциональных и специальных методов исследования с внесением их в индивидуальную карту больного. Для измерения массы тела использовались электронные медицинские весы, для измерения роста - ростомер. АД определялось тонометром. Сила мышц кисти измерялась кистевым динамометром ДРП - 2 кгс 10-90 кгс ГОСТ 22224-76.

В оценке ФВД использовались статические и динамические легочные объемы, баланс дыхательной экскурсии грудной клетки и функциональные пробы с задержкой дыхания Штанге и Генчи. Определение статических (ЖЕЛ) и динамических (ФЖЕЛ, ОФВ1, ПОС, индекс Тиффно, МОС 25, МОС 50, МОС 75) объемов производилось прессотахоспирографом ПТС 14П-01 «Spirolan» (Россия). Параметры ФВД вычислялись по кривой «поток-объем», обрабатывались в системе BTPS и выражались в процентах к должным величинам. Баланс дыхательных экскурсий вычислялся в сантиметрах по разнице окружности грудной клетки между максимальным вдохом и выдохом. При выполнении пробы Штанге регистрировалось время задержки дыхания на полном вдохе по секундомеру с подсчетом частоты сердечных сокращений. При выполнении пробы Генчи определялось время задержки дыхания на полном выдохе по секундомеру, так же с подсчетом частоты сердечных сокращений [Иржак Л.И. Функциональные пробы для оценки легочного дыхания / Иржак Л.И., Полякова П.В., Осколкова Е.М. // Физиология человека. - 2001. - №3. - С. 76-80].

Для оценки реактивности сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку использовалась проба Мартине - Кушелевского [Аронов Д.М. Функциональные пробы в кардиологии /Аронов Д.М., Лупанов В.П. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. - С. 328]. На плечо накладывалась манжета тонометра и в течение 1,5-2 мин производился подсчет пульса в положении обследуемого сидя, в покое, непрерывно по 10-секундным отрезкам до его стабилизации, т.е. до трехкратного повторения одной и той же частоты, после чего в манжету нагнетался воздух, измерялось артериальное давление (АД). Затем больному предлагалось, не снимая манжеты в течение 30 сек, выполнять физическую нагрузку в виде 20 приседаний с выбрасыванием рук вперед. Темп приседаний задавали метрономом. После приседаний в исходном положении сидя фиксировалось время в секундах, в течение которого происходило восстановление пульса до величин, измеренных в состоянии покоя, измерялось АД. В качестве критериев оценки пробы Мартине-Кушелевского использовались время восстановления пульса, АД с определением типа реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку (нормотонический, гипотонический, гипертонический и дистонический).

Показатели соматического здоровья определялись по комплексному тесту Г.А. Апанасенко [Апанасенко Г.Л. Медицинская валеология / Апанасенко Г.Л., Попова Л.А. - Ростов н/Д: Феникс, - 2000. - С. 248], позволяющему комплексно оценить состояние здоровья человека, как объединяющему основные антропометрические показатели с показателями состояния вегетативной нервной системы и гемодинамики.

Оценка физической работоспособности проводилась с помощью теста PWC AF [Covey M.K. Test-retest reliability of symptom-limeted cycle ergometr tests in patients with chronic obstructive pulmonary disease / Covey M.K., Larson J.L., Alex C.G., et al. // Nurs Res. - 1999. - №1, - Р. 9-19]. Для проведения теста использовался велоэргометр фирмы KETTLER -ERG METEREXI.

Уровень качества жизни изучался посредством сравнительной оценки показателей до реабилитации, после санаторно-курортной реабилитации и через 6 месяцев с помощью общего опросника SF-36. Использовалось 36 вопросов, сгруппированных в 8 доменов.

Анализ динамики субъективных симптомов через 6 месяцев после курса комплексной санаторно-курортной реабилитации выявил достоверно лучшие клинические и функциональные показатели.

Клинический пример:

Больной С., 40 лет, поступил на санаторно-курортное лечение в ОАО санаторий «Алтай-West» г. Белокуриха с жалобами на кашель по утрам с мокротой, отдышку после физической нагрузки. Диагноз: ХОБЛ, легкая степень тяжести, период ремиссии. ВСД. Пациент проходил реабилитацию по заявленному способу.

Больному на фоне базового санаторно-курортного лечения проведен курс интервальных физических нагрузок в виде подъемов по маршруту терренкура №20.

После курса лечения больной отмечал улучшение общего самочувствия, кашель полностью исчез, нормализовалось артериальное давление. ЖЕЛ увеличилась с 75% до 90% от должной величины, ФЖЕЛ - с 73% до 90%, ОФВ1 - с 68% до 86%, ОФВ1/ФЖЕЛ - с 60% до 71%, МОС 50 - с 36%до 45% и МОС 75 - с 38% до 46%. Время задержки дыхания на выдохе увеличилось с 16 до 28 секунд, время восстановления пульса после физической нагрузки уменьшилось до 120 секунд (начальный показатель -140 секунд). Уровень гемоглобина снизился со 154 г/л до 140 г/л. Соматическое здоровье увеличилось с 4 до 5 баллов, работоспособность повысилась на 132 кгм/мин (с 724 кгм/мин до 856 кгм/мин). По общему опроснику качества жизни SF-36 выявлено достоверное улучшение качества жизни пациента по показателям физического и психического компонентов здоровья.

Таким образом, заявляемый способ реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких путем выполнения дозированных интервальных физических нагрузок в виде подъемов по маршруту терренкура в сочетании с режимом дыхания позволил повысить уровень качества жизни на фоне отсутствия осложнений и побочных явлений, показал реальную, ощутимую положительную динамику непосредственно во время лечения и благоприятные отдаленные результаты, кроме того, оказывает положительное влияние на основные клинические симптомы заболевания, уровень соматического здоровья, физической работоспособности, функцию внешнего дыхания, реактивность сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку.