Результат интеллектуальной деятельности: Способ лечения ладонно-подошвенного пустулеза

Изобретение относится к медицине, а именно к области дерматологии, и может быть использовано для лечения ладонно-подошвенного пустулеза, ассоциированного с хроническим тонзиллитом (XT).

Ладонно-подошвенный пустулез (ЛПП) - хронический воспалительный дерматоз, проявляющийся высыпанием стерильных (амикробных) пустул в области ладоней и подошв. В прошлом ЛПП классифицировался как локализованная форма пустулезного псориаза, а на сегодняшний день рассматривается в качестве самостоятельной нозологической единицы [Мровец У. Пустулезные высыпания ладоней и подошв. В: Дерматология Фицпатрика в клинической практике: в 3 т. Пер. с англ.; общ. ред. акад. А.А. Кубановой. М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2012. Т. I. С. 231-235].

При относительно небольшой площади поражения (максимально 5% от всей поверхности тела) заболевание сильно влияет на качество жизни и трудоспособность пациентов, так как вовлекаются наиболее значимые в функциональном отношении части конечностей. Другой особенностью ЛПП является длительное (годами), рецидивирующее течение и устойчивость к проводимой терапии.

По данным эпидемиологических исследований, распространенность ЛПП в западных странах составляет 0,01-0,05%, в Японии достигает 0,12%. Среди заболевших отмечается существенное преобладание женщин - 82-92% [Kharawala S., Golembesky А.К., Bohn R.L., Esser D. The clinical, humanistic, and economic burden of palmoplanar pustulosis: a structured review. Expert Rev Clin Immunol. 2020; 16(3):253-266].

Этиология ЛПП не установлена, есть данные о наличие генетической предрасположенности к развитию дерматоза. Основными провоцирующими факторами являются: курение, стресс, жаркая погода, контактная аллергия на металлы (золото, платина, никель, кобальт, хром), лекарственные средства, непереносимость глютена, инфекции верхних дыхательных путей. Из сопутствующей патологии у больных ЛПП следует отметить повышенную частоту дисфункций щитовидной железы - 20-40%) [Raposo I., Torres Т. Palmoplanar Psoriasis and Palmoplanar Pustulosis: reatment and Future Prospects. Am J Clin Dermatol. 2016; 17 (4): 349-58].

Клиническая картина ЛПП характеризуется симметричными высыпаниями в виде сгруппированных или равномерно распределенных по площади пустул на коже ладоней и подошв. Появление эффлоресценций сопровождается зудом, жжением. Вокруг одиночных элементов со временем образуется эритематозный венчик. Иногда пустулы распространяются на тыльную поверхность пальцев кистей, стоп или внутреннюю сторону запястья.

В дальнейшем появляются мелкопластинчатые чешуйки, желтые, коричневые и красно-бурые (при ссыхании геморрагического экссудата) корки. В тяжелых случаях на фоне выраженной инфильтрации кожи образуются болезненные трещины, возникают затруднения при ходьбе, работе руками. Дерматоскопическое исследование выявляет везикулы диаметром 0,2-0,5 мм, располагающиеся линейно вдоль эпидермальных гребешков, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс концевых отделов выводных протоков эккринных потовых желез (акросирингиума).

Действительно, в нескольких гистологических и патофизиологических исследованиях, было показано, что воспалительный процесс при ЛПП начинается именно в акросирингиуме, приводя к его разрушению и образованию внутриэпидермальной полости. В дальнейшем полость постепенно заполняется нейтрофилами, приводя к образованию пустулы. В дерме присутствует периваскулярный и диффузный лимфогистиоцитарный инфильтрат. Т-лимфоциты инфильтрата секретируют целый набор цитокинов (интерферон (ИНФ)-γ, интерлейкин (ИЛ)-6, 17, фактор некроза опухолей (ФНО)-α), поддерживающих воспалительную реакцию в коже. Важную роль в патогенезе играют также IL-36у и ИЛ-8, которые сверхэкспрессированы в очагах поражениях ЛПП [Xiaoling Y., Chao W., Wenming W., Feng L., Hongzhong J. Interleukin (IL)-8 and IL-36γ but not IL-36Ra are related to acrosyringia in pustule formation associated with palmoplanar pustulosis. Clin Exp Dermatol. 2019; 44(l):52-57; Murakami M., Ohtake Т., Horibe Y., Ishida-Yamamoto A., Morhenn V.B., Gallo R.L. et al. Acrosyringium is the main site of the vesicle/pustule formation in palmoplanar pustulosis. J Investig Dermatol. 2010; 130(8):2010-2016].

В последнее время получены убедительные научные данные, свидетельствующие о важной роли хронического тонзиллита в развитии ЛПП. Несколько исследований показали, что гипериммунный ответ на α-стрептококки активирует тонзиллярные Т-клетки, которые экспрессируют несколько рецепторов, необходимых для миграции в кожу, включая кожный лимфоцитарный антиген (КЛА), хемокиновый рецептор 6 и β-1 интегрин. При этом количество лимфоцитов, экспрессирующих КЛА, у больных ЛПП было увеличено как в крови, так и в ткани небных миндалин по сравнению с контрольной группой (больные XT без поражения кожи). Таким образом, активированные Т-клетки миндалин могут проникать в кожу ладоней и подошв, вызывая ее повреждение [Nozawa Н., Kishibe К., Takahara М., Harabuchi Y. Expression of cutaneous lymphocyte-associated antigen (CLA) in tonsillar T-cells and its induction by in vitro stimulation with alphastreptococci in patients with pustulosis palmaris et plantaris (PPP). Clin Immunol. 2005; 116:42-53.; Yoshizaki Т., Bandoh N., Ueda S., Nozawa H., Goto Т., Kishibe K. et al. Up-regulation of CC chemokine receptor 6 on tonsillar T cells and its induction by in vitro stimulation with a-streptococci in patients with pustulosis palmaris et plantaris. Clin Exp Dermatol. 2009; 157(1):71-82; Ueda S., Takahara M., Tohtani Т., Yoshizaki T, Kishibe K., Harabuchi Y. Up-regulation of pi integrin on tonsillar T cells and its induction by in vitro stimulation with a-streptococci in patients with pustulosis palmaris et plantaris. J Clin Immunol. 2010;30(6):861-71].

Учитывая низкую распространенность дерматоза, в настоящее время имеется недостаточное количество контролируемых рандомизированных исследований с небольшими выборками пациентов, показывающих эффективность определенных физических факторов и лекарственных препаратов при лечении ЛПП. Выбор терапии, в основном, определяется тяжестью клинической картины и опытом врача.

По данным последних обзоров наиболее часто применяются следующие препараты: сильнодействующие (I, II и III класса) топические кортикостероиды (при прекращении терапии часто наблюдаются рецидивы); топические производные витамина D₃ (отмечается недостаточная эффективность); системные ретиноиды (ацитретин и др.) - улучшают течение заболевания примерно у двух третей больных ЛПП, но обладают выраженным тератогенным эффектом и плохой переносимостью; низкие дозы циклоспорина (1-2,5 мг/кг/день) приводят к частичному улучшению у 60-70% пациентов, при этом велик риск развития побочных эффектов в процессе лечения; тетрациклиновые антибиотики эффективны у половины пациентов, однако очень редко удается добиться полной клинической ремиссии заболевания; использование метотрексата показало наличие положительной динамики только у одной трети пролеченных пациентов. Из физических факторов применяются различные варианты фототерапии (ПУВА, УФБ 311 нм, УФА-1), приводящие к улучшению приблизительно у 40-70% больных 55ЛПП. Из недостатков данных методов следует отметить длительность курсов и необходимость наличия специального оборудования. В последнее время проводятся исследования различных биологических препаратов, направленных на ключевые провоспалительные цитокины (ИЛ-1, 8, 17, 23 и др.), но пока нет окончательной ясности в плане их эффективности и безопасности при данном дерматозе (Naik Н.В., Cowen E.W. Autoinflammatory pustular neutrophilic diseases. Dermatol Clin. 2013; 31(3):405-425; Misiak-Galazka M., Zozula J., Rudnicka, L. Palmoplantar Pustulosis: Recent Advances in Etiopathogenesis and Emerging Treatments. Am J Clin Dermatol. 2020 [электронный ресурс]; режим доступа - https://doi.org/10.1007/s40257-020-00503-5).

Таким образом, многие методы показывают не удовлетворительную результативность, а также не могут привести к значимому снижению количества рецидивов и улучшить качество жизни пациентов. В связи с этим требуется разработка новых более эффективных методов лечения ЛПП.

Поиск в базе данных Федерального института промышленной собственности не выявил прототипа в связи с отсутствием изобретений по лечению ЛПП. Тем не менее, потенциально предлагается использовать несколько инновационных наружных лекарственных форм, содержащих кальципотриол и/или глюкокортикостероид для лечения ЛПП (патент РФ №2602171, A61K 9/51, A61K 31/573, A61K 31/593, А61Р 17/00 опубл. 27.04.2015; патент РФ №2555339, A61K 9/14, A61K 31/593, А61Р 17/00, В82В 3/00, B82Y 5/00, опубл. 10.07.2015). Прогнозируется, что за счет усиления биологической активности, входящих в композицию действующих веществ, повысится эффективность препаратов. Также имеется сообщение об эффективности наружной терапии с использованием обычной комбинации кальципотриола и бетаметазона дипропионата в реальной клинической практике (Бахлыкова Е.А., Филимонкова Н.Н., Матусевич С.Л., Муллин М.А. Клиническая эффективность топической терапии пустулезного ладонно-подошвенного псориаза. Медицинская наука и образование Урала. 2014; 15(3):64-66.). Принципиальным недостатком данного подхода, а также всех применяющихся сегодня методов лечения ЛПП, является отсутствие влияния на основной значимый триггерный фактор развития заболевания - хронический тонзиллит. В связи с этим невозможно добиться длительной клинической ремиссии заболевания.

В основу изобретения положена задача создания способа лечения ладонно-подошвенного пустулеза, развившегося на фоне хронического тонзиллита, с помощью комбинированной наружной противовоспалительной терапии в сочетании с радикальной санацией очага хронической инфекции (хронического тонзиллита), который был бы эффективен и приводил к длительной клинической ремиссии заболевания.

Решение поставленной задачи обеспечивается следующим образом: на первом этапе в качестве наружных средств используются доступные и зарегистрированные в Российской Федерации препараты, содержащие в одной тубе (флаконе) два действующих вещества (0,005% кальципотриол и 0,05% бетаметазона дипропионат) в форме мази или геля, что позволит быстро снять островоспалительные симптомы и восстановить трудоспособность пациента; на втором этапе, после обследования пациента и диагностики хронического тонзиллита, в условиях отделения оториноларингологии выполняется тонзиллэктомия.

Сущность изобретения заключается в комплексном воздействии на основные звенья патогенеза ладонно-подошвенного пустулеза: применение двух эффективных топических противовоспалительных препаратов с разным механизмом действия в сочетании с удалением небных миндалин как причинного фактора развития дерматоза. Способ позволяет достичь разрешения высыпаний в короткие сроки (4-6 недель), улучшить качество жизни пациентов и предотвратить развитие рецидивов заболевания.

Фиксированная комбинация кальципотриола и бетаметазона дипропионата была специально разработана с целью оптимизации высвобождения обоих компонентов из лекарственной формы, что позволяет применять препарат 1 раз в сутки. Такая возможность существенно повышает приверженность пациентов к лечению, а также за счет синергетического действия компонентов увеличивает клиническую эффективность препарата (Рудакова А.В., Львов А.Н. Фиксированная комбинация кальципотриола и бетаметазона дипропионата в терапии псориаза: анализ доказательной базы. Клиническая дерматология и венерология. 2016; 15(2): 85-90).

Кальципотриол - синтетический аналог активного метаболита витамина D, который вызывает торможение пролиферации кератиноцитов и ускоряет их дифференцировку, запускает апоптоз клеток воспалительного инфильтрата, подавляет синтез цитокинов Т-хелперами 1 типа. Бетаметазона дипропионат - фторированный глюкокортикостероид (ГКС) для наружного применения с выраженным противовоспалительным, противоаллергическим и иммуносупрессивным действием. Препарат снижает сосудисто-тканевую проницаемость, блокирует миграцию лейкоцитов в кожу, угнетает высвобождение лизосомальных ферментов и провоспалительных медиаторов в очаге воспаления. Отличительными характеристиками молекулы является наличие двух остатков пропионовой кислоты, что повышает липофильность и создает «депо» действующего вещества в эпидермисе, способствует медленному высвобождению и поступлению препарата в дерму. В коже происходит биотрансформация бетаметазона дипропионата с образованием конечного продукта, обладающего высоким сродством к стероидным рецепторам. Это обуславливает высокую активность препарата при низком риске развития системных побочных эффектов (Регистр лекарственных средств России, 2018 г.; Гюнтер Л., Камбазар Ф., Ван де Керкхоф П.С.М., Снеллман Е., Крагбалле К., Чу А.С. и др. Сравнение эффективности и безопасности применения новой комбинации кальципотриола и бетаметазона-дипропионата (1 или 2 раза в день) и одного кальципотриола (2 раза в день) для лечения простого псориаза: рандомизированное клиническое исследование с двойным слепым плацебо-контролем. Вестник дерматологии и венерологии. 2005; 4:13-18).

Удаление небных миндалин (тонзиллэктомия) при наличии патогенетической связи между XT и ЛПП является наиболее эффективным вариантом решения проблемы. Консервативные методы не могут обеспечить полной санации очага хронической инфекции, и соответственно, снизить количество рецидивов дерматоза. В связи с этим оперативное лечение необходимо выполнять как можно раньше. Поражение кожи в данном случае надо рассматривать как сопряженное с XT заболевание по причине наличия единого этиологического фактора (α-стрептококк). При этом диагностируется токсико-аллергическая форма хронического тонзиллита II степени по классификации Преображенского-Пальчуна, что является показанием к тонзиллэктомии.

Из анализа научно-технической и патентной литературы заявляемой совокупности свойств, приводящей к значительному улучшению качества жизни больных ладонно-подошвенным пустулезом и сокращению количества рецидивов заболевания не выявлено, что позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям «новизна» и «изобретательный уровень».

Способ осуществляется следующим образом.

Больным ладонно-подошвенным пустулезом, который развился на фоне обострения хронического тонзиллита, проводится клиническое, лабораторное и инструментальное обследование в условиях специализированного медицинского учреждения с обязательной консультацией врачом-оториноларингологом для подтверждения наличия очага хронической инфекции (тонзиллита) и получения заключения о необходимости выполнения тонзиллэктомии в плановом порядке. В ходе клинического обследования обязательно определяются показатели, характеризующие тяжесть течения дерматоза: индекс PPPASI (Palmo-Plantar Pustulosis Area and Severity Index, индекс площади и степени тяжести ладонно-подошвенного пустулеза) и DLQI (Dermatology Life Quality Index, дерматологический индекс качества жизни). Из лабораторных анализов выполняются общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, включая определение титра антистрептолизина-О. Инструментальные методы обследования включают ультразвуковое исследование щитовидной железы, органов брюшной полости и малого таза, рентгенографию придаточных пазух носа, ортопантомограмму.

На первом этапе в течение 6 недель проводится наружная противовоспалительная терапия фиксированной комбинацией 0,005% кальципотриола и 0,05% бетаметазона дипропионата в форме мази или геля в постепенно снижающейся дозировке (интермиттирующая схема). В первые две недели препарат наносится на очаги поражения 1 раз в день, 3-4 недели - через день, 5-6 недели - 2 раза в неделю. Лечение по интермиттирующей схеме позволяет в большинстве случаев избежать синдрома отмены и продлить ремиссию дерматоза.

На втором этапе, после разрешения или значительного регресса высыпаний, пациент направляется в отделение оториноларингологии для выполнения плановой тонзиллэктомии. Удаление небных миндалин может проводиться параллельно с наружным лечением ЛПП. Способ выполнения операции (традиционный инструментальный или лазерный), а также анестезиологическое пособие определяются врачом-отоларингологом в зависимости от индивидуальных особенностей и возможностей стационара. В дальнейшем пациент требует динамического наблюдения с осмотром дерматологом 1 раз в 6 месяцев.

Предложенный метод лечения легко воспроизводим, доступен и осуществим в лечебно-профилактических учреждениях.

Приводим клинические примеры, демонстрирующие возможности предлагаемого способа лечения.

Пример 1. Больная Г., 32 года. Диагноз: ладонно-подошвенный пустулез, тяжелое, непрерывно рецидивирующее течение, стадия обострения. Индекс PPPASI - 34,8 баллов (табл. 1), DLQI - 24 балла. Больна в течение 1 года, обострения заболевания каждые 3 месяца, возникают после перенесенных ангин. Неоднократно лечилась в амбулаторных и стационарных условиях с применением системной противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии (дапсон, метотрексат), топических глюкокортикостероидов (мометазона фуроат, флуоцинолона ацетонид, гидрокортизона ацетат) с временным непродолжительным эффектом. Была госпитализирована в клинику кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии для обследования и лечения в ноябре 2015 г. При осмотре: поражение кожи носит распространенный симметричный характер с локализацией в области ладоней и подошв, где на фоне выраженной эритемы и инфильтрации, имеются высыпания в виде множественных рассеянных пустул размерами 2-4 мм, желто-коричневых и красно-бурых корок, линейных трещин. Дермографизм красный, нестойкий. Придатки кожи не изменены.

По результатам обследований: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, АЛТ, ACT, общий билирубин, креатинин, общий белок) без патологии, титр антистрептолизина-О - 340,3 МЕ/мл (норма 0-200 МЕ/мл). УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы, малого таза - без патологии. Рентгенография придаточных пазух носа и ортопантомограмма - без патологии.

Пациентке проводилось следующее лечение: в условиях дневного стационара клиники кожных болезней - на очаги поражения мазь, содержащая 0,005% кальципотриола и 0,05% бетаметазона дипропионата, 1 раза в день в течение первых двух недель, 3-4 недели - через день, 5-6 недели - 2 раза в неделю (вторник, пятница). На фоне проводимой терапии через 4 недели отмечалась выраженная положительная динамика в виде частичного разрешения высыпаний (PPPASI=7,6 баллов, улучшение на 78% в сравнении с исходными показателями) (табл. 2) и полного разрешения высыпаний через 6 недель. Значительно улучшилось качество жизни пациентки (DLQI снизился до 10 баллов).

В ходе госпитализации пациентка консультирована ЛОР-врачом, заключение: хронический декомпенсированный тонзиллит, рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке. Через месяц с момента обращения пациентка была переведена в специализированное оториноларингологическое отделение, где под общей анестезией выполнена двусторонняя тонзиллэктомия с использованием электрохирургических инструментов. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана под наблюдение дерматолога.

Контрольные обследования показали отсутствие рецидивов в течение 4 лет, состояние кожи в области ладоней и подошв не оказывало никакого влияния на качество жизни пациентки (DLQI - 0 баллов).

Пример 2. Больная Н., 36 лет. Диагноз: ладонно-подошвенный пустулез, тяжелое, непрерывно рецидивирующее течение, стадия обострения. Индекс PPPASI - 30 баллов (табл. 3), DLQI - 22 балла. Считает себя больной в течение 2 лет, обострения 3-4 раза в год, продолжительностью 2-3 месяца. В анамнезе частые обострения хронического тонзиллита, однако, последние несколько лет ангины не фиксировались, регистрировались острые респираторные заболевания по типу ринофарингита в легкой форме 1-2 раза в год, лечилась самостоятельно. В связи с высыпаниями на коже ладоней и подошв неоднократно обращалась к дерматологам, назначалась терапия антигистаминными и десенсибилизирующими средствами, нестероидными противовоспалительными препаратами, топическими глюкокортикостероидами (преднизолон, флуоцинолона ацетонид) с временным нестойким эффектом.

Была госпитализирована в клинику кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии для обследования и лечения в апреле 2017 г. При осмотре: поражение кожи носит распространенный симметричный характер с локализацией в области ладоней и подошв, где на фоне выраженной эритемы и инфильтрации, имеются высыпания в виде множественных сгруппированных пустул размерами 3-5 мм, желто-коричневых корок, линейных трещин. Дермографизм красный, нестойкий. Придатки кожи не изменены.

По результатам обследований: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, АЛТ, ACT, общий билирубин, креатинин, общий белок) без патологии, титр антистрептолизина-О - 416,8 МЕ/мл (норма 0-200 МЕ/мл). УЗИ щитовидной железы, малого таза - без патологии. При УЗИ органов брюшной полости - диффузные изменения поджелудочной железы. Рентгенография придаточных пазух носа и ортопантомограмма - без патологии.

Пациентке проводилось следующее лечение: в условиях дневного стационара клиники кожных болезней - на очаги поражения мазь, содержащая 0,005% кальципотриола и 0,05% бетаметазона дипропионата, 1 раза в день в течение первых двух недель, 3-4 недели - через день, 5-6 недели - 2 раза в неделю (вторник, пятница). На фоне проводимой терапии через 4 недели отмечалась выраженная положительная динамика в виде частичного разрешения высыпаний (PPPASI=3,5 баллов, улучшение на 88% в сравнении с исходными показателями) (табл. 4) и полного разрешения высыпаний через 6 недель. Значительно улучшилось качество жизни пациентки (DLQI - 8 баллов).

В ходе госпитализации пациентка консультирована ЛОР-врачом, заключение: хронический декомпенсированный тонзиллит, рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке. Через месяц с момента обращения пациентка была переведена в специализированное оториноларингологическое отделение, где под общей анестезией выполнена двусторонняя тонзиллэктомия традиционным способом (иссечение лимфоидной ткани скальпелем, ножницами и проволочной петлей). Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана под наблюдение дерматолога.

Контрольные обследования показали отсутствие рецидивов в течение 3 лет, состояние кожи ладоней и подошв не оказывало никакого влияния на качество жизни пациентки (DLQI - 0 баллов).

Пример 3. Больная Ж., 49 лет. Диагноз: ладонно-подошвенный пустулез, средней степени тяжести, стадия обострения. Индекс PPPASI - 11,4 балла (табл. 5), DLQI - 16 баллов. Больна в течение 6 месяцев. За две недели до появления высыпаний перенесла острое респираторное заболевание, сопровождавшееся болью в горле, лечилась самостоятельно симптоматическими средствами (парацетамол, полоскание горла раствором фурациллина). Обратилась в кожно-венерологический диспансер по месту жительства, назначена терапия топическими ГКС, без положительного эффекта. При повторном обращении к проводимой терапии добавлен доксициклин 100 мг в сутки перорально в течение 1 месяца. Отмечался незначительный положительный эффект в виде уменьшения выраженности клинических проявлений в очагах поражения, который сохранялся с течение 3 недель, после чего возник рецидив заболевания. Была госпитализирована в клинику кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии для обследования и лечения в марте 2019 г. При осмотре: поражение кожи носит распространенный симметричный характер с локализацией в области ладоней и подошв, где на фоне незначительной эритемы и инфильтрации, имеются высыпания в виде множественных пустул размерами 2-3 мм, желто-коричневых корок, единичных линейных трещин. Дермографизм красный, нестойкий. Придатки кожи не изменены.

По результатам обследований: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, АЛТ, ACT, общий билирубин, креатинин, общий белок) без патологии, титр антистрептолизина-O - 215,8 МЕ/мл (норма 0-200 МЕ/мл). УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы - без патологии. При УЗИ малого таза выявлена миома матки небольших размеров (рекомендовано динамическое наблюдение). Рентгенография придаточных пазух носа и ортопантомограмма - без патологии.

Пациентке проводилось следующее лечение: в условиях дневного стационара клиники кожных болезней - на очаги поражения гель, содержащий 0,005% кальципотриола и 0,05% бетаметазона дипропионата, 1 раза в день в течение первых двух недель, 3-4 недели - через день, 5-6 недели - 2 раза в неделю (среда, суббота). На фоне проводимой терапии отмечалась выраженная положительная динамика в виде частичного разрешения высыпаний через 4 недели (PPPASI=2,8 балла, улучшение на 75% в сравнении с исходными показателями) (табл. 6) и полного разрешения высыпаний через 5 недель. Нормализовалось качество жизни пациентки (DLQI - 4 балла).

В ходе госпитализации пациентка консультирована ЛОР-врачом, заключение: хронический декомпенсированный тонзиллит, рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке. Через две недели с момента обращения пациентка была переведена в специализированное оториноларингологическое отделение, где под общей анестезией выполнена двусторонняя тонзиллэктомия с использованием СО₂ лазера. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана под наблюдение дерматолога.

Контрольные обследования показали отсутствие рецидивов в течение 1 года, состояние кожи ладоней и подошв не оказывало никакого влияния на качество жизни пациентки (DLQI - 0 баллов).