Результат интеллектуальной деятельности: Способ пластики молочной железы

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивно-пластической хирургии молочной железы.

Методика может применяться как в случае второго этапа после радикального удаления молочной железы, так и при одномоментных операциях с одновременным радикальным удалением молочной железы и немедленной реконструкцией.

Методика может применяться как в случае мастэктомии (радикального удаления молочной железы) по способу "nipple sparing" (с сохранением соска), так и без сохранения соска с последующим его хирургическим формированием.

Методика может применяться после предварительного растяжения тканей эспандером при изначальном дефиците кожных покровов и невозможности установить имплантат молочной железы.

Уровень техники

Известен метод препекторальной реконструкции молочной железы, состоящий в том, что по внешней границе ареолы выполняется разрез, не более чем на 1/2 ее длины, отсепаровываются ткани молочной железы тупым способом, осушают сформированный карман для имплантата и вводят в карман фибриновый клей, помещают имплантат в карман, руками придают молочной железе заданную форму и удерживают в течение 2-3 минут до полного схватывания клея, после чего кожную рану закрывают глубоким интрадермальным швом резорбируемой нитью. Верхний слой эпидермиса раздвигают и образовавшуюся щель заполняют фибриновым клеем (RU 2521346 С1).

Однако при данном способе в области клея в дальнейшем формируется грубая капсула, что способствует капсульным контрактурам и деформациям имплантата.

Формирование ложа для эндопротеза молочной железы по типу «кармана» является одним из основных этапов реконструкции молочной железы, от которой зависит объем и форма воссозданной молочной железы. Стенками «кармана» могут являться собственные ткани: фрагменты большой грудной мышцы, кожно-жировой лоскут, субмаммарная складка, грудная стенка, зубчатая мышца, части прямой мышцы живота (Rietjens М., Garusi С, Lanfrey Е., Petit J.Y. Cutaneous suspension: immediate breast reconstruction with abdominal cutaneous advancement using a non-resorptive mesh. Preliminary results and report of 28 cases [Freeh] // Ann. Chir. Plast. Esthet. - 1997/-Vol. 42. - N 2. - P. 177-182).

Однако при применении лишь собственных тканей пациента существует большая вероятность возникновения осложнений: дистопия протеза, пролежни кожного чехла, вследствие давления протеза на стенки кармана, капсульные контрактуры. Причиной таких осложнений является недостаточная толщина и прочность стенок «кармана» и/или дефицит тканей для формирования стенок «кармана», особенно при выборе протезов большого объема. В связи с этим получили распространение методики укрепления стенки «кармана» с помощью синтетических материалов - сетчатых имплантатов, обладающих различными физико-химическими характеристиками.

Самым известным является способ подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией силиконовым эндопротезом и сетчатым имплантатом у больных раком молочной железы, где после удаления необходимого объема МЖ производят реконструкцию, восполняя объем с помощью силиконового эндопротеза необходимого размера и формы, помещая его в ложе удаленной части МЖ. С целью формирования стенок «кармана», удерживающих эндопротез в заданном месте, пересекают нижний край большой грудной мышцы у мест прикрепления к грудной стенке, отсепаровывают ее максимально до верхней части, обеспечивая прочность верхне-наружного прикрытия силиконового эндопротеза. Далее как бы искусственно продлевают большую грудную мышцу (далее - БГМ), фиксируя к ней сетчатый имплантат, другой конец которого фиксируют к фасции мышц передней грудной стенки, что позволяет сформировать дополнительное пространство, которое будет соответствовать объему эндопротеза и удерживать его от ротации в нижне-наружную сторону (Трошенков Е.А. Подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией силиконовым эндопротезом и сетчатым имплантатом у больных раком молочной железы. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 2011, с. 94-96). В другом способе одномоментной реконструкции молочной железы с формированием стенок «кармана», где при недостаточности нижнелатеральной стенки применяют и второй сетчатый имплантат путем фиксирования его к наружному краю БГМ и отсепарованной передней зубчатой мышцы [Loustau H.D., Mayer H.F., Sarrabayrouse М. Immediate prosthetic breast reconstruction: the ensured subpectoral pocket (ESP) // J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007; 60(11):1233-8].

Однако все вышеуказанные методики реконструкции МЖ имеют ряд недостатков, а именно: повышение травматичности операции вследствие пересечения и отсепаровки большой грудной мышцы (БГМ), а возможно и передней зубчатой мышцы. Более того, разнородность покрывающих имплантат структур может препятствовать нормальному формированию фиброзной капсулы вокруг имплантата МЖ.

Известен способ первичной реконструкции молочной железы после подкожной мастэктомии, включающий замещение дефицита тканей железы большой грудной мышцей. При этом большую грудную отсепаровывают от малой грудной мышцы, отсекают большую грудную мышцу в нижних отделах, к отсеченному краю фиксируют сетчатый имплантат, изготовленный из частично рассасывающегося материала, размещают силиконовый эндопротез в кармане, образованном большой и малой грудной мышцами, фиксируют нижний край сетчатого имплантата к фасции мышц передней грудной стенки. При объеме эндопротеза менее 180 см³, большую грудную мышцу фиксируют с малой грудной мышцей в латеральном отделе кармана для эндопротеза. При объеме эндопротеза более 180 см³ сетчатый имплантат фиксируют дополнительно к латеральному краю большой грудной мышцы и к фасции передней грудной стенки (RU 2407458 С1).

Однако данный способ предусматривает не препекторальную, а субпекторальную установку эндопротеза со всеми присущими ей недостатками, а именно: болевой синдром и формирование грубой перипротезной рубцовой контрактуры в послеоперационном периоде, анимационная деформация зоны операции (контурирование и видимая подвижность эндопротеза при движениях плеча со стороны операции). В сравнении с препекторальной реконструкцией метод более травматичен, так как предусматривает препарирование и частичное отсечение большой грудной мышцы. Кроме того, сетчатый имплантат используется для фиксации фактически только нижнего полюса эндопротеза; таким образом формирование соединительной «капсулы-бюстгальтера» вокруг большей части последнего происходит вне сетчатой полимерной «арматуры», что может привести к избыточной подвижности эндопротеза.

Известен способ реконструкции молочной железы с помощью эндопротеза, где эндопротез помещают в мешочек из рассасывающейся викриловой сетки, который затягивают сверху. Мешочек фиксируют узловыми швами к окружающим тканям молочной железы, при этом верхний полюс фиксируют к функционирующей большой грудной мышце. Способ позволяет применять эндопротезы большого размера, предупреждать птоз сформированной железы, компенсировать недостающие ткани, а также предупреждает миграцию эндопротеза и обеспечивает полное прилегание протеза к окружающим тканям (RU 2416 370 С1).

Однако при данном способе реконструкции отсутствует надежное сцепление эндопротеза с окружающими тканями. Так как происходит затягивание сетчатого имплантата до сопоставления его краев, существует вероятность рипплинга (образования складок) имплантата, что впоследствии может приводить к формированию не однородной капсулы и провоцировать развитие капсульной контрактуры. Более того, выполнение данного способа на настоящий момент не возможно, ввиду снятия с производства рассасывающейся викриловой сетки.

Известен способ реконструкции молочной железы после подкожной мастэктомии. Данный способ взят за прототип. В положении стоя наносят линии разметки иссекаемой кожи в следующем порядке: прямую линию, разделяющую нижние и верхние квадранты МЖ, контур по радиусу ареолы в верхних квадрантах, от точки соединения прямой линии и контура ареолы во внутренних квадрантах откладывают в сторону грудины 6-7 см и ставят точку. От нее под углом 30° в сторону верхневнутреннего квадранта ставят следующую точку и соединяют ее с первоначальной точкой. Далее от отложенной точки под углом 30° к центру верхнего склона проводят прямую горизонтальную линию 2 см и ставят следующую точку, от середины радиуса ареолы (ориентир сосок) ставят точку и откладывают вверх 4-5 см, ставят точку и дугообразно параллельно линии контура ареолы соединяют ее с точкой 2 см. Все точки и линии переносят в зеркальном отображении на противоположную сторону молочной железы в верхне-наружный квадрант. Затем по намеченной разметке производят разрез кожи. Кожу с подкожной клетчаткой отсепаровывают электроножом на всем протяжении купола МЖ, выделяя паренхиму железы и удаляя, в полученный «кожный чехол» помещают окутанный в виде «шапочки» сетчатым имплантатом эндопротез. Сетку затягивают у верхнего полюса эндопротеза до плотного соприкосновения с эндопротезом и подшивают сетчатый имплантат узловыми швами в трех точках - середина медиального контура эндопротеза, латерального и верхнего - к большой грудной мышце. Операцию завершают дренированием «кармана» эндопротеза и послойным ушиванием раны (RU 2653803 С2).

Однако при таком способе реконструкции МЖ предлагается использовать силиконовый эндопротез МЖ, который не обладает свойством сцепления с окружающими биологическими тканями и не формирует надежную фиброзную капсулу в случае реконструктивных вмешательств. Затягивание сетчатого имплантата до сопоставления его краев, существенно повышает вероятность рипплинга (образования складок) имплантата, что впоследствии может приводить к формированию неоднородной капсулы и провоцировать развитие капсульной контрактуры. Также в данном способе не указан материал, из которого изготовлен сетчатый эндопротез. Разметка, предлагаемая в способе-прототипе, является не простой в воспроизведении.

Известны методики укрепления стенок «кармана» с помощью биосовместимых материалов - сетчатых имплантатов. Однако наиболее распространенные существующие методики требуют использования синтетических материалов с недоказанными за пределами хирургии грыж преимуществами (исходно моделированный титанизированный полипропилен) и использования дополнительных изделий (степлеры с биодеградирующими скобками), не имеющих доказанных универсальных преимуществ перед узловыми швами, накладываемыми монофиламентной нитью [Ng IE, Elder Е, French J. How to do an immediate prepectoral implant reconstruction with the TiLoop bra pocket.ANZJSurg. 2020; 90(3):360-361. doi: 10.1111/ans.15516. или I.E.Ng. How to do an immediate prepectoral implant reconstruction with the TiLoop bra pocket.//Ng I.E., Elder E., French J.-ANZ.J.Surg. - 2020. - Vol. 90. - №3. - P. 360-361].

Известны методы, позволяющие увеличить толщину покровных тканей при помощи биологических материалов, таких как ацеллюлярный дермальный матрикс в один или в два этапа. Метод двухэтапной реконструкции, заключается в том, что сначала экспандер заворачивается в ацеллюлярный дермальный матрикс, устанавливается в сформированный подкожный «карман», через несколько месяцев, когда достигается достаточное растяжение тканей, затем устанавливается силиконовый эндопротез молочной железы. В случае достаточного количества покровных тканей производится установка предварительного завернутого как в «конверт» эндопротеза молочной железы [Nahabedian, М.Y., & Jacobson, S.R. (2019). Two-stage prepectoral breast reconstruction. Gland surgery, 8(1), 43-52. https://doi.org/10.21037/gs.2018.09.04].

Однако ацеллюлярный дермальный матрикс может быть довольно дорогостоящим, особенно когда имплантат полностью обернут. Предельная выгода от обеспечения полного охвата имплантата неясна и, по-видимому, приводит только к неоправданному увеличению затрат. К тому же ацеллюлярный дермальный матрикс является сторонним биологическим продуктом и в настоящее время нет точных данных о частоте контаминации микроорганизмами ацеллюлярных дермальных матриксов [Lyons, D.A., Mendenhall, S.D., Neumeister, М.W., Cederna, P.S., & Momoh, A.O. (2016). Aseptic versus Sterile Acellular Dermal Matrices in Breast Reconstruction: An Updated Review. Plastic and reconstructive surgery. Global open, 4(7), e823. https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000000819]. Данный момент является критически важным, так как развитие микроорганизмов на эндопротезах молочных желез неизбежно приводит к формированию биопленки, повышая тем самым риск инфицирований эндопротезов молочных желез, поздних сером, болезни грудных имплантатов (Breast implant illness, BII) и анапластической крупноклеточной имплантат-ассоциированной лимфомы (Breast implant-associated large cell lymphoma, BIA-LCL). На текущий момент - ацеллюлярные дермальные матриксы не являются достоверно безопасными.

Известен способ укрепления стенок «кармана» для эндопротеза молочной железы, которые заключаются в установке эндопротеза молочной железы под рассеченную большую грудную мышцу (dual-plane) с последующим покрытием нижнего полюса эндопротеза молочной железы и обертыванием последнего сеткой из титанизированного полипропилена без какой-либо фиксации [Chen, W.X., Cheng, L., Xu, L.Y., & Zhu, Y.L. (2019). A short follow-up of prosthesis-based breast reconstruction using TiLOOP® Bra surgical mesh. Nigerian journal of clinical practice, 22(8), 1115-1119. https://doi.org/10.4103/njcp.njcp_487_18].

Однако при таком способе фактическое формирование «кармана» для силиконового эндопротеза молочной железы идет в субпекторальном пространстве (т.е. под большой грудной мышцей, а не под кожей), что является более травматичным методом реконструкции, удлиняющим реабилитационный период, а также существенно повышающим риски послеоперационных осложнений. Отсутствие минимальной фиксации сетчатого имплантата может способствовать миграции (при мышечных сокращениях) как самого сетчатого имплантата, так и силиконового эндопротеза молочной железы. При данном методе не используются силиконовые эндопротезы молочных желез с пенополиуретановым покрытием, которые обладают высокой силой сцепления с биологическими тканями. Эндопротез молочной железы без покрытия из вспененного полиуретана подвержен более высокому риску ротации и смещения с последующим развитием деформаций молочной железы.

Задачей изобретения является создание способа достижения оптимального и стабильного эстетического результата при реконструкции молочной железы после лечебной или профилактической подкожной мастэктомии по методике «nipple sparing» и «skin sparing», выполняемой пациентам с онкологической патологией молочной(-ых) железы(-ез).

Технические результаты

Использование в клинической практике заявляемого способа подразумевает достижение следующих технических результатов:

• Улучшение эстетических результатов

• Стабилизация формы реконструированной молочной железы

• Снижение травматичности операции, продолжительности общей анестезии, снижение интраоперационной кровопотери

• Снижение уровня боли в послеоперационном периоде, сокращение потребности в обезболивании в послеоперационном периоде

• Профилактика хирургических осложнений в различные сроки послеоперационного периода - сером, ротации эндопротеза МЖ в различных направлениях, пролежней кожи, пролабирования эндопротеза МЖ.

Обоснование новых признаков

• Силиконовый эндопротез молочной железы с покрытием из вспененного полиуретана имеет высокую адгезивность к окружающим тканям, сила сцепления с биологическими тканями не позволяет его сместить после его установки

• Уменьшение остаточной полости подкожного «кармана» избытками сетчатого полипропиленового имплантата, что способствует уменьшению эффузии межтканевой жидкости в полость «кармана»

• Отсутствие сдавления/сжатия эндопротеза молочной железы сетчатым имплантатом, профилактика рипплинга (складок и неравномерности фиброзной капсулы эндопротеза молочной железы)

• Исключение потребности моделирования сетчатого полипропиленового имплантата, что облегчает хирургический прием и сокращает время операции и исключает возможность ошибки моделирования расходного материала в виде сетчатого полипропиленового имплантата.

Описание методики

На фигурах 1 и 2 представлена предоперационная разметка. В положении стоя (Фиг. 1) наносят следующие линии:

1 - срединная линия, разделяющая грудную клетку на 2 равные части, отмечается от яремной вырезки до мечевидного отростка грудины;

2 - линия, обозначающая медиальную границу молочной железы. Железа прижимается к грудной клетке и смешается медиально, на изломе отмечается линия границы и продолжается вверх и вниз;

3 - срединный меридиан - следует по среднеключичной линии вниз;

4 - линия, обозначающая латеральную границу молочной железы (по передней подмышечной линии);

5 - линия, обозначающая уровень «пятна», которая отмечается путем захвата и оттягивания вверх молочной железы, на границе «излома» наносится отметка;

6 - линия, обозначающая примерное положение субмаммарной складки (с ориентиром на контрлатеральную сторону);

7 - линия классического субареолярного разреза.

Полученные отметки 2, 4, 5 и 6 соединяют в круг, который будет соответствовать границам подкожного кармана для эндопротеза молочной железы.

1. Хирургический доступ: субареолярный (Фиг. 3).

2. Удаляют молочную железу и регионарную клетчатку с лимфоузлами одним блоком (Фиг. 4).

3. Производят установку силиконового имплантата молочной железы с покрытием из вспененного полиуретана (Polytech, Германия) в премускулярную позицию (Фиг. 5).

Силиконовый имплантат молочной железы с покрытием из вспененного полиуретана имеет высокую адгезивность к окружающим тканям, сила сцепления с биологическими тканями не позволяет его сместить после его установки.

4. Переднюю поверхность протеза (силиконового имплантата с покрытием из вспененного полиуретана) покрывают полипропиленовой сеткой Ethicon/Johnson&Johnson (США) размером 30×30 см. Важным моментом является то, что полипропиленовый имплантат (сетка) не выкраивается каким-либо образом; избыток сетки удачно уменьшает неизбежно остающиеся дефекты наполнения ложа удаленной молочной железы (Фиг. 6). Сетчатый полипропиленовый имплантат фиксируется узловыми нерезорбирующимися швами (Prolene, 3\0, Фирма, Ethicon/Johnson&Johnson США) к большой грудной мышце по периферии протеза на 3, 4, 5, 6, 7, 8 и 9 часов по циферблату (Фиг. 7).

5. Операция заканчивается установкой дренажа по Редону, через контрапертуру, с целью дренирования подмышечной области после лимфодиссекции. Производится ушивание кожной раны непрерывным косметическим интрадермальным швом.

Способ позволяет улучшить эстетический результат реконструктивно-пластической операции, достичь стабильной формы реконструируемой молочной железы, сократить продолжительность наркоза, кровопотери, травматичность в связи с отсутствием необходимости использования донорских тканей при формировании стенок ложа эндопротеза, предупредить возможные осложнения в различные сроки послеоперационного периода - серомы, ротации эндопротеза в различных направлениях, пролежни кожи, пролабирования.

Выполнение данной операции возможно не только из субареолярного доступа, но и из инфрамаммарного (под грудью), а также через разрез, аналогичный при якорной подтяжке молочных желез (Т-инвертированный разрез - окаймляющий ареолу разрез, затем спускающийся вертикально вниз по срединному меридиану молочной железы и переходящий в горизонтальный в складке под молочной железой)

ПРИМЕР ИЗ КЛИНИКИ

Пациентка Н. 46 лет

Жалобы на образование в правой молочной железе.

Год назад проходила обследование в плановом порядке, обнаружено образования в правой молочной железе. Пациентка не предала этому значения. Около четырех месяцев назад отметила рост образования и прощупывание последнего через кожу.

Маммография: образование с лучистыми контурами 23×18×16 мм, без признаков поражения регионарных лимфатических узлов. По УЗИ - на границе наружних квадрантов лоцируется гипоэхогенное образование с неровными контурами с включением микрокальцинатов. Прослеживается интра- и перинодулярный кровоток при ЦДК. Произведена трепанбиопсия. Иммуно-гистохимическое исследование. Инфильтративный рак неспецифического типа G2. Люминарный рак молочной железы, Er 6 баллов, Pr 4 балла, HER2 neu+, KI 67 - 20%. По классификации TNM - T2N0M0 IIA ст.

Поступила в ООО «Евромедклиника» (г. Новосибирск) для прохождения хирургического лечения в объеме с подкожной «nipple sparing» мастэктомии с одномоментной реконструкцией.

Под общим обезболиванием произведена подкожная «nipple sparing» мастэктомия с лимфодиссекцией через субареолярный разрез, препарат удален одним блоком. После завершения онкологического этапа операции сформировано ложе для эндопротеза молочной железы, произведена установка эндопротеза молочной железы с покрытием из вспененного полиуретана с последующим укрытием эндопротеза молочной железы сетчатым полипропиленовым имплантатом и фиксацией последнего к большой грудной мышце отдельными узловыми швами из нерезорбируемого шовного материала на 3, 4, 5, 6, 7, 8 и 9 часах по циферблату, избыток сетчатого полипропиленового имплантата уложен в остаточную полость подкожного «кармана», через отдельное отверстие установлен вакуум-дренаж в зону подмышечной лимфодиссекции, операция завершилась наложением непрерывного интрадермального косметического шва.

Гладкое течение послеоперационного периода. На первые сутки по дренажу 65 мл серозно-геморрагического отделяемого, течение раневого процесса в области хирургического вмешательства без особенностей, соответствует нормальному заживлению раны первичным натяжением. На вторые сутки - 15 мл серозно-геморрагического отделяемого, дренаж удален, послеоперационная рана без особенностей. Выписана на амбулаторное наблюдение лечащего врача.

Через 6 месяцев после оперативного вмешательства пациентка жалоб не предъявляет, удовлетворена эстетическим результатом, а также отмечает физическое, психологическое, сексуальное и социальное благополучие. При осмотре осложнений не выявлено. При ультразвуковом исследовании реконструированной молочной железы визуализируется правильно сформированная капсула вокруг эндопротеза молочной железы, толщиной 0,73 мм, патологических жидкостных включений не обнаружено.

Фиг. 8 - состояние до хирургического лечения. Пораженная молочная железа слева.

Фиг. 9 - состояние после реконструкции левой молочной железы. Результат через 6 месяцев.