Способ определения риска повторной реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца, перенесших чрескожное коронарное вмешательство со стентированием

Изобретение относится к области медицины, а именно, к кардиологии и кардиохирургии, и может быть использовано для определения риска повторной реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), перенесших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием.

ЧКВ со стентированием занимает ведущее место в эндоваскулярном лечении больных ИБС. Эндоваскулярные методы лечения ИБС в настоящее время применяются все чаще, что обусловлено высокой эффективностью, безопасностью, меньшей стоимостью по сравнению с коронарным шунтированием.

Рецидив проявлений ИБС после успешно проведенного ЧКВ со стентированием в течение первого года наблюдается в среднем у одной трети пациентов, при этом в 40% случаев требуется проведение повторной реваскуляризации миокарда. Данная проблема имеет не только клиническое, но и экономическое значение для практического здравоохранения. В связи с высокой распространенностью ЧКВ со стентированием при лечении ИБС необходимо усовершенствование стратегии ведения таких пациентов. Несмотря на существование рекомендаций по ведению больных после ЧКВ, они не учитывают индивидуальные особенности пациента, в частности после выполнения вмешательства с целью улучшения отдаленных результатов и снижения частоты повторных реваскуляризаций (Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2014. Российский кардиологический журнал 2015, 2 (118): 5-81 http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2015-02-5-81).

Известно исследование, в котором было показано, что риск повторной реваскуляризации миокарда возрастает при диффузном типе поражения коронарной артерии протяженностью более 10 мм или при очаговом поражении длиной менее 10 мм (Restenosis. Omeh D.J., Shlofmitz Е. Copyright © 2019, StatPearls Publishing LLC, PMID: 31424723, Bookshelf ID: NBK545139), однако, данных, указывающих на топографические предпосылки риска повторной реваскуляризации после ЧКВ со стентированием, не представлено.

Технический результат заявленного изобретения заключается в расширении арсенала средств определения риска повторной реваскуляризации миокарда у больных ИБС, перенесших ЧКВ со стентированием, за счет изучения особенностей коронарного артериального русла пациента.

Заявленный технический результат достигается в способе определения риска повторной реваскуляризации миокарда у больных ИБС, перенесших ЧКВ со стентированием, включающем оценку данных коронароангиографии, в котором по данным коронароангиографии определяют степень стеноза огибающей ветви левой коронарной артерии (ОВ ЛКА) и тип коронарного кровоснабжения и при стенозе просвета OB ЛКА ≥30% и правом типе коронарного кровоснабжения определяют риск повторной реваскуляризации миокарда.

Способ был разработан по результатам анализа данных и проспективного наблюдения 2236 больных ИБС, перенесших ЧКВ со стентированием: в возрасте от 38 до 93 лет, медиана возраста была равна 64,0 года (Q₁=57,0; Q₃=70,0): 1443 (64,5%) мужчины и 793 (35,5%) женщины.

По данным коронароангиографии правый тип кровоснабжения миокарда выявлен у 1759 (79,0%) пациентов, левый тип кровоснабжения - у 398 (17,9%) обследованных и сбалансированный тип - у 79 (3,5%) человек. Распространенность и степень стеноза коронарных артерий у больных ИБС, перенесших ЧКВ со стентированием, представлены в таблице 1. За стеноз коронарной артерии принимали сужение просвета сосуда ≥30%.

Примечание: ЛКА - левая коронарная артерия, ПМЖА ЛКА - передняя межжелудочковая артерия левой коронарной артерии, ОВ ЛКА - огибающая ветвь левой коронарной артерии, ДВ ЛКА - диагональная ветвь левой коронарной артерии, ВТК ЛКА - ветви тупого края левой коронарной артерии, ЗМВ ЛКА - левая задняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии, ЗБВ ЛКА - заднебоковая ветвь левой коронарной артерии, ПКА - правая коронарная артерия, ОВ ПКА - огибающая ветвь правой коронарной артерии, ЗМА ПКА - задняя межжелудочковая артерия правой коронарной артерии, ЗБВ ПКА - заднебоковая ветвь правой коронарной артерии, Me (Q₁; Q₃) - медиана и квартили.

В повторной реваскуляризации миокарда нуждалось 270 пациентов - 12,1% количества наблюдений всей выборки. Время наступления случая повторной реваскуляризация миокарда составило от 4 недель до 137 недель, медиана - 24 недели (Q₁ - 11 недель; Q₃ - 41 неделя).

С использованием методов базисной статистики проведена оценка изучаемых показателей и их связи с необходимостью проведения повторной реваскуляризации миокарда. Факторы, которые имели статистическую значимость или были близки к значимым, представлены в таблице 2, остальные изучаемые показатели были незначимыми. Из анализа были исключены 14 пациентов (0,6% количества наблюдений всей выборки), у которых был зарегистрирован летальный исход.

На основании отобранных факторов была сформирована логистическая регрессионная модель, которая позволила рассчитать отношение шансов для оценки изолированного влияния изучаемых факторов на необходимость проведения повторной реваскуляризации миокарда.

В качестве количественной меры оценки влияния изучаемых факторов на исход в бинарной логистической регрессии использовали отношение шансов (ОШ). Нескорректированные значения отношения шансов (ОШ_{нескорр.}) были получены в результате проведения однофакторного регрессионного анализа, который выполнялся отдельно для каждой независимой переменной, в процессе данного этапа анализа оценивали влияние на исход каждого из рассматриваемых факторов в отдельности. Скорректированные отношения шансов (ОШ_скорр.) рассчитывали в процессе многофакторного регрессионного анализа, в регрессионную модель независимые переменные вводили одновременно, методом форсированного ввода, и таким образом учитывалось их взаимовлияние и совокупное влияние на зависимую бинарную переменную - необходимость проведения повторной реваскуляризации миокарда. Статистический анализ данных проводили с использованием статистического пакета программ SPSS, версия 17.0 (SPSS Inc., США). Результаты однофакторного и многофакторного бинарного регрессионного анализа связи между необходимостью проведения повторной реваскуляризации миокарда и возможными факторами риска данного исхода представлены в таблице 3.

В результате скорректированного многомерного анализа было выявлено, что независимыми факторами, ассоциированными с необходимостью проведения повторного коронарного вмешательства, являются стеноз ОВ ЛКА, при этом шансы проведения повторной реваскуляризации возрастают в 2,2 раза (95% ДИ 1,2-3,6), и правый тип кровоснабжения миокарда - шансы проведения повторной реваскуляризации возрастают в 2,1 раза (95% ДИ 1,1-4,0).

Для оценки совокупной роли данных двух факторов изучаемая популяция пациентов была ранжирована на 3 категории: наличие одновременно двух факторов, наличие только одного из факторов, отсутствие обоих факторов

В анализ были включены 2236 наблюдений: два фактора одновременно присутствовали у 607 пациентов (27,1%), один фактор - у 1235 пациентов (55,3%) и факторов не было выявлено у 394 пациентов (17,6%).

Результаты многофакторного бинарного регрессионного анализа влияния факторов риска на шансы проведения повторной реваскуляризации миокарда представлены в таблице 4.

Выявлена закономерность повышения шансов возникновения потребности в проведении повторной реваскуляризации миокарда при увеличении количества выявленных факторов: наличие только одного - повышало шансы повторного коронарного вмешательства в 3,3 раза, в то время как наличие обоих факторов - в 5,8 раз.

Таким образом, было установлено, что при стенозе просвета ОВ ЛКА ≥30% в сочетании с правым типом коронарного кровоснабжения риск повторной реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца, перенесших чрескожное коронарное вмешательство со стентированием возрастает в 5,8 раз. Полученное значение совокупной роли двух факторов у больных ИБС, перенесших ЧКВ со стентированием, в заявленном изобретении взято в качестве прогностического критерия.

Способ осуществляют, например, следующим образом.

У больных ИБС, перенесших ЧКВ со стентированием оценивают данные коронароангиографии, которая выполняется всем больным во время проведения ЧКВ по известной методике, и при стенозе просвета ОВ ЛКА более или равном 30% в сочетании с правым типом коронарного кровоснабжения прогнозируют риск повторной реваскуляризации миокарда, который возрастает в 5,8 раз.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

1. Пациентка О., 59 лет. Диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST: нестабильная стенокардия от 19.11.2016. Коронароангиография от 19.11.2016.

Данные коронароангиографии: Тип коронарного кровоснабжения - правый. Главный ствол ЛКА без значимых стенозов. Передняя межжелудочковая артерия ЛКА - стеноз 50% в проксимальной трети. Огибающая ветвь ЛКА стеноз в средней трети 40%. Диагональная ветвь ЛКА окклюзирована в проксимальной трети. ПКА без значимых стенозов. Задняя межжелудочковая ветвь ПКА стеноз 40% у устья. Заднебоковая ветвь ПКА без значимых стенозов.

Проведена реваскуляризация миокарда: агентирование диагональной ветви ЛКА в экстренном порядке.

Через 1 год и 7 месяцев потребовалась повторная реваскуляризация миокарда в связи с развитием острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST в связи с окклюзией передней межжелудочковой артерии ЛКА.

В соответствии с заявленным способом был определен риск повторной реваскуляризации миокарда, так как эта пациентка исходно имела стеноз ОВ ЛКА 40% в сочетании с правым типом кровоснабжения миокарда, т.е. у нее риск был повышен в 5,8 раза.

2. Пациент Н., 61 год. Диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST от 17.08.2015. Коронароангиография от 17.08.2015.

По данным коронароангиографии: Тип коронарного кровоснабжения -сбалансированный. Главный ствол ЛКА диффузно стенозирован максимально до 40% в средней трети. Передняя межжелудочковая артерия ЛКА без значимых стенозов. Огибающая ветвь ЛКА без значимых стенозов. Диагональная ветвь ЛКА - стеноз 50% в проксимальной трети. Заднебоковая ветвь ЛКА окклюзирована в средней трети. ПКА без значимых стенозов. Задняя межжелудочковая ветвь ПКА без значимых стенозов. Заднебоковая ветвь ПКА стеноз в средней трети 40%.

Проведена реваскуляризация миокарда: стентирование заднебоковой ветви ЛКА в экстренном порядке.

При проспективном наблюдении в течение 3,5 лет повторная реваскуляризация миокарда этому больному не требовалась.

В соответствии с заявленным способом, этот пациент исходно не имел стеноза огибающей ветви левой коронарной артерии, и у него не было правого типа кровоснабжения миокарда, т.е. у него не определен риск повторной реваскуляризации миокарда.

3. Пациент В., 64 года. Диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST от 09.02.2016. Коронароангиография от 09.02.2016.

По данным коронароангиографии: Тип коронарного кровоснабжения - правый. Главный ствол ЛКА без значимых стенозов. Передняя межжелудочковая артерия ЛКА без значимых стенозов. Огибающая ветвь ЛКА без значимых стенозов. Диагональная ветвь ЛКА - стеноз 60% в проксимальной трети. Заднебоковая ветвь ЛКА без значимых стенозов. ПКА без значимых стенозов. Задняя межжелудочковая ветвь ПКА - стеноз 50% в проксимальной трети. Заднебоковая ветвь ПКА окклюзирована в средней трети.

Проведена реваскуляризация миокарда: стентирование заднебоковой ветви ПКА в экстренном порядке.

При проспективном наблюдении в течение 3,5 лет повторная реваскуляризация миокарда этому больному не требовалась.

В соответствии с заявленным способом у этого пациента не был определен риск повторной реваскуляризации миокарда, так как исходно он не имел стеноза огибающей ветви ЛКА, но был выявлен правый тип кровоснабжения миокарда, т.е. риск повторной реваскуляризации миокарда у него был повышен только в 3,3 раза.

4. Пациентка М., 62 года. Диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST: прогрессирующая стенокардия от 11.12.2015. Коронароангиография от 11.12.2015.

Данные коронароангиографии: Тип коронарного кровоснабжения - левый. Главный ствол ЛКА без значимых стенозов. Передняя межжелудочковая артерия ЛКА - стеноз 40% в средней трети. Огибающая ветвь ЛКА стеноз в проксимальной прети 50%. Диагональная ветвь ЛКА стеноз 40% у устья. ПКА без значимых стенозов. Задняя межжелудочковая ветвь ПКА окклюзирована в средней трети. Заднебоковая ветвь ПКА без значимых стенозов.

Проведена реваскуляризация миокарда: стентирование задней межжелудочковой ветви ПКА в экстренном порядке.

При проспективном наблюдении в течение 3,5 лет повторная реваскуляризация миокарда этой больной не требовалась.

В соответствии с заявленным способом у этой пациентки не был определен риск повторной реваскуляризации миокарда, так как исходно эта пациентка имела стеноз огибающей ветви ЛКА 50%, но у нее не было правого типа кровоснабжения миокарда, т.е. риск повторной реваскуляризации миокарда был повышен только в 3,3 раза.

Заявленный способ расширяет арсенал средств, позволяющих прогнозировать риск повторной реваскуляризации миокарда, что влияет на выбор тактики ведения и лечения этих больных и их прогноз, расширяет представления о топографических факторах неблагоприятного течения ишемической болезни сердца у больных, перенесших чрескожное коронарное вмешательство со стентированием, является простым в использовании.