СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ ТРОМБОЗА ПОСТОЯННОГО СОСУДИСТОГО ДОСТУПА В ПЕРИОД ДО 6 МЕСЯЦЕВ У ПАЦИЕНТОВ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ

Изобретение относится к области медицины, а именно к диагностическим способам в сердечно-сосудистой хирургии, нефрологии и гемодиализе.

Существуют методы оценки состояния (Клинические рекомендации «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации» / Ассоциация Нефрологов, Российское Диализное Общество, Столичная Ассоциация Врачей Нефрологов. - М., 2016 г. - 30 с.) и прогноза тромбоза постоянного сосудистого доступа, обусловленные во многом клинической картиной (Мойсюк Я.Г. / Постоянный сосудистый доступ для гемодиализа // Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю.; - Тверь: 2004. - 152 с.) или на основе ресурсозатратных процедур (David Н. King / Volume blood flow, static pressure ratio and venous conductance in native arterio-venous fistulae: three surveillance methods compared // David H. King, William D. Paulson, Mo Al-Qaisi et al // J Vase Access 2015; Vol 16, №3. P 211-217).

Недостатком указанных способов является низкая объективность.

Целью предлагаемого нами способа является увеличение точности и объективности прогноза формирования тромбоза постоянного сосудистого доступа. Поставленная цель достигается тем, что на основе многомерного статистического моделирования производят объективный учет следующих данных пациента: концентрации глюкозы крови, щелочной фосфатазы крови, калия крови, фосфора крови, уровня альбумина крови при поступлении пациента, а также определяют дополнительные показатели: предполагаемую длительность антикоагулянтной терапии (ДлА), предполагаемую коррекцию дозировки антикоагулянтов (КорА), предполагаемую антибиотикотерапию в послеоперационном периоде (АБ); и рассчитывают риск формирования тромбоза постоянного сосудистого доступа в период до 6 месяцев (РТПСД₆) как классификационное значение уравнения регрессии по формуле:

где

константа данной совокупности = -508,6912;

ГлК - уровень глюкозы крови, ммоль/л;

ЩФК - уровень щелочной фосфатазы крови, ЕД/л;

КалК - уровень калия крови, ммоль/л;

ФосК - уровень фосфора крови, ммоль/л;

АлК - уровень альбумина крови, г/л;

ДлА - предполагаемая длительность антикоагулянтной терапии в днях: 101 - менее или равно 10 дням, 102 - более 10 дней;

КорА - предполагаемая коррекция дозировки антикоагулянтов: 101 - отсутствие коррекции, 102 - наличие;

АБ - предполагаемая антибиотикотерапия в послеоперационном периоде: 101 - отсутствие, 102 - наличие;

ЗнП_1…8 - наблюдаемое значение для соответствующего образца переменной: ЗнП₁ = 1,350970; ЗнП₂ = 0,062998; ЗнП₃ = 1,522430; ЗнП₄ = -1,376760; ЗнП₅ = 0,034891; ЗнП₆ = 1,058040; ЗнП₇ = 2,064900; ЗнП₈ = 1,697130.

Если значение РТПСД₆ больше или равно 0,17135424, то прогнозируют высокий риск развития тромбоза постоянного сосудистого доступа в промежутке до 6 месяцев.

Новизна предлагаемого решения заключается в том, что впервые у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, проводят прогнозирование формирования тромбоза постоянного сосудистого доступа сроком до 6 месяцев при помощи расчета точки отсечения и площади под кривой на соответствующих значениях чувствительности и специфичности.

Технические решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками предлагаемого нами способа, не выявлены, что позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого способа критерию «изобретательский уровень».

В процессе разработки способа было проведено обследование 168 пациентов, получающих лечение программным гемодиализом. Обследование включало получение анамнестических, физикальных, инструментальных и лабораторных данных пациента. Учет производился по некоторым физикальным и лабораторным данным.

Данные были обработаны при помощи пакета статистических программ программы STATISTIC A StatSoft, Inc. (2014) (data analysis software system), version 12.5, и MedCalc Statistical Software version 15.8 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium; 2015) в среде Windows.

Использовалась логистическая регрессия и ROC-анализ. Определены наиболее значимые параметры, разделяющие выборку на группы и позволившие выявить наличие или отсутствие риска по развитию тромбоза постоянного сосудистого доступа в срок до 6 месяцев у пациентов, получающими лечение программным гемодиализом. Данные логистической регрессии по вошедшим в модель данным отображены в таблице 1.

При этом значимость модели составила р<0,0001. Прогностическая мощность, выраженная коэффициентом конкордации 98,3%.

Для прогнозирования риска формирования тромбоза постоянного сосудистого доступа в срок до 6 месяцев в группах лечения пациентов основываясь на полученных данных, создано и решено уравнение логистической регрессии:

где

константа данной совокупности = -508,6912;

ГлК - уровень глюкозы крови, ммоль/л;

ЩФК - уровень щелочной фосфатазы крови, ЕД/л;

КалК - уровень калия крови, ммоль/л;

ФосК - уровень фосфора крови, ммоль/л;

АлК - уровень альбумина крови, г/л;

ДлА - предполагаемая длительность антикоагулянтной терапии в днях: 101 - менее или равно 10 дням, 102 - более 10 дней;

КорА - предполагаемая коррекция дозировки антикоагулянтов: 101 - отсутствие коррекции, 102 - наличие;

АБ - предполагаемая антибиотикотерапия в послеоперационном периоде: 101 - отсутствие, 102 - наличие;

ЗнП_1…8 - наблюдаемое значение для соответствующего образца переменной: ЗнП₁ = 1,350970; ЗнП₂ = 0,062998; ЗнП₃ = 1,522430; ЗнП₄ = -1,376760; ЗнП₅ = 0,034891; ЗнП₆ = 1,058040; ЗнП₇ = 2,064900; ЗнП₈ = 1,697130.

ROC-анализ, выявил, что чувствительность методики равна 97,56%, а специфичность 93,24%. Площадь же под характеристической кривой оказалась равной 0,983, что указывало на хорошее качество модели. С практической целью была вычислена точка отсечения, им оказался уровень более 0,17135424. Индекс Юдена равнялся 0,9080. График зависимости Чувствительность / 100-Специфичность представлен на фигуре 1.

Используя полученное значение точки отсечения при решении представленного уравнения у пациентов, получающих лечение методом программного гемодиализа происходит минимизация риска тромбоза постоянного сосудистого доступа за счет выбора адекватного метода лечения.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: у каждого госпитализируемого пациента при поступлении в стационар производят учет данных о концентрации глюкозы крови (ГлК), щелочной фосфатазы крови (ЩФК), калия крови (КалК), фосфора крови (ФосК), альбумина крови (АлК) при поступлении пациента, а также определяют дополнительные показатели: предполагаемую длительность антикоагулянтной терапии (ДлА), предполагаемую коррекцию дозировки антикоагулянтов (КорА), предполагаемую антибиотикотерапию в послеоперационном периоде (АБ).

Затем рассчитывают прогностический коэффициент (РТПСД₆) как классификационное значение уравнения регрессии по формуле:

Если значение РТПСД₆ больше или равно 0,17135424, то прогнозируют высокий риск формирования тромбоза постоянного сосудистого доступа в промежутке до 6 месяцев.

Предлагаемый способ наглядно иллюстрируется следующими примерами его клинического использования:

Пример 1.

Пациент У., 66 лет. Основной диагноз: Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Первичный нефросклероз. Хроническая почечная недостаточность 5 стадии. Требуется проведение лечения методом программного гемодиализа. Диализной комиссией рекомендовано формирование первичной артериовенозной фистулы. При поступлении в стационар определены следующие показатели: концентрация глюкозы крови - 6,1 ммоль/л, калия - 5,4 ммоль/л„ щелочной фосфатазы - 94 ЕД/л, альбумина - 37 г/л, фосфора - 2,7 ммоль/л. Определены дополнительные показатели: предполагаемая длительность антикоагулянтной терапии -менее 10 дней, отсутствие ее коррекции и предполагаемая антибиотикотерапия в послеоперационном периоде - наличие. Затем рассчитан прогностический коэффициент (РТПСД₆) как классификационное значение уравнения регрессии по формуле:

Полученное значение не превышает 0,17135424, что свидетельствует о том, что риск формирования тромбоза постоянного сосудистого доступа в период до 6 месяцев низкий.

Данные расчета подтверждены клинически, а именно сохранением проходимости артериовенозной фистулы на протяжении 6 месяцев без осложнений в виде тромбоза.

Пример 2.

Пациент В., 60 лет. Основной диагноз: Хронический гломерулонефрит с исходом в нефросклероз. Хроническая почечная недостаточность 5 стадии. Требуется проведение лечения методом программного гемодиализа. Диализной комиссией рекомендовано формирование первичной артериовенозной фистулы. При поступлении в стационар определены следующие показатели: концентрация глюкозы крови - 4,8 ммоль/л, калия - 5,7 ммоль/л„ щелочной фосфатазы - 173 ЕД/л, альбумина - 40 г/л, фосфора - 2,02 ммоль/л. Определены дополнительные показатели: предполагаемая длительность антикоагулянтной терапии - менее 10 дней, отсутствие ее коррекции и предполагаемая антибиотикотерапия в послеоперационном периоде - наличие. Затем рассчитан прогностический коэффициент (РТПСДб) как классификационное значение уравнения регрессии по формуле:

Полученное значение превышает 0,17135424, что свидетельствует о том, что риск формирования тромбоза постоянного сосудистого доступа в период до 6 месяцев высокий.

Данные расчета подтверждены клинически, а именно отсутствием проходимости артериовенозной фистулы на протяжении 6 месяцев с осложнением в виде тромбоза на 4 месяце функционирования. Пациенту потребовалось оперативное лечение в виде формирования артериовенозной фистулы в верхней трети предплечья.

Предлагаемый способ применен в отделении сосудистой хирургии ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница»» для прогнозирования риска формирования тромбоза постоянного сосудистого доступа в период до 6 месяцев.