СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ СОСУДИСТОГО РУСЛА ПРИ УДАЛЕНИИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ МАЛОГО ТАЗА С ИНВАЗИЕЙ В МАГИСТРАЛЬНЫЕ ПОДВЗДОШНЫЕ СОСУДЫ

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, в частности к онкологической хирургии органов малого таза, и может быть использовано при операциях по поводу местно-распространенных новообразований, прорастающих в подвздошные сосуды.

Совершенствование техники оперативных вмешательств при местно-распространенных опухолях малого таза остается актуальной проблемой современной хирургии. Особенности клинического течения рака толстой кишки, злокачественных новообразований женской репродуктивной системы, а также неорганных опухолей малого таза наряду с отсутствием эффективных методик их скрининга не позволяют улучшить показатели ранней диагностики данных заболеваний (Елисеев Д.Э., Алексеев Б.Я., Огай Д.С. Синдром пустого малого таза после экзентераций. Онкогинекология. 2014. №.4. С. 64-72). Как следствие, частота выявления запущенных форм опухолей малого таза, при которых имеется распространение неопластического процесса на соседние органы остается высокой, достигая 20-30% (Давыдов М.И., Одарюк Т.С., Нечушкин М.И. с соавт. Тактика оперативного лечения при местно-распространенных опухолях органов малого таза с поражением мочевого пузыря. Онкоурология. 2006. №2. С. 26-30; Широкорад В.И. Хирургическое лечение местно-распространенных опухолей органов малого таза. - М.: Медицина. 2008. 192 с.). Одним из наиболее сложных вариантов местной инвазии с позиции реализации хирургической тактики при данной локализации онкологического процесса является прорастание опухоли в общие и/или наружные подвздошные сосуды, которые являются главными магистралями, обеспечивающими кровоснабжение нижних конечностей. Опухолевое поражение подвздошных сосудов требует их резекции. Важнейшей задачей в таких клинических случаях наряду с соблюдением необходимой онкологической радикальности является предупреждение развития необратимых ишемических изменений в нижней конечности, что достигается применением тех или иных методов реконструкции сосудистого русла.

Известен способ выполнения сосудистой реконструкции в ходе комбинированных операций при местно-распространенных опухолях малого таза с инвазией в магистральные подвздошные артерии и вены (Олейник В.В. Комбинированные и расширенные операции при распространенных злокачественных опухолях органов малого таза. Дисс. … док. мед. наук. СПб. 2007. 226 с.). Из срединного лапаротомного доступа осуществляется выделение опухоли. После этого мобилизуются подвздошные сосуды. Затем, отступив от видимых границ неопластического процесса, на сосуды накладываются зажимы, после чего они пересекаются. Для реализации реконструктивного этапа на артериальном русле в случаях незначительного поражения магистральных подвздошных артерий осуществляют формирование межсосудистого анастомоза «конец в конец» или устранение дефекта их стенки с использованием заплаты. При обширных резекциях общей и/или наружной подвздошной артерии производят их протезирование с использованием синтетического протеза.

Наиболее близким по техническому исполнению и положительному эффекту прототипом является следующий способ реконструкции подвздошных сосудов (Стилиди И.С., Никулин М.П., Губина Г.И. с соавт. Опыт хирургического лечения больных с неорганными забрюшинными саркомами с инвазией подвздошных артерий. Анналы хирургии. 2012. №6. С. 31-36). Способ заключается в том, что из лапаротомного доступа осуществляется максимально возможная мобилизация новообразования. После этого выделяется бифуркация аорты, общие и наружные подвздошные сосуды. Затем, отступив от видимых границ неопластического процесса не менее 1 см в обе стороны, на сосуды накладываются зажимы, после чего они пересекаются. Далее приступают к осуществлению собственно реконструктивного этапа. Для реконструкции артериального русла выполняют протезирование общей и наружной подвздошных артерий с использованием синтетического сосудистого протеза. Реконструкцию венозного русла после резекции общей подвздошной вены в большинстве случаев не производят, либо осуществляют ее протезирование синтетическим протезом.

Однако данный способ имеет недостатки.

1) Ограниченный временной лимит на выполнение протезирования магистральных подвздошных артерий для предупреждения развития критической ишемии тканей нижних конечностей. Остановка артериального кровотока по системе наружной подвздошной артерии, наступающая тотчас после ее пережатия требует быстрого завершения резекционного этапа операции для своевременной реваскуляризации. Однако инвазия опухоли в глубжележащие ткани подвздошной области зачастую требует продолжения резекционного этапа даже после остановки кровообращения по подвздошным артериям и их резекции. Сохраняющаяся при этом ишемия нижней конечности может привести к необратимым последствиям вплоть до ее гангрены.

2) Отказ от выполнения реконструкции венозного русла при резекции общей и наружной подвздошных вен сопровождается стойким нарушением оттока крови от нижней конечности, что сопряжено с высоким риском развития осложнений в раннем послеоперационном периоде и со снижением качества жизни больных в более поздние сроки. Протезирование подвздошных вен с использованием синтетического протеза часто сопровождается тромбозом и полной окклюзией последнего, что также приводит к развитию вышеуказанных неблагоприятных последствий.

3) Осуществление сосудистой реконструкции в зоне удаления местно-распространенных опухолей малого таза и без изоляции сосудистых протезов может сопровождаться достаточно высоким риском их отторжения. Это связано с контаминацией операционного поля патогенной флорой, которая происходит из-за наличия паратуморальных абсцессов, а также при инвазии опухоли в прямую кишку и дальнейших хирургических манипуляциях на этом органе. Кроме того, при формировании колоректальных анастомозов в условиях местно-распространенного опухолевого процесса имеется высокий риск развития их несостоятельности, что может приводить к пельвиоперитониту с вовлечением в инфекционно-воспалительный процесс зоны сосудистой реконструкции. Это, в свою очередь, может сопровождаться не только отторжением сосудистого протеза, но и развитием массивного аррозивного кровотечения.

Задачами, решаемыми предлагаемым изобретением, являются, во-первых, применение отсроченной сосудистой реконструкции, что обеспечивает возможность продолжения резекционного этапа операции после остановки кровообращения по магистральным подвздошным сосудам. Это позволяет добиться соблюдения основополагающих принципов онкологического радикализма (осуществить удаление опухоли единым блоком) без риска развития необратимых ишемических изменений в тканях нижней конечности. Во-вторых, предлагаемая методика обеспечивает эффективное восстановление венозного оттока от нижней конечности, что в последующем позволяет избежать ряда осложнений и улучшить реабилитацию больных. Наконец, третьей задачей, решаемой предлагаемым изобретением, является снижение риска развития таких послеоперационных осложнений, как аррозивное кровотечение из зоны сосудистой реконструкции и отторжение сосудистого протеза.

Поставленные задачи достигаются применением нового способа реконструкции подвздошных сосудов, который включает: мобилизацию бифуркации аорты, общих и наружных подвздошных сосудов проксимальнее и дистальнее зоны опухолевой инфильтрации. Затем, отступив от видимых границ неопластического процесса не менее 1 см в обе стороны, на сосуды накладываются зажимы после чего они пересекаются. Далее в центральную культю магистральной артерии (общую или наружную подвздошную, в зависимости от локализации и протяженности опухолевого поражения) вводится конец полихлорвиниловой трубки из под системы для внутривенных инъекций, который фиксируется кисетным швом. Второй конец данной трубки имплантируется в периферическую культю магистральной артерии. После этого снимаются сосудистые зажимы и происходит восстановление артериального кровообращения в нижней конечности по обходному шунту. Важным моментом является длина используемой в качестве обходного шунта полихлорвиниловой трубки, которая должна в 4-5 раз превосходить расстояние между центральным и периферическим отрезками подвздошных сосудов. Это придает шунту мобильность, что позволяет хирургу смещать его в нужную сторону, обеспечивая тем самым необходимую визуализацию операционного поля и свободу манипуляций. После завершения резекционного этапа вмешательства временный шунт удаляется и переходят к реконструкции артериального русла, которая осуществляется путем протезирования наружной подвздошной артерии синтетическим сосудистым протезом. Далее производится реконструкция венозного русла. Для этой цели применяется операция Пальма. Мобилизуется большая подкожная вена контрлатеральной по отношению к резецированным подвздошным сосудам нижней конечности от устья до средней трети бедра включительно, где ее ствол пересекается и перевязывается. Далее мобилизованный сегмент большой подкожной вены через сформированный в подкожной клетчатке надлобковой области туннель проводится в противоположную паховую область, где из отдельного доступа анастомозируется с бедренной веной. Таким образом, осуществляется перекрестное бедрено-бедренное шунтирование аутовеной. На завершающем этапе реконструкции производится изоляция синтетического артериального протеза. После контрольной оценки его герметичности и проходимости, мобилизуется прядь большого сальника на питающей сосудистой ножке, которая низводится в малый таз и фиксируется вокруг сосудистого протеза, а также зон его анастомозирования отдельными швами. Таким образом, формируется защитный чехол, изолирующий зону реконструкции артериального русла.

Изобретение поясняется фиг. 1-6. На фиг. 1 приведена МРТ малого таза, на которой стрелками отмечена обширная зона опухолевой инвазии в магистральные левые подвздошные сосуды. На фиг. 2 показана интраоперационная фотография левой подвздошной области, на которой визуализируется протяженная опухолевая инфильтрация левой наружной подвздошной артерии (последняя взята на турникет дистальнее опухоли). На фиг. 3 представлена интраоперационная фотография временного шунта между центральной и периферической культями левой наружной подвздошной артерии. На фиг. 4 представлена интраоперационная фотография синтетического артериального протеза после выполнения подвздошно-бедренного протезирования слева. На фиг. 5 представлена интраоперационная фотография большой подкожной вены (помечена стрелками) после выполнена операции Пальма. На фиг. 6 представлена интраоперационная фотография изолированного прядью большого сальника синтетического сосудистого протеза (укрытый прядью сальника протез помечен стрелками).

Способ реализуется следующим образом. После выполнения срединной лапаротомии производят резекционный этап вмешательства, максимально мобилизуют новообразование. Дойдя до места инвазии опухоли, в магистральные подвздошные артерии и/или вены переходят к сосудистой изоляции. Для этого выделяют бифуркацию аорты, общие и наружные подвздошные сосуды проксимальнее и дистальнее зоны опухолевой инфильтрации. Затем, отступив от видимых границ неопластического процесса не менее 1 см в обе стороны, на сосуды накладываются зажимы, после чего они пересекаются. Далее в центральную культю подвздошной артерии вводится конец полихлорвиниловой трубки из-под системы для внутривенных инъекций, который фиксируется кисетным швом. Второй конец данной трубки имплантируется в периферическую культю магистральной артерии, кровоснабжающей нижнюю конечность. После этого снимаются сосудистые зажимы и происходит восстановление артериального кровообращения в нижней конечности по сформированному обходному шунту. Важным моментом является длина используемой в качестве обходного шунта полихлорвиниловой трубки, которая должна в 4-5 раз превосходить расстояние между центральным и периферическим отрезками подвздошных сосудов. Это придает шунту мобильность, что позволяет хирургу смещать его в нужную сторону, обеспечивая тем самым необходимую визуализацию операционного поля и свободу манипуляций. После завершения резекционного этапа вмешательства временный шунт удаляется и переходят к реконструкции артериального русла, которая осуществляется путем протезирования наружной подвздошной артерии синтетическим сосудистым протезом. Далее производится реконструкция венозного русла. Для этой цели применяется операция Пальма. Мобилизуется большая подкожная вена контрлатеральной по отношению к резецированным подвздошным сосудам нижней конечности от устья до средней трети бедра включительно, где ее ствол пересекается и перевязывается. Далее мобилизованный сегмент большой подкожной вены через сформированный в клетчатке надлобковой области туннель проводится в противоположную паховую область, где из отдельного доступа анастомозируется с бедренной веной. Таким образом, осуществляется перекрестное бедрено-бедренное шунтирование аутовеной. На завершающем этапе реконструкции производится изоляция синтетического артериального протеза. После контрольной оценки его герметичности и проходимости, мобилизуется прядь большого сальника на питающей сосудистой ножке, которая низводится в малый таз и фиксируется вокруг сосудистого протеза, а также зон его анастомозирования отдельными швами. Таким образом, формируется защитный чехол, изолирующий зону реконструкции артериального русла.

Новым в изобретении является:

- использование временного обходного шунта. Для этого выделяют бифуркацию аорты, общие и наружные подвздошные сосуды проксимальнее и дистальнее зоны опухолевой инфильтрации. Затем, отступив от видимых границ неопластического процесса не менее 1 см в обе стороны, на сосуды накладываются зажимы, после чего они пересекаются. Далее в центральную культю подвздошной артерии вводится конец полихлорвиниловой трубки из-под системы для внутривенных инъекций, который фиксируется кисетным швом. Второй конец данной трубки имплантируется в периферическую культю магистральной артерии, кровоснабжающей нижнюю конечность. После этого снимаются сосудистые зажимы и происходит восстановление артериального кровообращения в нижней конечности по сформированному обходному шунту;

- применение операции Пальма (перекрестного бедрено-бедренного шунтирования) для восстановления венозного оттока от нижней конечности. Для этого мобилизуется большая подкожная вена контрлатеральной по отношению к резецированным подвздошным сосудам нижней конечности от устья до средней трети бедра включительно, где ее ствол пересекается и перевязывается. Далее мобилизованный сегмент большой подкожной вены через сформированный в клетчатке надлобковой области туннель проводится в противоположную паховую область, где из отдельного доступа анастомозируется с бедренной веной;

- осуществление изоляции синтетического сосудистого протеза. Для этого после контрольной оценки его проходимости и герметичности, мобилизуется прядь большого сальника на питающей сосудистой ножке. Затем мобилизованная прядь большого сальника низводится в малый таз и оборачивается вокруг сосудистого протеза, а также зон его анастомозирования с фиксацией отдельными швами.

Использование временного обходного шунта позволяет отсрочить выполнение реконструкции артериального русла, предоставляя возможность продолжить резекционный этап операции после пересечения вовлеченных в опухолевый процесс магистральных сосудов. Мобильность шунта обеспечивает свободу манипуляций и хороший обзор в операционном поле. Эти факторы позволяют добиться соблюдения основополагающих принципов онкологического радикализма (осуществить удаление опухоли единым блоком, выполнить расширенную лимфаденэктомию) без риска развития необратимых ишемических изменений в тканях нижней конечности.

Применение операции Пальма более физиологично для пациента, в связи с использованием в качестве шунта аутовены, а также формированием только одного анастомоза. Это снижает риск развития послеоперационных осложнений, связанных с декомпенсацией флебогемодинамики в нижней конечности. Кроме того, данная методика реконструкции венозного русла не сопряжена с необходимостью дислокации протеза (шунта) в скомпрометированной области опухолевого ложа, что также делает ее более безопасной.

Осуществление изоляции артериального синтетического протеза снижает риск его отторжения и развития аррозивных кровотечений, что имеет важное значение, учитывая высокую вероятность инфицирования зоны сосудистой реконструкции.

Способ реконструкции сосудистого русла при удалении местно-распространенных опухолей малого таза с инвазией в магистральные подвздошные сосуды разработан и внедрен в клиническую практику для хирургического лечения пациентов с онкологической патологией. Он успешно применялся в ходе комбинированных оперативных вмешательств по поводу местно-распространенных новообразований толстой кишки, яичников, шейки матки, а также при неорганных опухолях малого таза. Во всех клинических случаях благодаря использованию временного обходного шунта удалось полноценно выполнить резекционный этап хирургических вмешательств в радикальном объеме и избежать, при этом, развития ишемических изменений в тканях нижней конечности. Применение перекрестного бедрено-бедренного венозного шунтирования (операции Пальма) позволило предупредить возникновение хронической венозной недостаточности. Изоляция синтетического артериального протеза позволила избежать его отторжения и аррозивных кровотечений. Таким образом, применение описанного выше способа реконструкции сосудистого русла позволяет увеличить радикальность хирургических вмешательств, снижает риск развития осложнений в послеоперационном периоде и способствует улучшению реабилитации пациентов.

Клинический пример.

Пациентка С., 38 лет, поступила с диагнозом: Рецидивная местно-распространенная муцинозная карцинома яичников с инвазией в прямую кишку, тазовый отдел левого мочеточника, мочевой пузырь, культю влагалища, а также в левые общие и наружные подвздошные сосуды. Распространенность опухоли на левые магистральные подвздошные сосуды была подтверждена данными MPT малого таза (см. фиг. 1), а также интраоперационно (см. фиг. 2). Выполнено комбинированное оперативное вмешательство: удаление рецидивной опухоли яичников в малом тазу с реконструкцией подвздошных сосудов. Реконструкция сосудов произведена предлагаемым способом, который включал: применение временного артериального шунта (см. фиг. 3) с последующим протезированием левой наружной подвздошной артерии синтетическим протезом (см. фиг. 4), выполнение операции Пальма для восстановления венозного оттока от нижней конечности (см. фиг. 5) и изоляцию синтетического протеза от операционной раны прядью большого сальника (см. фиг. 6).

В послеоперационном периоде осложнений не отмечено. Артериальный протез и большая подкожная вена, использованная в качестве шунта, проходимы, кровоток по ним без особенностей. Пациентка наблюдается на протяжении 4-х лет. Последний контрольный осмотр в сентябре 2017 г. По данным МРТ малого таза признаков рецидива заболевания не отмечено. Показатели гемодинамики в левой нижней конечности без отклонений от нормы. Качество своей жизни пациентка характеризует как «хорошее», существенных ограничений в физической и социальной активности не испытывает.

Таким образом, предлагаемый способ реконструкции магистральных подвздошных сосудов позволил радикально и безопасно осуществить хирургический этап лечения в непростой клинической ситуации, что подтверждается обнадеживающими как непосредственными, так и отдаленными результатами.