Способ прогнозирования контроля бронхиальной астмы после обучения по программе стандартной групповой астма-школы

Изобретение относится к области медицины, а именно к терапии и пульмонологии, и может быть использовано для прогнозирования риска развития неконтролируемого течения бронхиальной астмы после обучения по программе стандартной групповой астма-школы.

Критерии оценки эффективности лечения бронхиальной астмы разработаны и отражены в Международной программе «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINA) и включают клинический контроль над симптомами астмы и оценку функции легких, уменьшение контакта с аллергенами, улучшение комплаенса [1]. Неконтролируемая бронхиальная астма отличается более выраженным воспалением дыхательных путей, приводящим к прогрессированию и достоверно более тяжелому клиническому течению болезни. Способом повышения контролируемости бронхиальной астмы является повышение информированности пациента о закономерностях бронхиальной астмы, способах профилактики и лечения путем обучения в астма-школе по стандартизированной программе. Однако на степень усвоения информации и дальнейшее практическое ее использование влияют особенности мотивации больных бронхиальной астмой.

Известен способ прогнозирования нестабильного течения бронхиальной астмы, основанный на определении радиоаэрозольным методом показателя скорости бронхиального мукоцилиарного клиренса (МЦК) радиофармпрепарата в % за 1 час и решении дискриминантного уравнения: Д=-0,6×МЦК, и при величине Д больше -15,51 прогнозируют нестабильное течение бронхиальной астмы [2]. Помимо отсутствия учета мотивационных особенностей пациентов с бронхиальной астмой, основным недостатком способа является необходимость использования радиофармпрепаратов.

Существует способ прогнозирования достижения контроля бронхиальной астмы у пациентов с легким персистирующим или среднетяжелым персистирующим течением во внеприступный период, основанный на регистрации спирограммы спокойного дыхания до начала терапии и после ингаляции β₂-агониста короткого действия. Далее решают дискриминантное уравнение: D=0,923×МОС₅₀%+68,766×CKO, где D - дискриминантная функция, граничное значение которой 77,0. При величине D, равной или больше граничного значения, прогнозируют недостижение контроля бронхиальной астмы по истечении 6 месяцев стандартной терапии. При величине D меньше граничного значения прогнозируют достижение контроля бронхиальной астмы [3]. Недостатком данного способа является необходимость использования β₂-агониста короткого действия и ограниченность его применения только для прогнозирования неконтролируемого течения легкой и среднетяжелой персистирующей бронхиальной астмы. Кроме того, способ не учитывает особенностей мотивационной сферы пациентов с бронхиальной астмой.

Известен способ прогнозирования неконтролируемого течения тяжелой бронхиальной астмы, основанный на определении параметров функции внешнего дыхания (ПСВ, ФЖЕЛ, МОС₂₅, МОС₅₀, МОС₇₅, ОФВ₁ и ОФВ₁ после теста с сальбутамолом), расчетов ΔОФВ₁, значений АСТ-теста и показателей концентрации газов в выдыхаемом воздухе (СО, NO, NO₂). В результате рассчитывают показатели вероятности отнесения индивида к группе с высоким и низким риском развития неконтролируемого течения тяжелой бронхиальной астмы по предложенным математическим формулам [4]. К недостаткам данного способа относятся: ограниченность его применения только для прогнозирования контроля течения тяжелой бронхиальной астмы, необходимость использования β₂-агониста короткого действия, высокая вариабельность уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе. Кроме того, способ не учитывает мотивационных особенностей пациентов с бронхиальной астмой.

Наиболее близким к заявляемому, является способ прогнозирования неконтролируемого течения бронхиальной астмы, основанный на получении данных спирометрии, пикфлоуметрии, анамнеза, лабораторных исследований с последующим выявлением факторов риска развития неконтролируемой бронхиальной астмы (от низкого до очень высокого) [5]. Недостатком данного способа является недостаточная точность измеряемых параметров (наличие и степень выраженности коморбидной патологии, уровень дохода в условиях изменяющихся социальных условий). Кроме того, способ также не учитывает особенностей мотивационной сферы пациентов с бронхиальной астмой. Ни один из приведенных способов не позволяет прогнозировать уровень контроля течения бронхиальной астмы после обучения по программе стандартной групповой астма-школы.

Целью изобретения является обеспечение возможности прогнозирования достижения контроля бронхиальной астмы после обучения по программе стандартной групповой астма-школы с учетом мотивационных характеристик личности пациентов, что позволит своевременно выбрать индивидуальную форму ведения пациента для стабилизации заболевания и достижения контроля, исключить использование больших доз ингаляционных глюкокортикостероидов у пациентов с прогнозируемым достижением контроля.

Цель достигается с помощью определения до начала обучения в астма-школе объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁), показателей мотивационной направленности и уровня потребности в одобрении.

Сущность способа заключается в расчете разработанных функций классификации с учетом значений объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁) в % от должных величин, вида мотивационной направленности и уровня шкалы оценки потребности в одобрении до начала обучения в групповой астма-школе.

Способ осуществляется следующим образом:

1. До начала обучения в групповой астма-школе методом спирометрии определяют значение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁) в % от должных величин.

2. С помощью теста «Мотивационная направленность» (Л.В. Боговин, 2016) измеряют вид мотивационной направленности в баллах («МНап», от 1 до 3) [6, С. 115].

Тест «Мотивационная направленность» содержит 44 вопроса о направленности мотивации личности, на каждый из которых пациент отвечает «да» (+) или «нет» (-).

1. Если я сам выбрал себе задание, то в случае неудачи или препятствий его притягательность для меня еще более возрастает.

2. Я не хочу быть тем, кто стремится к власти и положению.

3. Когда нужно соревноваться, у меня скорее возникает интерес и азарт, чем тревога и беспокойство.

4. Когда я работаю, это выглядит так, будто я все ставлю на карту.

5. Когда возникает проблемная ситуация, я чаще всего принимаю решение одним из последних.

6. Я, как правило, не отказываюсь от поставленной цели даже в случае неудачи на пути к ее достижению.

7. При работе в условиях ограниченного времени результативность моей деятельности обычно улучшается, даже если задание достаточно трудное.

8. Мои успехи в какой-то мере зависят от моих коллег.

9. Я работаю эффективнее под чьим-то руководством, чем когда несу за свою работу личную ответственность.

10. Порицание стимулирует меня сильнее, чем похвала.

11. Предпочитаю ставить перед собой средние по трудности или слегка завышенные, но достижимые цели.

12. Мне проще и легче общаться с людьми, которые могут упорно работать.

13. После успешного ответа на экзамене я скорее с облегчением вздохну («пронесло!»), чем порадуюсь хорошей оценке.

14. Препятствия делают мои решения более твердыми.

15. Когда мне приходится принимать решение, я стараюсь делать это как можно лучше.

16. Нужно полагаться только на самого себя.

17. Когда я берусь за трудное дело, я больше опасаюсь, что не справлюсь с ним, чем уверен, что оно получится.

18. Я всегда думаю, прежде чем рисковать.

19. При выполнении работы я не рассчитываю на помощь других.

20. Если бы у меня что-то не выходило, я скорее приложил бы все силы, чтобы с этим справиться, чем перешел бы к тому, что у меня получается хорошо.

21. Я часто выбираю крайности: либо очень легкие задания, либо совершенно невыполнимые.

22. Бессмысленно противодействовать воле руководителя.

23. Когда мне приходится браться за трудное задание, а времени мало, я работаю гораздо хуже, медленнее.

24. Иногда я откладываю то, что должен был сделать сейчас.

25. Как правило, если выполнить задание не получается, то я сразу теряю к нему интерес.

26. Я скорее выучу развлекательные игры, известные большинству людей, чем редкие игры, которые требуют мастерства и известны немногим.

27. Всегда, когда мне предстоит выполнить важное задание, я ни о чем другом не думаю.

28. Обычно я действую активно.

29. Я предпочел бы важное дело с вероятностью неудачи в нем равной 50%, делу важному, но не трудному.

30. Я обычно мало внимания обращаю на свои достижения.

31. При выполнении ответственных заданий я по мере сил стараюсь найти любые причины, чтобы отказаться.

32. Плодотворность деятельности в основном зависит от меня самого, а не от чьего-то контроля.

33. Я обычно настойчив в достижении цели.

34. Мне больше нравится выполнять сложное незнакомое задание, чем то, в успехе которого я уверен.

35. Я менее честолюбив, чем многие другие.

36. Я предпочитаю планировать свое будущее лишь на ближайшее время.

37. Я чаще берусь за трудные задачи, даже если не уверен, что смогу их решить, чем за легкие, в решении которых сомневаюсь.

38. Я обычно планирую свое будущее не только на несколько дней, но и на месяц или на год вперед.

39. После неудачи я скорее становлюсь более собранными энергичным, чем теряю всякое желание продолжать дело.

40. Я обычно не очень настойчив в достижении цели, особенно если меня никто не контролирует.

41. Когда я расположен к работе, я делаю ее лучше и профессиональнее, чем другие.

42. Для меня очень важно делать свою работу как можно лучше, даже если из-за этого у меня возникают трения с товарищами.

43. Я склонен к проявлению инициативы.

44. При встрече с препятствиями я, как правило, не отступаю, а ищу способы их преодоления.

Ключи теста: положительные ответы на вопросы 1, 3, 4, 6, 7, 12, 14, 15, 16, 19, 20, 27, 28, 32, 33, 34, 37, 38, 39, 41, 42, 43, 44; отрицательные ответы на вопросы 2, 5, 8, 9, 10, 11, 13, 17, 18, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 29, 30, 31, 35, 36, 40.

В результате подсчета суммы ответов, в соответствии с ключом, получаются сырые баллы, которые переводятся в стандартные стэны. Для стэнов находятся среднее (М), стандартное отклонение (σ), от среднего в обе стороны отсчитывают по пять интервалов σ/2 (по половине σ).

Получившиеся данные оценивают: 1-19 баллов - негативная мотивация, 20-24 баллов - промежуточная (смешанная) мотивация, 25-44 баллов - позитивная мотивация.

3. С помощью шкалы оценки потребности в одобрении (Ю.М. Орлов, 1978) измеряют уровень потребности в одобрении в баллах («ОМОд», от 1 до 3) [7, С. 272].

4. Решают два уравнения функции классификации:

F1 = ОФВ₁% × 0,12 + МНап × 11,78 + ОМОд × 5,55-25,29 и

F2 = ОФВ₁% × 0,15 + МНап × 10,47 + ОМОд × 4,23-24,59,

где МНап =1 - негативная мотивационная направленность, МНап = 2 - промежуточная мотивационная направленность, МНап = 3 - позитивная мотивационная направленность; ОМОд = 1 - низкая мотивация одобрения, ОМОд = 2 - средняя мотивация одобрения, ОМОд = 3 - высокая мотивация одобрения.

При вычислениях результат, имеющий наибольшее значение, указывает на прогнозируемую принадлежность больного к одной из двух групп после обучения в стандартной групповой астма-школе: F1 - больные с контролируемой бронхиальной астмой; F2 - больные с неконтролируемой бронхиальной астмой. Данная прогностическая модель позволяет провести правильную статическую классификацию наблюдений в 85% случаев.

Способ обеспечивает повышение эффективности обучения больных бронхиальной астмой в стандартной стационарной астма-школе (группа F1) и дифференцированно отбирать больных на дополнительные (образовательные и мотивационные) программы с целью достижения контроля бронхиальной астмы.

Были проведены проверки функций классификации путем оценки апостериорных вероятностей. Неправильные классификации встречались в 23 случаях (11,9%). Значит, в 88,1% случаев больные попадали в прогнозируемую уравнениями группу.

Данные функции классификации позволяют на начальном этапе ведения больных бронхиальной астмой прогнозировать уровень контроля заболевания и дискриминировать их на группу «восприимчивых» к обучению лиц для проведения стандартной астма-школы (пятидневная программа) и группу «невосприимчивых» к стандартному обучению.

Возможность использования предложенного способа для прогнозирования неконтролируемого течения бронхиальной астмы после обучения по программе стандартной групповой астма-школы подтверждает анализ, проведенный на выборке из 93 пациентов с бронхиальной астмой европеоидной расы, проживающих на территории Амурской области. Средний возраст обследованных составил 44,2±11,5 лет. Персистирующая бронхиальная астма легкой, средней и среднетяжелой степени была диагностирована в 22%, 63% и 15% случаев соответственно. По результатам вычислений уравнений функции классификации были получены следующие результаты: у 36 пациентов прогнозировалось достижение контроля бронхиальной астмы, у 57 - неконтролируемое течение болезни. Спустя 4-5 недель после окончания обучения в групповой астма-школе по стандартной программе наблюдаемые пациенты в 32 случаях продемонстрировали достижение контроля бронхиальной астмы. Остальные 61 больных контроля болезни не достигли. Достоверно положительных результатов прогноза оказалось 31, достоверно отрицательных - 56, ложно положительных - 5, ложно отрицательных - 1.

На основании наблюдения за этой категорией пациентов по методике доказательной медицины [8, 9] были рассчитаны чувствительность, специфичность и точность прогнозирования достижения контроля бронхиальной астмы помощью предложенного способа.

Чувствительность (в %) определяли как отношение достоверно положительных результатов прогноза (31 наблюдения) к сумме достоверно положительных результатов (31 наблюдения) и ложно отрицательных (1 наблюдений). Этот показатель составил 96,8%.

Специфичность (в %), рассчитанная как отношение достоверно отрицательных результатов прогноза (56 наблюдений) к сумме достоверно отрицательных результатов (56 наблюдений) и ложно положительных (5 наблюдений), составила 91,8%.

Общая точность (в %), рассчитанная как отношение всех правильных результатов прогноза, т.е. суммы достоверно положительных (31 наблюдения) и достоверно отрицательных (56 наблюдений) результатов прогноза к общему количеству выполненных прогнозов (т.е. к сумме достоверно положительных, достоверно отрицательных, ложно положительных и ложно отрицательных результатов прогноза), составила 93,5%.

Эффективность применения в клинической практике заявляемого способа иллюстрируют следующие примеры.

Пример 1

Пациентка Т., 44 года. Диагноз: Персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести, неконтролируемое течение. Больна бронхиальной астмой 11 лет. К моменту обращения приступы затрудненного дыхания возникали ежедневно, в том числе до 2-3 раз в неделю в ночное время. Потребность в приеме ингаляционных β₂-агонистов короткого действия была ежедневной и составляла от 2 до 4 раз.

При оценке состояния вентиляционной функции легких установлено, что объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) составляет 73,2% от должных значений, а его вариабельность в течение суток - 36,7%.

По данным теста «Мотивационная направленность» МНап = 3.

По данным шкалы оценки потребности в одобрении ОМОд = 2.

С помощью уравнений функции классификации были получены следующие результаты:

F1 = ОФВ₁% × 0,12 + МНап × 11,78 + ОМОд × 5,55-25,29 = 29,93,

F2 = ОФВ₁% × 0,15 + МНап × 10,47 + ОМОд × 4,23-24,59 = 26,26.

Результат, имеющий наибольшее значение, указывает на прогнозируемую принадлежность больной к группе F1 (больные с контролируемой бронхиальной астмой).

Пациентка проходила обучение по программе стандартной пяти-дневной групповой астма-школы и было назначено базисное лечение бронхиальной астмы [1]. Через 4 недели после окончания обучения у больной регистрировался контроль бронхиальной астмы, дневных и ночных симптомов заболевания не было, потребность в приеме ингаляционных β₂-агонистов короткого действия возникала реже одного раза в неделю; ОФВ₁ увеличился до 92,2% от должных значений, а его вариабельность в течение суток составляла 14%.

Пример 2

Пациент Д., 36 лет. Диагноз: Персистирующая бронхиальная астма легкой степени тяжести, неконтролируемое течение. Болен бронхиальной астмой 5 лет. К моменту обращения приступы затрудненного дыхания возникали почти ежедневно, в том числе до 2 раз в месяц в ночное время. Потребность в приеме ингаляционных β₂-агонистов короткого действия составляла до 1-2 раз в неделю.

При оценке состояния вентиляционной функции легких установлено, что ОФВ₁ составляет 80,7% от должных значений, а его вариабельность в течение суток - 16,2%.

По данным теста «Мотивационная направленность» МНап = 1.

По данным шкалы оценки потребности в одобрении ОМОд = 1.

С помощью уравнений функции классификации были получены следующие результаты:

F1 = ОФВ₁% × 0,12 + МНап × 78 + ОМОд × 5,55-25,29 = 1,84,

F2 = ОФВ₁% × 0,15 + МНап × 10,47 + ОМОд × 4,23-24,59 = 2,36.

Результат, имеющий наибольшее значение, указывает на прогнозируемую принадлежность больного к группе F2 (больные с неконтролируемой бронхиальной астмой).

Пациент проходил обучение по программе стандартной пяти дневной групповой астма-школы, ему было назначено базисное лечение бронхиальной астмы [1]. Через 5 недель после окончания обучения у больного контроль бронхиальной астмы не был достигнут. У пациента сохранялись приступы затрудненного дыхания 2-3 раза в неделю, в том числе до 1-2 раза в неделю в ночное время. ОФВ₁ составлял 81,4% от должных значений, а его вариабельность в течение суток была 15,3%.

Таким образом, применение предлагаемого способа, основанного на использовании неинвазивных критериев, позволяет прогнозировать с достаточной точностью развитие неконтролируемого течения бронхиальной астмы, что делает его перспективным для внедрения в широкую клиническую практику. Способ позволяет на раннем этапе определить вероятность ответа на образовательные мероприятия, что дает возможность лечащему врачу разработать оптимальный план ведения каждого отдельного пациента с бронхиальной астмой. В целом, результат применения способа будет выражаться в повышении эффективности лечения астмы и снижении прямых и непрямых затрат ресурсов здравоохранения.

Источники информации

1. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2015. URL: http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_2015_May19.pdf

2. Патент RU 2004107936/14. Способ прогнозирования нестабильного течения бронхиальной астмы. Луценко М.Т., Пирогов А.Б., Оптур Л.Ю., Колосов В.П.

3. Патент RU 2506045. Способ прогнозирования достижения контроля бронхиальной астмы. Нахамчен Л.Г., Колосов В.П., Нахамчен Д.Л., Перельман Ю.М.

4. Патент RU 2470582. Способ прогнозирования неконтролируемого течения тяжелой бронхиальной астмы. Огородова Л.М., Фокин В.А., Кистенев Ю.В., Краснобаева Л.А., Куликов Е.С., Старовойтова Е.А., Селиванова П.А.

5. Патент RU 2559905. Способ прогнозирования риска развития неконтролируемой бронхиальной астмы. Батурин В.А., Байда А.П., Позднякова О.Ю.

6. Боговин Л.В., Колосов В.П., Перельман Ю.М. Нефармакологические способы достижения контроля бронхиальной астмы: монография. Владивосток: Дальнаука, 2016. 250 с.

7. Елисеев О.П. Практикум по психологии личности. СПб.: Питер, 2003. 560 с.

8. Кармазановский Г.Г. Оценка диагностической значимости метода («чувствительность», «специфичность», «общая точность») // Анналы хирургической гепатологии. 1997. Т 2. С. 139-142.

9. СЕВМ - Centre for evidence-based medicine. URL: http://www.cebm.net/likelihood-ratios/