СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ВЕНТРИКУЛОМЕГАЛИИ ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИИ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ВНУТРИТРУБНОЙ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНО-ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Изобретение относится к медицине, а именно к перинатологии и неонатологии.

При реактивации хронической цитомегаловирусной инфекции у женщин в период беременности вирус может проникать через гематоплацентарный барьер к плоду [6, 9] и взаимодействовать с клетками эпендимы и эндотелия фетального головного мозга [1]. После рождения детей с внутриутробной вирусной инфекцией в раннем неонатальном возрасте у них возрастает частота обнаружения расширения желудочков головного мозга (вентрикуломегалии) на фоне общей воспалительной реакции и эндотоксемии [1, 3]. Повышение уровня эндотоксинов, в том числе и серомукоида, приводит к церебральной ишемии [2], повреждению эпендимы желудочков, кровеносных сосудов головного мозга [3] и к расширению ликворной системы [4].

Известен способ прогнозирования развития вентрикуломегалии у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, путем исследования ионов HCO₃ ^-, отличающийся тем, что для исследования у новорожденных на 4-7 сутки жизни берут венозную кровь и определяют в ней количество ионов HCO₃ ^- и при величине его ниже 21 ммоль/л прогнозируют риск развития вентрикуломегалии [7].

Недостатки известного способа:

1. Не позволяет осуществлять у новорожденных раннюю диагностику вентрикуломегалии при церебральной ишемии средней степени тяжести, обусловленной внутриутробной цитомегаловирусно-герпетической инфекцией.

2. Не обеспечивает атравматичность при заборе крови из венозного сосуда.

3. Используется у новорожденных на более позднем сроке постнатального онтогенеза на 4-7 сутки жизни.

Целью предлагаемого способа является обеспечение ранней диагностики вентрикуломегалии при церебральной ишемии средней степени тяжести, обусловленной внутриутробной цитомегаловирусно-герпетической инфекцией у новорожденных.

Способ содержит следующие приемы:

1. К стерильному шприцу присоединяют мягкий катетер [8].

2. Мягкий катетер осторожно вводят в полость носа и носоглоточного пространства новорожденному сразу после рождения.

3. Шприцем медленно насасывают 2,5-3 мл биологической жидкости, содержащейся в носовых ходах и носоглотке у новорожденного.

4. Полученные 2,5-3 мл биологической жидкости носоглоточного аспирата центрифугируют на центрифуге при 1500 об/мин в течение 10 минут для получения ее надосадочной части.

5. Для определения серомукоида берется 0,2 мл биологической жидкости аспирата и добавляется 0,2 мл 0,95% водного раствора хлористого натрия и 0,2 мл 0,45 молярной сульфосалициловой кислоты. В течение 30 минут смесь центрифугируют при 1500 об/мин. Затем к 0,3 мл надосадочной жидкости добавляется 0,6 мл 0,85% водного раствора хлористого натрия и 4 мл 0,1% водного раствора танина, все перемешивается и кипятится в течение 30 минут в водяной бане и выливается в 10-миллиметровую кювету фотоэлектрокалориметра (ФЭК). Определяется показатель экстинции при 590 нм (красный фильтр). Эталоном сравнения служит дистиллированная вода [5].

6. Внутриутробная цитомегаловирусная инфекция диагностируется при обнаружении, например, титра антител IgM к цитомегаловирусу 1:100-1:200 в пуповинной крови у новорожденных, четырехкратного роста титров антител IgG к цитомегаловирусу у новорожденных по сравнению с таковым у их матерей (1:200-1:800 или 1:400-1:1600) с помощью тест-систем фирмы "ВЕКТОР-БЕСТ" (Россия), а также обнаружении с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) - цитомегаловируса (ЦМВ) в пуповинной крови или клеточных элементах носоглоточного аспирата при его заборе у детей сразу после рождения в акушерском стационаре.

7. Внутриутробная герпетическая инфекция диагностируется при обнаружении, например, титра антител IgM к вирусу простого герпеса 1:100-1:200 в пуповинной крови у новорожденных, четырехкратного роста титров антител IgG к вирусу простого герпеса у новорожденных по сравнению с таковым у их матерей (1:200-1:800 или 1:400-1:1600) с помощью тест-систем фирмы "ВЕКТОР-БЕСТ" (Россия), а также выявления ПЦР-маркеров ДНК-вируса простого герпеса в пуповинной крови или клеточных элементах носоглоточного аспирата при его заборе у детей сразу после рождения в акушерском стационаре.

8. Проводят раннюю диагностику вентрикуломегалии при церебральной ишемии средней степени тяжести у новорожденных с внутриутробной цитомегаловирусно-герпетической инфекцией путем определения серомукоида в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата. При отсутствии развития вентрикуломегалии на 5 сутки в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата при рождении концентрация серомукоида составляет 0,136-0,166 ед. опт. плот., а при развитии вентрикуломегалии на 5 сутки в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата при рождении концентрация серомукоида равняется 0,167-0,196 ед. опт. плот.

С целью установления значимости исследования концентрации серомукоида в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата для ранней диагностики вентрикуломегалии при церебральной ишемии средней степени тяжести, обусловленной внутриутробной цитомегаловирусно-герпетической инфекцией, нами были обследованы 43 новорожденных. Контрольную группу составили 30 здоровых новорожденных от матерей с физиологическим течением беременности. В первую опытную группу вошли 21 новорожденный без вентрикуломегалии при церебральной ишемии средней степени тяжести, обусловленной внутриутробной цитомегаловирусно-герпетической инфекцией. Вторую опытную группу составили 22 новорожденных с вентрикуломегалией при церебральной ишемии средней степени тяжести, обусловленной внутриутробной цитомегаловирусно-герпетической инфекцией (сочетание вируса цитомегалии и вируса простого герпеса 1 типа). Показатели концентрации серомукоида в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата у новорожденных контрольной группы, первой и второй опытных групп представлены в таблице 1.

Из таблицы 1 видно, что у новорожденных без вентрикуломегалии при церебральной ишемии средней степени тяжести, обусловленной цитомегаловирусно-герпетической инфекцией, по сравнению с новорожденными контрольной группы, возрастает концентрация серомукоида в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата до 0,151±0,003 (0,136-0,166) ед. опт. плот. (p<0,001).

Сопоставление концентрации серомукоида в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата у новорожденных первой и второй опытных групп показало ее достоверное увеличение у новорожденных с вентрикуломегалией при церебральной ишемии средней степени тяжести, обусловленной внутриутробной цитомегаловирусно-герпетической инфекцией до 0,182±0,002 (0,167-0,196) ед. опт. плот. (p<0,001).

В первой опытной группе у новорожденных вентрикуломегалия не диагностировалась на 1 сутки и на 5 сутки после рождения, а у новорожденных второй опытной группы вентрикуломегалия обнаруживалась на 5 сутки после рождения (табл.2).

Учитывая статистическую значимость показателей концентрации серомукоида в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата у новорожденных с церебральной ишемией средней степени тяжести на фоне внутриутробной цитомегаловирусно-герпетической инфекции, мы предлагаем использовать эти показатели как критерии ранней диагностики вентрикуломегалии при церебральной ишемии средней степени тяжести, обусловленной внутриутробной цитомегаловирусно-герпетической инфекцией.

При концентрации серомукоида в надосадочной части биологической жидкости аспирата 0,136-0,166 ед. опт. плот. диагностируют отсутствие вентрикуломегалии при церебральной ишемии средней степени тяжести у новорожденных на 5 сутки жизни, обусловленной внутриутробной цитомегаловирусно-герпетической инфекцией, а при концентрации серомукоида 0,167-0,196 ед. опт. плот. при рождении диагностируют вентрикуломегалию при церебральной ишемии средней степени тяжести на 5 сутки жизни, обусловленную внутриутробной цитомегаловирусно-герпетической инфекцией у новорожденных.

Для иллюстрации эффективности предлагаемого способа ранней диагностики вентрикуломегалии при церебральной ишемии средней степени тяжести, обусловленной цитомегаловирусно-герпетической инфекцией у новорожденных, приводим следующие клинические примеры.

Пример 1

Новорожденная С. Родилась от второй беременности. Мать регулярно наблюдалась в женской консультации, где находилась на учете с 6 недель. Течение первого, второго и третьего триместров беременности без особенностей. Группа крови A(II), резус - положительный. Серологически в сыворотке крови у матери не определялись маркеры хронической цитомегаловирусной инфекции, подтвержденные отсутствием антител IgG к вирусу цитомегалии (ЦМВ). Выявлялись антитела IgG к вирусу простого герпеса (ВПГ-1 тип) в титре 1:200. Роды первые, в срок, через естественные родовые пути. Околоплодные воды светлые.

Клинический диагноз матери: Роды первые в срок. Амниотомия. Эпизиотомия.

Родилась девочка с массой 3890 г, длиной - 55 см, окружностью головы - 35 см и груди 33 см. В родильном зале оценка по Апгар 8/10 баллов. Группа крови A(II), резус - положительный. При серологическом анализе в сыворотке пуповинной крови у новорожденной отсутствовали антитела IgG к ЦМВ и антитела IgG к ВПГ-1 типа, а также не обнаруживались маркеры ДНК-ЦМВ и ДНК ВПГ-1 типа. Диагноз при рождении: период новорожденности. Концентрация серомукоида в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата, полученного сразу после рождения ребенка, составляла 0,085 ед. опт. плот.

При рождении состояние ребенка было удовлетворительным. Кожа лица и туловища розового цвета. Большой родничок 1,5×1,4 см, не напряжен. Крик у ребенка громкий, мышечный тонус и сухожильные рефлексы нормальные. Физиологические рефлексы были четко выражены. Тоны сердца ясные, ритмичные до 140 ударов в 1 минуту. Частота дыхания 44 в 1 минуту. Дыхание в легких пуэрильное, проводилось по всем полям. Наружные половые органы развиты правильно по женскому типу.

При нейросонографическом исследовании на 5 сутки: не наблюдалось смещения срединных структур, а межполушарная щель не прослеживалась. Пульсация церебральных сосудов была нормальной. Не определялись эхоструктурные признаки отека головного мозга. Размеры боковых желудочков справа и слева 2 мм и 2 мм. Размеры передних рогов справа и слева 3 мм и 3 мм. Размеры задних рогов справа и слева 2 мм и 2 мм. Размеры сосудистого сплетения справа и слева 7 мм и 7 мм. Размеры III желудочка 3 мм. Структура паренхимы была четкой. Рисунок извилин и борозд был отчетливый. Отсутствовали эхоструктурные признаки отека головного мозга. Перивентрикулярная зона была не изменена. В зоне каудоталамической вырезки не определялись образования. Таламус и подкорковые ядра были средней эхогенности. В мозжечке не выявлялись эхоструктурные изменения.

Ранний неонатальный период протекал без осложнений. Пуповина отпала на 3 сутки. Проведена вакцинация (гепатит B на 1 сутки, противотуберкулезная вакцина БЦЖ - на 5 сутки). Ребенок выписан из отделения в удовлетворительном состоянии.

Клинический диагноз: Период новорожденности.

Пример 2

Новорожденная Я. Родилась от первой беременности. В женской консультации наблюдалась регулярно с 6 недель гестации. В первые 7 недель гестации у матери отмечались признаки раннего гестоза (тошнота, рвота до 3 раз в день). В 18 недель серологически диагностировалось обострение хронической цитомегаловирусной инфекции. Угрозы прерывания и внутриутробной гипоксии плода, лечилась в стационаре. Роды первые, в срок, через естественные родовые пути. Околоплодные воды светлые.

Клинический диагноз матери: Роды первые в срок. Реактивация хронической цитомегаловирусной инфекции. Хроническая плацентарная недостаточность. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Эпизиотомия. Эпизиорафия.

Родилась девочка с массой 3360 г, длиной - 53 см, окружностью головы - 35 см и груди 34 см. В родильном зале оценка по Апгар 5/7 баллов. Группа крови A(II), резус - положительный. При бактериологическом исследовании слизистой носа микрофлора не выявлялась. Серологическое исследование сыворотки крови из вены пуповины у новорожденной обнаружило внутриутробную цитомегаловирусную инфекцию (антитела IgM к ЦМВ 1:100 и IgG к ЦМВ 1:200). ПЦР-маркеры на ЦМВ положительные. При рождении у ребенка концентрация серомукоида в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата составила 0,158 ед. опт. плот.

Состояние новорожденной ближе к удовлетворительному. Наблюдались цианоз носогубного треугольника, а также снижение активности и мышечного тонуса. Сухожильные рефлексы у ребенка были ослаблены. Физиологические рефлексы неотчетливые. Тоны сердца приглушеные, ритмичные до 140 ударов в 1 минуту. Частота дыхания 47 в 1 минуту. В легких выявлялись ограниченные участки ослабленного дыхания.

Через 4 часа - состояние новорожденной средней степени тяжести. У ребенка появился акроцианоз. Тоны сердца приглушенные до 152 в 1 минуту. При беспокойстве не наблюдалось повышения напряженности большого родничка и его пульсации. Обращало на себя внимание снижение двигательной активности. Выявлялось чередование избирательного повышения тонуса в сгибательных мышцах и асимметрия мышечного тонуса. Допплерометрическое исследование сосудов головного мозга на 3 сутки показало повышение индекса резистентности в средней мозговой артерии до 0,74. При нейросонографии на 1 сутки и на 5 сутки жизни вентрикуломегалия не обнаруживалась. Не наблюдалось смещения срединных структур. Межполушарная щель не прослеживалась. Пульсация церебральных сосудов была нормальной. Размеры боковых желудочков справа и слева 2 мм и 2 мм. Размеры передних рогов справа и слева 3 мм и 3 мм. Размеры задних рогов справа и слева 3 мм и 3 мм. Размеры сосудистого сплетения справа и слева 6,0 мм и 6 мм. Размеры III желудочка 3 мм. Структура паренхимы четкая. Рисунок извилин и борозд был неотчетливый. Выявлялись эхопризнаки отека головного мозга и перивентрикулярной ишемии. В зоне каудоталамической вырезки не определялись образования. Таламус и подкорковые ядра были средней эхогенности. Мозжечок был не изменен.

Диагноз новорожденного: Внутриутробная цитомегаловирусная инфекция. Церебральная ишемия средней степени тяжести. Синдром гипервозбудимости.

Пример 3

Новорожденный К. Родился от первой беременности. Мать наблюдалась в женской консультации регулярно с 5 недель. До 8 недель беременность протекала с симптомами легкого гестоза (тошнота, рвота до 1 раза в сутки). В 22 недели отмечалась реактивация хронической цитомегаловирусной и герпетической инфекции (ВПГ-1 типа). Серологически у матери определялись антитела IgM к ЦМВ и рост антител IgG к ЦМВ 1:200-1:800. Одновременно выявлялись антитела IgM к ВПГ-1 тип 1:200 и антитела IgG ВПГ-1 типа 1:200-800 в парных сыворотках крови. В 24 недели диагностировалась фетоплацентарная недостаточность. Лечилась в стационаре 21 день. Роды первые, в срок, через естественные родовые пути. Околоплодные воды зеленые.

Клинический диагноз матери: Роды первые в срок. Реактивация хронической цитомегаловирусно-герпетической инфекции. Хроническая фетоплацентарная недостаточность. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Эпизиотомия. Эпизиорафия.

Родился мальчик с массой 3210 г, длиной - 52 см, окружностью головы - 34 см и груди 34 см. В родильном зале оценка по Апгар 4/7 баллов. Группа крови А(II), резус - положительный. Состояние новорожденного при рождении ближе к удовлетворительному. Кожа лица, конечностей и туловища чистые. Отмечался цианоз носогубного треугольника. Мышечный тонус и сухожильные рефлексы вызываются. Физиологические рефлексы нечетко выражены. Тоны сердца приглушенные, ритмичные до 147 ударов в 1 минуту. Частота дыхания 45 в 1 минуту. Дыхание в легких ослабленное.

При серологическом исследовании сыворотки крови из вены пуповины у новорожденного выявлялись маркеры внутриутробной цитомегаловирусно-герпетической инфекции (антитела IgM к ЦМВ 1:100 и IgG к ЦМВ 1:200 и антитела IgM к ВПГ-1 типа 1:100 и антитела IgG к ВПГ-1 типа 1:200). ПЦР-маркеры на ДНК ЦМВ и ДНК ВПГ - положительные. Концентрация серомукоида в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата, полученного сразу после рождения ребенка, составляла 0,187 ед. опт. плот.

При осмотре ребенка через 4 часа наблюдалась отрицательная динамика. Состояние новорожденного было средней степени тяжести. Отмечались цианоз лица, носогубного треугольника и асимметрия углов рта. Наблюдалось выраженное снижение активности и мышечного тонуса с угнетением сухожильных и физиологических рефлексов. Тоны сердца были приглушенные, ритмичные до 154 ударов в 1 минуту. Частота дыхательных движений до 58 в 1 минуту. При аускультации дыхание проводилось над большей поверхностью легких и было ослабленным. Регистрировалось умеренное вздутие кишечника. При беспокойстве диагностировалось повышение напряженности большого родничка и его пульсация, а также значительное снижение двигательной активности. Отмечалось чередование повышения тонуса в сгибательных мышцах, переходящее в судороги. Резко выражен симптом Грефе, а также нистагм и косоглазие. Обращала внимание асимметрия мышечного тонуса. Допплерометрическое исследование сосудов головного мозга на 3 сутки показало повышение индекса резистентности в средней мозговой артерии до 0,75. При нейросонографии на 1 сутки не отмечалось эхографических признаков расширения желудочков (вентрикуломегалии), а на 5 сутки диагностировалась вентрикуломегалия.

Нейросонографически на 5 сутки: межполушарная щель не прослеживалась. Пульсация церебральных сосудов нормальная. Размеры боковых желудочков справа и слева 5 мм и 4 мм. Размеры передних рогов справа и слева 3 мм и 6 мм. Размеры задних рогов справа и слева 3,0 мм и 4 мм. Размеры сосудистого сплетения справа и слева 7 мм и 8 мм. Размеры III желудочка 6 мм. Структура паренхимы четкая. Рисунок извилин и борозд неотчетливый. Визуализируются признаки отека головного мозга и перивентрикулярной ишемии. В зоне каудоталамической вырезки не определялись образования. В таламусе и подкорковых ядрах выявлялись мелкие эхопозитивные включения. Эхоструктура мозжечка была без изменений.

Клинический диагноз новорожденного: Внутриутробная цитомегаловирусно-герпетическая инфекция. Церебральная ишемия средней степени тяжести. Гипертензионно-гидроцефальный синдром. Вентрикуломегалия.

Технический результат предлагаемого изобретения заключается в следующем:

1. Предлагаемый нами способ ранней диагностики вентрикуломегалии при церебральной ишемии средней степени тяжести, обусловленной внутриутробной цитомегаловирусно-герпетической инфекцией, основан на определении в надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата серомукоида: при концентрации серомукоида, равной 0,136-0,166 ед. опт. плот., диагностируют отсутствие вентрикуломегалии при церебральной ишемии средней степени тяжести, обусловленной внутриутробной цитомегаловирусно-герпетической инфекцией, а при концентрации серомукоида, равной 0,167-0,196 ед. опт. плот., диагностируют вентрикуломегалию при церебральной ишемии, обусловленной внутриутробной цитомегаловирусно-герпетической инфекцией.

Способ апробирован в акушерском стационаре Амурской областной клинической больницы при обследовании 43 новорожденных и позволяет осуществлять в 90,7% случаев раннюю диагностику вентрикуломегалии при церебральной ишемии средней степени тяжести, обусловленной внутриутробной цитомегаловирусно-герпетической инфекцией за 5 суток до визуализации ее ультразвуковых признаков.

Используемые информационные источники

1. Самохин П.А. Цитомегаловирусная инфекция у детей (клинико-морфологические аспекты). - М.: Медицина, 1987. - 160 с.

2. Способ ранней диагностики церебральной ишемии различной степени тяжести у новорожденных: пат. 2372620 Рос. федерация: МПК G01N 33/68 / И.Н. Гориков, В.П. Самсонов, Л.Г. Нахамчен, И.В. Довжикова; заявитель и патентообладатель ГУ ДНЦ ФПД СО РАМН. - №2008137878/15; завл. 10.11.2009; опубл. 27.12.2008, Бюл. №34.

3. Гориков И.Н., Нахамчен Л.Г., Костромина Н.О., Судаков А.Г. Влияние обострения хронического необструктивного и обструктивного бронхита вирусной этиологии у женщин во II триместре беременности на состояние церебрального кровотока у их новорожденных // Бюлл. физиол. и патол. дыхания. - 2012. - Вып.46. - С.48-51.

4. Бариков В.А., Тарасенко Э.В. Влияние неблагоприятных факторов в пре- и перинатальный периоды развития на ликворную систему головного мозга новорожденных детей // Акуш. и гинек. - 1996. - №3. - С.47-49.

5. Самсонов В.П., Луценко М.Т., Новик Е.В. Диагностика различных степеней эндотоксикоза при абсцессах легких: методические рекомендации МЗ РСФСР. Институт физиологии и патологии дыхания СО АМН СССР. - Благовещенск, 1988. - 10 с.

6. Серов В.Н., Музыкантова B.C., Калашников В.Г. Врожденная цитомегалия - клинико-анатомическая форма // Акуш. и гинек. - 1992. - №3-7. - С.33-36.

7. Способ прогнозирования развития вентрикуломегалии у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию: пат. 2314526 Рос. федерация: МПК G01N 33/48 / Е.М. Козлова, Н.В. Ремизова, О.В. Халецкая, Л.И. Булдинская, А.А. Шевченко; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО Нижегородская гос. мед. академия Росздрава. - №2006110001/15; завл. 28.03.2006; опубл. 10.11.2008, Бюл. №1.

8. Устройство для аспирации биологической жидкости из полости носа и носоглоточного пространства у новорожденных: пат. 2392974 Рос. федерация: МПК A61M 1/00 / И.Н. Гориков, М.Т. Луценко, В.П. Самсонов, Л.Г. Нахамчен, Е.В. Ушакова, Н.О. Костромина. Заявитель и патентообладатель ГУ ДНЦ ФПД СО РАМН. - №2008152941/14; завл. 31.12.2008; опубл. 27.06.2010, Бюл. №18.

9. Федорова М.В., Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Тареева Т.Г. Внутриутробные инфекции // Вестник Росс. ассоциации акушеров-гинекологов. - 1997. - №2. - С.89-99.