СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ СИНДРОМА ЗАДЕРЖКИ РАЗВИТИЯ ПЛОДА НА ФОНЕ ТАБАКОКУРЕНИЯ

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, а конкретно - к лабораторно-статистическому методу, и может быть использовано для прогнозирования развития синдрома задержки развития плода на фоне табакокурения.

По данным Всероссийского центра изучения общественного мнения (ВЦИОМ) за год число курильщиков в стране практически не изменилось - это по-прежнему около трети россиян (35% в 2014 г. и 34% в 2015 г.). Среди мужчин таковых в 2,5 раза больше, чем среди женщин (51% против 19%).

Курение во время беременности вызывает ряд серьезных осложнений.

У курящих беременных и рожениц существует повышенный риск преждевременных родов и синдрома задержки развития плода (СЗРП), преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, формирования плацентарной недостаточности и как следствие - мертворождений. Кроме того, чаще формируются врожденные аномалии у плодов (расщепление губы и др.). После рождения у детей матерей, куривших во время беременности, чаще регистрируется синдром внезапной смерти [ВОЗ, 2013].

Успехи медицины, в частности, акушерства, гинекологии и перинатологии, в настоящее время определяются возможностью профилактики, своевременной диагностики и коррекции формирующихся осложнений беременности, в том числе и СЗРП.

СЗРП является синдромом плацентарной недостаточности, причины которой многообразны. Рецидивы угрозы преждевременных родов на протяжении беременности также могут быть причиной СЗРП [В.Н. Серов. Синдром задержки развития плода. Российский медицинский журнал. - №1, 2005. - С. 31].

Частота СЗРП варьирует в широком диапазоне от 5,0 до 17,6%. При СЗРП уже в 1 триместре беременности происходит неполноценная инвазия трофобласта в стенку спиральных артерий, вследствие чего развиваются гемодинамические нарушения маточно-плацентарного кровообращения. [Э.К. Айламазян и др. Акушерство. Национальное руководство. М., - 2009. - С. 1200].

Для прогнозирования развития СЗРП применяют метод ультразвукового исследования (УЗИ). Во время проведения ультразвуковой фетометрии плода определяют форму и степень СЗРП. Ультразвуковая фетометрия плода должна проводится в динамике [Э.К. Айламазян и др. Акушерство. Национальное руководство. М., - 2009. - C. 1200] - прототип.

Недостатками данного метода являются:

- необходимость наличия дорогостоящего высокотехнологичного оборудования и специально обученного высококвалифицированного медперсонала;

- субъективизм исследователя при интерпретации результатов;

- дороговизна исследования;

- невозможность раннего доклинического прогнозирования СЗРП;

- при проведении УЗИ имеет место констатация факта наличия СЗРП.

Изобретение направлено на упрощение и повышение чувствительности способа прогнозирования развития синдрома задержки развития плода на фоне табакокурения.

Технический результат изобретения достигается тем, что методом лазерной допплеровской флоуметрии в сроки беременности 11-14 недель определяют один из показателей кожной микроциркуляции, а именно параметр, характеризующий временную изменчивость перфузии микроциркуляции, и по формуле, полученной методом бинарной логистической регрессии, рассчитывают коэффициент прогноза развития синдрома задержки развития плода:

R=1/(1+e^-z), где R - коэффициент прогноза развития синдрома задержки развития плода;

е - константа, основание натурального логарифма, равная 2,72;

z - степень обратного логарифма, рассчитывают по формуле

z=b₁⋅x₁+а,

b₁ - коэффициент регрессии, расчет которого является задачей бинарной логистической регрессии, который при синдроме задержки развития плода равен 5,121;

x₁ - значение независимой переменной, а именно параметра, характеризующего временную изменчивость перфузии;

а - константа, которая при синдроме задержки развития плода равна -4,477, и при значении R больше 0,5 прогнозируют развитие осложнений беременности, а именно синдром задержки развития плода.

Все показатели вводят в формулу, полученную методом бинарной логистической регрессии с помощью программы SPSS 16,0 for Windows.

Доказательная база предложенной формулы состоит в следующем.

Нами была рассчитана чувствительность (Se, sensitivity) предложенного алгоритма (способность метода давать правильный результат, который определялся как доля истинно положительных результатов среди всех проведенных тестов) по формулам

где TP - истинно положительные результаты исследования;

D^- - количество всех заболевших.

где TP - истинно положительные результаты;

FN - ложноотрицательные результаты.

Также была рассчитана специфичность (Sp, specificity) алгоритма (способность метода не давать при отсутствии заболевания ложноположительных результатов и который определяется как доля истинно отрицательных результатов среди здоровых лиц в группе исследуемых) по формулам

где TN - истинно отрицательные случаи;

D - здоровые пациенты.

где TN - количество истинно отрицательных результатов;

FP - количество ложноположительных результатов.

Рассчитали точность алгоритма - это доля правильных результатов теста (т.е. сумма истинно положительных и истинно отрицательных результатов) среди всех обследованных пациентов.

где TP - истинно положительные результаты;

TN - истинно отрицательные результаты;

D - все здоровые пациенты;

D - все пациенты с заболеванием.

где TP - количество истинно положительных результатов;

TN - количество истинно отрицательных результатов;

FP - количество ложноположительных результатов;

FN - количество ложноотрицательных результатов.

Была рассчитана прогностичность положительного результата (positive predictive value, PVP) - это пропорция истинно положительных результатов среди всех положительных значений теста. Данный показатель определяется по формуле

где TP - истинно положительные результаты;

FN - ложноотрицательные результаты.

Прогностичность отрицательного результата (negative predictive value, PVN) - это пропорция истинно отрицательных результатов теста среди всех отрицательных значений. Показатель определяется по формуле

где TN - истинно отрицательные случаи;

FP - ложноположительные случаи.

Проверка значимости коэффициентов проводилась при помощи статистики Вальда.

Значимость разработанной модели была оценена при помощи OmnibusTest (см. табл. 1). Результаты указывают на статистическую значимость модели (χ2=4,629; df=3; р=0,031).

Далее приводится классификационная таблица, в которой наблюдаемые показатели принадлежности к группе (1 - СЗРП, 2 - норма) противопоставляются предсказанным на основе рассчитанной модели (см. табл. 2).

Из таблицы можно сделать вывод о том, что из общего числа больных, отобранных для прогноза (23 чел.) «истинно положительные» результаты получены у 18 пациентов (78%), ложноотрицательные (признаны тестом здоровыми, хотя являются больными) результаты у 1 пациента (4%). «Истинно отрицательные» результаты получены у 1 пациента (4%), ложноположительные (признаны больными, хотя являются здоровыми), результаты получены у 4 пациента (17%). В общем, правильно были распознаны 19 случаев, что составляет 82%.

Уровень статистической значимости коэффициентов <0,05, что позволяет использовать данные показатели в указанной прогностической модели (см. табл. 3).

Диагностическая чувствительность разработанной нами прогностической модели составила 95%. Диагностическая специфичность теста составила 20%.

Точность (диагностическая эффективность теста) составила 79%.

Прогностическая ценность положительного результата составила 95%

Прогностическая ценность отрицательного результата - составила 20%.

Была рассчитана прогностическая категориальная валидность теста. Коэффициент валидности r=0,6.

Предлагаемый способ апробирован в отделении патологии беременности ОПЦ ГБУЗ АО АМОКБ г. Астрахань в 2014-2015 гг. За время работы было обследовано 60 беременных: 30 беременных с табакокурением в анамнезе в возрасте от 18 до 40 лет и 30 здоровых женщин без отклонений в репродуктивной системе и с физиологическим течением беременности. У беременных с табакокурением соматический анамнез не был отягощен экстрагенитальной патологией и акушерскими осложнениями, вызывающими СЗРП. Всем исследуемым наряду со сбором анамнестических данных, традиционным клинико-лабораторным обследованием проводилось УЗИ органов малого таза, лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ).

Результаты апробации приводятся ниже.

Клинический пример №1.

Пациентка А., 27 лет, обследована в отделении патологии беременности ОПЦ ГБУЗ АМОКБ г. Астрахани. В отделении было проведено комплексное обследование. При проведении ЛДФ - значение параметра, характеризующего временную изменчивость перфузии, - 0,89 пф. ед.

Подставим указанные параметры в формулу

R=1/(1+e^-z), где z=5,121*σ-4,477, получили:

z=5,121*0,89-4,477=0,08, затем рассчитали

R=1/1+2,72^-0,08=0,52.

Так как вероятность наступления события R больше 0,5, прогнозируют развитие у пациентки СЗРП с вероятностью 0,52 или 52%.

При дальнейшем наблюдении за пациенткой прогноз формирования СЗРП был верным.

По данным УЗИ в сроке 33-34 недель беременности была диагностирована ассиметричная форма СЗРП 1 степени. При родоразрешении в сроке 38 недель беременности новорожденный родился с признаками СЗРП. На протяжении беременности при обследовании у пациентки не выявлено других материнских (кроме табакокурения) и плодовых факторов, которые привели бы к развитию СЗРП.

Таким образом, причиной развития СЗРП в данном примере явилось именно табакокурение.

Клинический пример №2

Пациентка А. 18 лет, обследована в отделении патологии беременности ОПЦ ГБУЗ АМОКБ г. Астрахани. В отделении было проведено комплексное обследование. При проведении ЛДФ - значение параметра, характеризующего временную изменчивость перфузии, - 1,16 пф. ед.

Подставим указанные параметры в формулу

R=1/(1+e^-Z), где z=5,121*σ-4,477, получили:

z=5,121*1,16-4,477=1,46, затем рассчитали

R=1/1+2,72^-1,46=0,81.

Так как вероятность наступления события R больше 0,5, прогнозируют развитие у пациентки СЗРП с вероятностью 0,81 или 81%.

При дальнейшем наблюдении за пациенткой в сроке 34-35 недель беременности диагностировали СЗРП, подтвержденный клинически и данными УЗИ.

По данным УЗИ в сроке 34-35 недель беременности был диагностирован СЗРП 2 степени. При родоразрешении в сроке 40 недель беременности новорожденный родился с признаками СЗРП. На протяжении беременности при обследовании у пациентки не выявлено других материнских (кроме табакокурения) и плодовых факторов, которые привели ли бы к развитию СЗРП.

Следовательно, причиной развития СЗРП в данном примере явилось именно табакокурение.

Таким образом, предлагаемым изобретением достигается упрощение и повышение чувствительности способа прогнозирования развития синдрома задержки развития плода на фоне табакокурения. Исследование неинвазивно, не требует затрат, навыков работы со сложными статистическим программами.

Лазерная допплеровская флоуметрия - атравматичный метод исследования, легко выполнима, обладает высокой чувствительностью, позволяет выявлять микроциркуляторные нарушения уже на ранних сроках беременности, что предоставляет возможность прогнозировать течение и исход беременности.

Заявляемый способ отличается неинвазивностью, технической простотой, доступностью выполнения в условиях женских консультаций, стационарах лечебно-профилактических учреждений.