СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Изобретение относится к области медицины, а именно к лабораторным методам исследования, и может быть использовано для прогнозирования неразвивающейся беременности.

В течение последнего десятилетия среди важнейших проблем практического акушерства и гинекологии одно из первых мест занимает проблема невынашивания беременности (В.М. Сидельникова, Г.Т. Сухих. Невынашивание беременности: Руководство для практикующих врачей. - М.: ООО « Медицинское информационное агентство», 2010 г. - 536 с.).

Согласно классификации Т.Ю. Пестриковой (1994), неразвивающуюся беременность (НБ) считают одним из патогенетических вариантов невынашивания беременности (Т.Ю Пестрикова. Невынашивание беременности: самопроизвольный аборт, преждевременные роды, неразвивающаяся беременность. Ведение беременности и родов высокого риска. М.: Релакс, 1994). В последние годы среди случаев самопроизвольных выкидышей на ранних сроках частота данной патологии возросла с 10-20% до 45-88,6% (В.Е. Радзинский, В.И. Димитрова, И.Ю. Майскова. Неразвивающаяся беременность - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009. - 200 с.), что заставляет рассматривать НБ как актуальную медицинскую и социально значимую проблему.

Одним из подходов к решению этой проблемы при планировании беременности является оценка риска развития НБ уже на этапе прегравидарной подготовки (В.Е. Радзинский, В.И. Димитрова, И.Ю. Майскова. Неразвивающаяся беременность - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009 г. - 200 с.).

Таким образом, современная медицина нуждается в новых способах прогнозирования НБ с целью выявления групп риска по ее развитию на прегравидарном этапе подготовки.

Для скринингового обследования пациенток с НБ на этапе прегравидарной подготовки применяются соногистерография и трансвагинальная сонография (Б.С. Демидов. Клиническое значение допплерометрии в диагностике и прогнозировании плацентарной недостаточности во втором и третьем триместрах беременности: Автореф. дис. …канд. мед. наук. М., 2000). С помощью этих способов возможно прогнозирование НБ. Но эти способы имеют существенные недостатки:

- требуют наличие дорогостоящего оборудования;

- констатация факта наличия НБ;

- высокая частота ложноположительных результатов на ранних сроках;

- невозможно раннее доклиническое прогнозирование неразвивающейся беременности.

Наиболее распространенным является способ прогнозирования НБ, основанный на гистологическом исследовании удаленных тканей (М. Берстон. Гистохимия ферментов, пер. с англ.. М., 1965; Р Лилли. Патогистологическая техника и практическая гистохимия, пер. с англ., М., 1969; Э Пирс. Гистохимия, пер. с англ., М., 1962; Принципы и методы гистоцитохимического анализа в патологии, под ред. А.П. Авцына и др., Л., 1971; О.И. Топчиева, В.А. Прянишникова, З.П. Жемкова. Биопсия эндометрия - М.: Медицина. - 1978).

Недостатками гистологического способа являются:

- установление возможных причин НБ только после диагностической манипуляции;

- сложность технического исполнения;

- необходимость наличия специально оборудованного помещения;

- необходимость использования дорогостоящего оборудования;

- длительность исследования до выдачи окончательного заключения (10-14 дней).

Особое место в прогнозировании НБ занимает способ определения уровня β - хорионического гонадотропина (ХГ) (инструкция по применению тест-системы иммуноферментной для количественного определения хорионического гонадотропина человека "ХГЧ-ЭКО-тест", выпускаемый ООО "Диатех-ЭМ").

Недостатками способа являются:

- использование специальных тест-систем;

- высокая частота ложно-положительных результатов (повышение уровня ХГ может наблюдаться при ряде гинекологических заболеваний - трофобластические опухоли, дисгерминома);

- невозможно раннее доклиническое прогнозирование неразвивающейся беременности.

Способ прогнозирования НБ по уровню фактора роста плаценты в сыворотке крови с 5 недель беременности (А.Ю. Понаморева, В.В, Авруцкая, И.И. Крукиер и др. - «Способ прогнозирования неразвивающейся беременности» - Патент на изобретение №2313793. - ФГУ Ростовский НИИ акушерства и педиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, 2006) имеет ряд недостатков, а именно:

- прогнозирование НБ в сроке 5 недель и более;

- необходимость наличия дорогостоящих тест-систем;

- неэффективность использования на прегравидарном этапе подготовки.

После процесса имплантации периферические клетки трофобласта проникают в эндометрий матери и провоцируют механизм иммунного ответа, вследствие чего к эмбриону поступают эмбриотропные аутоантитела (Н.Т. Хахва, 2003; С.В. Апресян, 2003; В.В. Мисник, 2005). Для оценки их влияния на формирование хориона и прогнозирование развития НБ был предложен ЭЛИ-П - тест (ELISA-detected Probability of pathology in Pregnancy, 1998 (А.Б. Полетаев, Н.К. Вабищевич, С.Г. Морозов. Способ скринингового обследования женщин детородного возраста с помощью тест-системы ELI-P для прогноза развития эмбриона и плода и рождения здорового либо аномального ребенка. Патент РФ на изобретение №2107913 от 27 марта 1998 г.).

Недостатками данного способа являются:

- необходимость наличия дорогостоящих тест-систем, цитогенетической лаборатории;

- при НБ могут встречаться все три типа иммунореактивности, способ не специфичен;

- влияние соматической патологии на результаты теста - сдвиги иммунореактивности, прогнозируемые при экстрагенитальных заболеваниях (Н.Т. Хахва, 2003).

Известен способ оценки уровня гликоделина в менструальной крови для прогнозирования НБ у женщин с гормональными нарушениями в анамнезе (Ю.С. Балханов. «Возможности восстановления морфофункциональной способности эндометрия у женщин с невынашиванием беременности». - Автореф. дис. …канд. мед. наук. - Пермь, 2009).

Недостатками данного способа являются:

- необходимость наличия дорогостоящих реактивов и техническая сложность выполнения способа;

- строгая специфичность способа (информативен только для прогноза НБ гормонального генеза);

- изменение уровня гликоделина может наблюдаться при различной патологии эндометрия, не связанной с беременностью;

Предлагаемое нами изобретение направлено на упрощение и повышение чувствительности способа прогнозирования НБ.

Технический результат изобретения достигается тем, что супернатант аспирационной жидкости из полости матки или менструальных выделений в количестве 0,2 мл наносят на поверхность предметного стекла в форме капли, высушивают при комнатной температуре в течение суток, после чего полученные образцы (фации) микроскопируют и при наличии комплекса морфологических элементов, включающего: токсические бляшки, языковые и дискообразные структуры, прогнозируют высокий риск развития неразвивающейся беременности.

Изложенная сущность изобретения поясняется рисунками, где:

рисунок 1 - фрагмент фации супернатанта аспирационной жидкости из полости матки у женщины с прогрессирующей беременностью;

рисунок 2 - фрагмент фации супернатанта менструальных выделений здоровой женщины;

рисунок 3 - фрагмент фации супернатанта аспирационной жидкости из полости матки у женщины с неразвивающейся беременностью, где:

1. языкообразные структуры

2. дискообразные структуры

3. токсические бляшки.

Предлагаемый способ был успешно апробирован в гинекологических отделениях ОА ГБУЗ «Клинический родильный дом» г. Астрахань, АО ГБУЗ АМОКБ г. Астрахань, женской консультации «Клинического родильного дома» г. Астрахани в 2012-2013 гг.

Обследовано 80 женщин в возрасте от 16 до 43 лет, 30 (40%) женщин с диагнозом НБ, контрольную группу составили 50 (60%) женщин с нормально протекающей беременностью в сроках от 5 до 12 недель без признаков угрозы, обратившихся для прерывания беременности по желанию в гинекологические стационары г. Астрахани. Всем исследуемым наряду с традиционным клинико-лабораторным обследованием проводилось УЗИ органов малого таза трансвагинальным доступом, молочных желез, цитологическое исследование эндо- экзоцервикса и морфоструктурный анализ фаций исследуемых биологических жидкостей. Полученные результаты сопоставлялись с клиническими данными, гистологическими заключениями беременностей и морфологической картиной полученных фаций.

Результаты апробации приводятся ниже.

Пример №1

Беременная М., 1989 года рождения, № истории 3495, поступила в гинекологическое отделение 23/12/12 г. с диагнозом: беременность в сроке 5 недель гестации (на артифициальный аборт).

Жалоб при поступлении не предъявляет.

Менструальная и репродуктивная функции: менструации с 14 лет по 4 дня, регулярные, умеренные, цикл 30 дней. Последние менструации 2/11/12 г.

В анамнезе: роды - 2, аборты - 2.

Сопутствующая патология: хронический аднексит, ремиссия.

Соматический анамнез не отягощен.

Объективно:

P.V. Наружные половые органы развиты правильно, слизистая влагалища не изменена. Тело матки увеличено до 5 недель беременности, мягкое, безболезненное. Придатки с обеих сторон без особенностей. Параметрии свободны.

Выделения - бели.

УЗИ от 21.12.12 г. - матка размерами 54×46×48 мм, увеличена до 5 недель беременности, контуры четкие, ровные, структура неоднородная. М-эхо 0,9 мм. В полости матки плодное яйцо КТР - 0,45 мм, СВД - 15 мм, сердцебиение плода определяется. Правый яичник 30×21 мм, левый яичник 18×25 мм. Забор материала: после осмотра женщины на зеркалах в асептических условиях произведена вакуум-аспирация содержимого полости матки. Полученную аспирационную жидкость из полости матки центрифугировали в течение 15 минут с частотой 3000 об/мин. Супернатант аспирационной жидкости использовали для дальнейшей работы.

Полуавтоматической пипеткой-дозатором супернатант аспирационной жидкости из полости матки в количестве 0,2 мл в форме капли нанесли на поверхность предварительно подготовленных предметных стекол. Через 24 часа полученные образцы (фации) микроскопируют в проходящем свете и оценивают морфологическую картину полученных фаций.

Морфологическая картина фации аспирационной жидкости из полости матки: симметричное расположение трещин, четкие прямоугольные отдельности, круглые небольшие конкреции, аномальные структуры не обнаружены. Заключение: морфологическая картина характерна для прогрессирующей маточной беременности (см. рис.1).

Результат гистологического исследования №0967-67: децидуальная ткань, ворсины хориона, характерно для прогрессирующей маточной беременности.

Пример №2

Пациентка Ф., 1980 года рождения, № истории 8831, обратилась в женскую консультацию " Клинического родильного дома" 18/12/12 г. с целью планирования беременности.

Жалоб при поступлении не предъявляет.

Менструальная и репродуктивная функции: менструации с 13 лет по 4 дня, регулярные, умеренные, цикл 30 дней. Последние менструации 17/12/12 г.

В анамнезе: роды - 2, аборты - 2.

Сопутствующая патология: хронический аднексит, ремиссия

Соматический анамнез не отягощен.

Объективно:

P.V. Наружные половые органы развиты правильно, слизистая влагалища не изменена. Тело матки не увеличено, мягкое, безболезненное. Придатки с обеих сторон без особенностей. Параметрии свободны. Выделения - кровянистые (2-ой день менструации).

УЗИ от 18.12.12 г. - матка размерами 42×40×34 мм, контуры четкие, ровные, структура неоднородная. М-эхо 0,8 мм. Правый яичник 28×25 мм, левый яичник 34×29 мм.

Забор материала проводился аналогично, см. пример №1.

Морфологическое исследование менструальных выделений из полости матки: симметричный тип трещин, четкие прямоугольные отдельности, округлые конкреции, отсутствие аномальных структур.

Морфологическая картина фации менструальных выделений: симметричное расположение трещин, четкие прямоугольные отдельности, круглые небольшие конкреции, аномальные структуры не обнаружены.

Заключение: морфологическая картина соответствует норме (см. рис.2).

Результат гистологического исследования №0965-89: пролиферативный эндометрий.

Пример №3

Беременная Л., 1978 года рождения, № истории 41935, поступила в гинекологическое отделение 11/03/13 г. с диагнозом: неразвивающаяся беременность в сроке 6 недель гестации по типу гибели эмбриона.

Жалобы при поступлении на задержку менструации, сукровичные выделения из половых путей в течение суток.

Менструальная и репродуктивная функции: менструации с 15 лет по 5 дней, регулярные, умеренные, цикл 25 дней. Дата последних менструаций 3\02\13 г. В анамнезе: 1 аборт. В 2008 году - лапаротомия, цистэктомия.

Соматический анамнез: железодефицитная анемия легкой степени.

Объективно:

P.V. Наружные половые органы развиты правильно, слизистая влагалища не изменена. Тело матки увеличено до 5 недель, мягкое, безболезненное. Придатки с обеих сторон без особенностей. Параметрии свободны. Выделения - сукровичные.

УЗИ органов малого таза от 10.03.13 г. - матка размерами 62×52×52 мм, увеличена до 5 недель беременности, контуры четкие, ровные, структура неоднородная. М-эхо 12 мм. В полости матки деформированное плодное яйцо КТР - 4,7 мм, СВД - 3 мм, сердцебиение плода не определяется. Правый яичник 37×31 мм, левый яичник 24×20 мм.

Забор материала проводился аналогично, см. пример №1.

Морфологическая картина фации аспирационной жидкости из полости матки: ассиметричное расположение крупных трещин, наличие комплекса морфологических элементов, включающего токсические бляшки, языковые и дискообразные структуры (см. рис 3).

Заключение: морфологическая картина характерна для неразвивающейся беременности.

Результат гистологического исследования №0197709: децидуальная ткань, ворсины хориона с лимфоцитарной инфильтрацией, погибшее плодное яйцо

Пример №4

Беременная Т., 1978 года рождения, № истории 41435, обратилась в женскую консультацию «Клинического родильного дома» 20/02/13 с целью планирования беременности.

Жалобы при поступлении не предъявляет.

Менструальная и репродуктивная функции: менструации с 13 лет по 5 дней, регулярные, умеренные, цикл 28 дней. Последние менструации 18/02/13 г. В анамнезе: 1 аборт, 1 роды, 1 неразвивающаяся беременность

Сопутствующая патология: хронический аднексит, ремиссия.

Соматический анамнез: хронический гастродуоденит ремиссия, нарушение жирового обмена 2 степени.

Объективно:

P.V. Наружные половые органы развиты правильно, слизистая влагалища не изменена. Тело матки не увеличено, мягкое, безболезненное. Придатки с обеих сторон без особенностей. Параметрии свободны. Выделения - кровянистые, умеренные (3-й день менструации).

УЗИ от 18.02.13 г. - матка размерами 35×49×36 мм, М-эхо 10 мм, контуры нечеткие, неровные, структура эндометрия неоднородная с единичными гиперэхогенными включениями. Структура миометрия неоднородная, эхогенность понижена. Расширенные сосуды аркуатного сплетения. Правый яичник 23×34 мм, левый яичник 27×31 мм. Заключение: признаки хронического метроэндометрита в стадии ремиссии.

Забор материала проводился аналогично, см. пример №1.

Морфологическое исследование менструальных выделений из полости матки: ассиметричное расположение радиальных трещин, наличие токсических бляшек, языковых и дискообразных структур (см. рис.3).

Заключение: морфологическая картина свидетельствует о высоком риске развития НБ.

Результат гистологического исследования №065564-77: пролиферативный эндометрий с лейкоцитарной инфильтрацией.

Таким образом, предлагаемое изобретение направлено на упрощение и повышение чувствительности способа прогнозирования неразвивающейся беременности. Исследование особенностей морфологической картины аспирационной жидкости или менструальных выделений дает возможность в короткие сроки, на малом объеме биологического материала прогнозировать течение и исход беременности.

Заявляемый способ отличается малой инвазивностью, технической простотой, доступностью выполнения в условиях женской консультации, стационарных ЛПУ.