Способ прогнозирования сердечно-сосудистой патологии у новорожденных от женщин с преэклампсией

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и неонатологии и может быть использовано для прогнозирования сердечно-сосудистых нарушений у новорожденных от женщин, беременность которых осложнилась преэклампсией.

Преэклампсия в настоящее время остается одним из наиболее распространенных осложнений беременности, приводящих к серьезным нарушениям в организмах матери и плода, а в дальнейшем и новорожденного ребенка. Кроме того, последствия функционально-метаболических нарушений при преэклампсии могут проявляться даже в отдаленные этапы постнатального периода. В структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности преэклампсия занимает третье место и ее частота от общего числа родов составляет от 12 до 18% (Макаров О.В., Ткачева О.Н., Волкова Е.В. Преэклампсия и хроническая артериальная гипертензия. Клинические аспекты. ГЭОТАР-Медиа. М.: 2010; 136; Сидорова И.С., Никитина Н.А. Современный взгляд на проблемы преэклампсии: аргументы и факты. Акушерство и гинекология 2013; 5: 10-16; Al-Jameil N., Aziz Khan F., Fareed Khan M., Tabassum H. A brief overview of preeclampsia. J. Clin. Med. Res. 2014; 6:1:1-7).

Известно, что развитие преэклампсии формируется на фоне внутриутробной гипоксии (Сидорова И.С., Боровкина Е.И., Мартынова И.В., Солоницын А.Н., Рыкуновоа О.В., Шемонаева Т.В. роль окислительного стресса в патогенезе гестоза. Акушерство и гинекология 2007; 3: 3-5; Burton G.J., Jauniaux Е. Oxidative stress. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2011; 25:3:287-299; Siddiqui I.A., Jaleel A., Tamimi W., Al Kadri H.M. Role of oxidative stress in the pathogenesis of preeclampsia. Arch Gynecol Obstet 2010; 282: 5:469-474), в связи с чем постгипоксическое поражение миокарда при данном осложнении беременности является далеко нередкой патологией (до 30-40%) (Симонова Л.В. Синдром дизадаптации сердечно-сосудистой системы у новорожденных, перенесших гипоксию. Автореф… кан.мед.наук. - М.: 1999; 19; Евстифеева Г.Ю., Лебедькова СЕ. Факторы риска кардиопатий новорожденных. Вестник аритмологии. 2000; 18:181).

Поэтому ранняя диагностика и прогнозирование перинатальных повреждений сердечно-сосудистой системы новорожденного чрезвычайно важны, т.к. наибольшую эффективность в их устранении имеет назначение адекватной терапии уже в неонатальном периоде, когда клинические симптомы еще отсутствуют.

Среди известных в научно-медицинской и патентной литературе способов оценки состояния сердечно-сосудистой системы новорожденных и прогнозирования последующих кардиопатий в нео- и постнатальном периоде можно отметить метод определения особенностей адаптации сердечно-сосудистой системы у новорожденных по функциональным показателям центральной гемодинамики (Ярыгина И.В. Особенности адаптации сердечно-сосудистой системы у новорожденных от многоплодной беременности. Автореф… канд. мед.наук. - Уфа. 2011; 20).

Однако данный метод недостаточно точен и специфичен, поскольку показатели гемодинамики отражают не только состояние сердечно-сосудистой системы, но, прежде всего, состояние центральной нервной системы, так как головной мозг максимально нуждается в обеспечении трофических процессов, поступлении энергетических и пластических субстратов (Строгулин В.В. Особенности церебральной гемодинамики и содержание некоторых эндотелийзависимых факторов ее регуляции у детей первого года жизни с перинатальным поражением ЦНС. Автореф… канд.мед.наук. - Ростов-на-Дону. 2007; 24; Барашнев Ю.М. Гипоксическая энцефалопатия: гипотезы патогенеза церебральных расстройств и поиск методов лекарственной терапии. Росс.Вестник перинат. и педиатр. 2002; 1:6-13).

Известен способ прогнозирования течения постгипоксической кардиопатий у новорожденных (Патент РФ №2006862, 1991) путем двукратного исследования содержания миоглобина, антител к миоглобину и иммунных комплексов с миоглобином в периферической крови новорожденного на 1-3 и 8-15-й дни жизни: при снижении содержания миоглобина, увеличении содержания антител к миоглобину и иммунных комплексов с миоглобином относительно первоначальных значений прогнозируют тяжелое постгипоксическое поражение миокарда.

К недостаткам этого способа относится трудоемкость из-за определения большого числа показателей, дороговизна метода, травматичность - двукратный забор крови у новорожденного ребенка, изменение уровня миоглобина может быть также связано с повреждением скелетных мышц, а не только кардиоцитов.

Описан способ дифференциальной диагностики поражений миокарда у новорожденных (Патент РФ №2089900, 1997), состоящий в том, что у новорожденных детей проводят биохимическое исследование сыворотки крови, определяют активность кардиоспецифического изофермента креатинфосфокиназы, и при увеличении его активности от 10 до 50% диагностируют постгипоксическую кардиопатию, свыше 51% - ишемическое повреждение миокарда.

К недостаткам способа следует отнести тот факт, что у детей, перенесших перинатальную гипоксию, повышение активности кардиоспецифических ферментов в ранний постнатальный период может быть обусловлено перестройкой метаболизма миокарда, характерного для антенатального периода (Таболин В.А., Лукина Л.И., Котлунова Н.П., Гойдюкова Н.В., Карпова О.Я. Синдром дизадаптации сердечно-сосудистой системы, его клинико-биохимические варианты и роль формирования патологии сердца у детей раннего возраста. Материалы республиканской научно-практической конференции «Перинатальная кардиология». Екатеринбург. 1998; 94-97; Симонова Л.В., Котлукова Н.П. Постгипоксическая дизадаптация сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей. Вестник перинат. и педиат. 2001; 2:81); травматичность метода для ребенка (внутривенный забор крови); невозможность прогнозирования патологии; отсутствие доклинических диагностических маркеров нарушения сердечно-сосудистой системы.

В патенте РФ №2154992 (1999) предложен способ прогнозирования ишемического поражения миокарда новорожденных детей, перенесших антенатальную гипоксию, путем ультразвукового исследования сердца, при котором определяют конечно-систолический диаметр левого желудочка, фракцию укорочения волокон левого желудочка, скорость потока диастолического наполнения через трикуспидальный клапан и определяют диастолический индекс Y по формуле Y=КСД 2,73+ФУ0,15+Е2,82-11,08 и при Y>0, диагностируют ишемическое поражение сердца, а при <0 делают заключение об отсутствии органического поражения сердца.

Способ обладает рядом несовершенств: позволяет прогнозировать только грубые (органические) поражения сердца; не дает возможности прогнозировать транзиторные изменения в миокарде. К числу недостатков способа относится меньшая информативность функциональных проб по сравнению с биохимическими показателями, изменения которых появляются раньше функциональных. Последние регистрируются в основном при появлении клинических симптомов.

Известен способ диагностики нарушения функции сердечно-сосудистой системы у новорожденных из группы перинатального риска (Патент РФ №2235508, 2001) путем ультразвукового исследования центральной гемодинамики, определения скорости позднедиастолического и раннедиастолического наполнения левого желудочка и при значении их соотношения 1,2-1,4 диагностируют постгипоксическую кардиопатию, а при значении 1,1-1,190 - транзиторную ишемию миокарда.

Недостатки этого способа: невозможность прогнозирования, диагностика уже имеющейся патологии миокарда, недостаточная точность, неспецифичность: нарушение гемодинамики установлено и при энцефалопатии (Лагодина Н.Н. Ранняя диагностика и превентивная терапия перинатального поражения центральной нервной системы у детей. Автореф… канд.мед.наук. - Ростов-на-Дону. 1998; 24).

В патенте РФ №2274867 (2004) предложен способ биохимической оценки адаптации сердечной деятельности у новорожденных детей путем исследования в сыворотке венозной крови новорожденных детей активности миокардиальной изоформы креатинфосфокиназы (МВ-КФК), уровня триглицеридов (ТГ), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) на 3-4 день жизни. При увеличении активности МВ-КФК от 9,9 до 13,7 ед/л, ТГ от 2,8 до 4,8 ммоль/л, ЛПНП от 8,6 до 12,8 г/л диагностируют выраженные нарушения адаптации сердечной деятельности.

Одним из недостатков способа является многофакторность изучаемых показателей. Кроме того, он направлен не на прогнозирование сердечно-сосудистых повреждений, а на оценку уже имеющейся патологии. К недостаткам метода относится также его травматичность.

Известен способ прогнозирования исхода постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы у новорожденных (Патент РФ №2423072, 2009) с помощью определения уровня N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида в периферической крови новорожденных детей в возрасте 5-6 дней жизни и при значении этого показателя более 185 нмоль/мл прогнозируют выздоровление к году жизни.

К недостаткам данного способа, как и предыдущего, относится то, что исследование проводят у детей с уже имеющимися симптомами постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы и выделяют группу больных новорожденных с риском сохранения этих симптомов, т.е. не прогнозируют возникновение кардиопатий.

Таким образом, основными недостатками вышеуказанных способов прогнозирования и диагностики сердечно-сосудистых повреждений у новорожденных являются в большинстве случаев - неспецифичность, а в ряде случаев - трудоемкость, травматичность, недостаточная точность.

Прототипом заявляемого изобретения выбран способ прогнозирования постгипоксической кардиопатий у новорожденных (Патент РФ №2228532, 2002) путем определения в венозной крови беременных содержания нитритов и при уровне нитритов менее 3,4 мкг/мл или более 7,4 мкг/мл прогнозируют постгипоксическую кардиопатию у новорожденного.

Данный способ имеет ряд недостатков:

1. Способ неспецифичен. Постгипоксическое изменение концентрации нитритов наблюдается не только при развитии кардиопатий, но и при церебральных повреждениях, гастро- и нефропатиях (Шарабанова И.Ю. Значение исследования оксида азота в акушерской и гинекологической практике. Роль оксида азота в физиологии и патологии. Сборник научных трудов ИГМА. 2000; 11; Шантарина Е.В., Левнитина Е.В., Журавлева Г.Д. Значимость определения уровня нитритов в сыворотке крови при оценке степени тяжести перинатальной ишемии и прогноза для нервно-психического развития ребенка. Клиническая лабораторная диагностика. 2006; 4: 17-20);

2. Любая эндотелиальная дисфункция у беременных женщин, вызванная различными причинами, в том числе гормональной недостаточностью яичников и плаценты, воспалительными процессами, приводит к модификации продукции оксида азота и, следовательно, изменению содержания его метаболитов (Зайнулина Н.С., Мозговая Е.В. Дисфункция эндотелия при осложненном течении беременности. Патофизиология микроциркуляции и гемостаза. Под ред. Проф. Н.Н. Петрищева. СПбГМУ. 1998; 399; Крукиер И.И., Авруцкая В.В., Погорелова Т.Н., Друккер Н.А. Динамика продукции оксида азота в плаценте и пуповине при беременности высокого риска. Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. 2006; 1:66-71).

3. Определение нитритов с помощью используемого авторами метода характеризуется недостаточной чувствительностью и связано с необходимостью дополнительного перевода образующихся нитратов в нитриты (Grisham M.B., Johnson G.G., Lancaster J.R. Measurement of nitrate and nitrite in extracellular fluids. Methods Enzymol. 1996; 268:237-246).

4. Разнонаправленные изменения содержания нитритов при одной и той же нозологии затрудняют выбор терапевтических мероприятий.

Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.

Задачей изобретения является разработка специфического, высокочувствительного способа, позволяющего с высокой точностью прогнозировать развитие сердечно-сосудистых нарушений у новорожденных детей от женщин с преэкламсией.

Поставленная задача решается следующим образом: в ткани плацент, полученных после своевременных родов, определяют содержание шиффовых оснований и пероксинитрита. При величине шиффовых оснований выше 9,5 о.е./мг и пероксинитрита выше 170 нмоль/мг прогнозируют развитие у новорожденных сердечно-сосудистой патологии.

Технический результат, полученный в ходе использования изобретения, состоит в повышении точности прогнозирования кардиопатий у новорожденного, что позволяет начать в раннем неонатальном периоде адекватную патогенетическую терапию.

Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается прогнозировать сердечно-сосудистую патологию у новорожденного как в раннем неонатальном периоде, так и в случае ее отсроченного развития по однократному определению в плацентарной ткани содержания шиффовых оснований и пероксинитрита.

Полноценность гестационных процессов и состояние внутриутробного плода напрямую зависят от характера взаимосвязей в биологической системе мать-плацента-плод, нарушение которых приводит к развитию акушерской патологии, в том числе преэклампсии. Патохимические и патофизиологические механизмы развития преэклампсии закладываются уже на ранних этапах беременности и обусловлены неполноценной инвазией трофобласта с последующим формированием глубоких метаболических повреждений прежде всего в плаценте, связывающей организмы матери и плода и обеспечивающей оптимальные условия для развития плода и последующего развития новорожденного. Поэтому изучение биохимических показателей в плаценте повышает точность метода.

При беременности, протекающей на фоне преэклампсии, происходит накопление свободных радикалов и, в конечном итоге, в фетоплацентарной системе развивается окислительный стресс (Siddiqui I.A., Jaleel A., Tamimi W., Al Kadri H.M. Role of oxidative stress in the pathogenesis of preeclampsia. Arch Gynecol Obstet 2010; 282: 5:469-474). Именно этим объясняется выбор предлагаемых в данном способе прогностических показателей.

Шиффовы основания, являющиеся конечным продуктом свободнорадикального окисления липидов - наиболее агрессивные компоненты этих реакций, по которым можно судить о степени гипоксического повреждения клеток. Что касается пероксинитрита, то этот продукт взаимодействия оксида азота с супероксиданионом, накапливающимся в организме в условиях гипоксии, обладает сильными оксидантными свойствами и значительно большей реакционной способностью, чем NO. Одновременное определение в плаценте шиффовых оснований и пероксинитрита повышает чувствительность метода, позволяет более объективно судить о состоянии миокарда новорожденного и прогнозировать его патологию на доклинической стадии.

Нами установлен прогностический параметр развития сердечно-сосудистой патологии у новорожденного по определению в плаценте содержания шиффовых оснований и пероксинитрита, при величине которых, соответственно, выше 9,5 о.е./мг и выше 170 нмоль/мг прогнозируют развитие указанной патологии.

Подробное описание способа и примеры его конкретного выполнения

Способ осуществляют следующим образом. Перед проведением биохимических исследований участки из центральной части плаценты отмывают от крови охлажденным до +4°С физиологическим раствором. Для определения шиффовых оснований взвешивают 500 мг ткани и гомогенизируют ее в 10 мл смеси метанол : хлороформ (1:1), затем центрифугируют 10 минут при 4000 об/мин. Надосадочную жидкость переносят в градуированную пробирку и добавляют 1/2 объема H₂O. После встряхивания и расслаивания фаз, отсасывают 5 мл липидного экстракта и измеряют интенсивность флуоресценции при 440 нм и длине волны возбуждающего света 360 нм на флюориметре «Флюорат» 2002 («Панорама», С-Пб.). В качестве стандарта используют сернокислый хинин, интенсивность флуоресценции его раствора (1 мг/ 1 мл) в 0,1 N H₂SO₄ принимается за 100% (Меерсон Ф. 3. Адаптация, стресс и профилактика. Наука. М.: 1981; 278).

Перокисинитрит определяют в 1% экстрактах плацентарной ткани, приготовленных на физиологическом растворе, измеряя оптическую плотность раствора при длине волны 303 нм.

Уровень пероксинитрита рассчитывают с использованием молярного коэффициента экстинкции 595 м^-1 × см^-1 (Лобышева И.И., Сереженков В.А., Ванин А.Ф. Взаимодействие динитрозольных тиолсодержащих комплексов железа с пероксинитритом и перекисью водорода in vitro. Биохимия. 1999; 64:2: С. 194-200). Результаты изученных показателей выражают в соответствующих единицах на 1 мг ткани.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1. Роженица К-ва, 25 лет. Беременность первая. Пациентка находилась на диспансерном учете в женской консультации с 10 недель беременности. Поступила в родильное отделение 05.04.2015 г. Диагноз: беременность 39 недель, преэклампсия средней степени тяжести (согласно международной классификации МКБ-10, соответствовало коду 0.14.0), анемия тяжелой степени, первый период родов. 06.04.2015 г. родился доношенный ребенок, вес ребенка при рождении 3200 г, рост 52 см, оценка по шкале Апгар 8-8 баллов. Состояние при рождении удовлетворительное.

Исследование экстракта плаценты позволило установить, что содержание шиффовых оснований было равно 9,6 о.е./ мг, а пероксинитрита 171 нмоль/мг, что свидетельствовало о возможности развития у новорожденного сердечно-сосудистой патологии. На 4 сутки у новорожденного появилась бледность кожных покровов, приглушенность сердечных тонов, тахикардия, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника. На ЭКГ - синусовая тахикардия, признаки перегрузки правых отделов сердца, в левых грудных отделах инверсия зубцов Т. По данным ЭХО-КГ - дилятация левого желудочка, снижение сократительной функции миокарда: ФН - 54%, ФУ - 27%. Поставлен диагноз: постгипоксические нарушения сердечно-сосудистой системы. Ребенок переведен в отделение патологии новорожденных.

Таким образом, прогноз по заявляемому способу подтвердился.

Пример 2. Беременная С-ва, 24 года. Первая беременность. Состояла на диспансерном учете в женской консультации с 9 недель беременности. В родильное отделение поступила 06.06.2015 г. Диагноз: беременность 39 недель. Преэклапсия средней степени тяжести, хронический пиелонефрит. Первый период родов. 07.06.2015 г. родился доношенный ребенок, вес ребенка при рождении 3300 г, рост 53 см, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Состояние при рождении удовлетворительное.

При исследовании экстракта плаценты содержание шиффовых оснований составило 10,3 о.е./мг, содержание пероксинитрита 182 нмоль/мг, что позволило прогнозировать развитие у новорожденного сердечно-сосудистой патологии. Ребенок был выписан из роддома на 6 сутки в удовлетворительном состоянии. Однако в возрасте 1,5 месяцев при обращении к педиатру консультативной поликлиники РНИИАП у ребенка выявлены при осмотре: ЧД 39 в мин, кожные покровы бледноваты, акроцианоз, периоральный цианоз при небольшой нагрузке, ЧСС - 138, приглушенность тонов сердца, систолический шум по левому краю грудины. По данным ЭКГ: признаки перегрузки правых отделов сердца, отрицательные зубцы Т в левых грудных отведениях. Смещение сегмента ST относительно изолинии в V5, V6; по данным ЭХО-КГ дилятация левого желудочка, снижение сократительной способности миокарда - ФН - 53%, ФУ - 26%, наличие открытого овального окна и открытого артериального протока с переменным сбросом. Проведенное обследование позволило диагностировать постгипоксические нарушения сердечно-сосудистой системы. Ребенок был госпитализирован в отделение патологии новорожденных.

Таким образом, прогноз по заявляемому способу подтвердился.

Пример 3. Беременная П-ко, 24 года. Первая беременность. Состояла на диспансерном учете в женской консультации с 10 недель беременности.

В родильное отделение поступила 16.07.2015 г. Диагноз: беременность 39 недель, анемия, преэклампсия средней степени тяжести, кольпит. Первый период родов. Содержание шиффовых оснований в экстрактах плаценты 9,5 о.е./мл, пероксинитрита - 170 нмоль/мг, что позволяет прогнозировать нормальное развитие новорожденного.

17.07.2015 г. родился доношенный ребенок, вес 3200 г, рост 52 см, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Ребенок был выписан на 6 сутки в удовлетворительном состоянии. Последующие осмотры педиатра в 1,5 месяца и 6 месяцев не выявили сердечно-сосудистых нарушений.

Таким образом, прогноз по заявляемому способу подтвердился.

По заявляемому способу нами обследовано 106 женщин, у которых в экстракте плаценты определено содержание шиффовых оснований и пероксинитрита. Из обследованных родильниц у 42 содержание шиффовых оснований было выше 9,5 о.е./мг, содержание пероксинитрита выше 170 нмоль/мг, а у 64 - содержание шиффовых оснований составило 9,5 о.е./мг и ниже, а пероксинитрита - 170 нмоль/мг и ниже. У 41 ребенка, в плаценте матерей которых изученные показатели были соответственно выше 9.5 о.е./мг (шиффовы основания) и выше 170 нмоль/мг (пероксинитрит) выявлена сердечно-сосудистая патология и лишь у одного ребенка из этой группы нарушение сердечно-сосудистой системы в течение 5 месяцев наблюдения отсутствовали. Все дети, родившиеся у женщин с плацентарным содержанием шиффовых оснований 9,5 о.е./мг и ниже, содержанием пероксинитрита 170 нмоль/мг и ниже, не имели сердечно-сосудистой патологии ни при рождении, ни в последующие периоды постнатального развития (до 6 месяцев).

Данные исследования приведены в таблице.

Из приведенных данных следует, что точность и специфичность способа 99%. Вышеизложенное подтверждает прогностическую ценность заявляемого метода.

Таким образом, заявляемый способ более эффективен, по сравнению с известными и обладает рядом преимуществ:

1. Высокая точность - 99%, специфичность - 99%;

2. Неинвазивность;

3. Однократность проведения исследования;

4. Доступность применения способа в широкой клинической практике.

5. Возможность прогнозирования нео- и перинатальной сердечно-сосудистой патологии и своевременного проведения адекватных лечебных мероприятий для предупреждения развития этой патологии.

Заявляемый способ прогнозирования сердечно-сосудистой патологии у новорожденных позволяет на доклинической стадии проводить превентивную терапию с целью снижения риска возникновения необратимых осложнений и может широко использоваться в клинической практике.