СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ДИСКООРДИНАЦИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству, предназначено для прогнозирования патологии в родах, в частности дискоординации родовой деятельности (дистоции шейки матки).

В России 11-17% родов осложняются аномалиями родовой деятельности (Сидорова И.С., 2000). По данным В.В. Абрамченко (2003), частота дискоординации родовой деятельности составляет 1-3%. А.Д. Подтетенев (2006) в своей работе приводит следующие данные: слабость родовой деятельности формируется у 5,6% рожениц, ее дискоординация у 1,7%, бурная родовая деятельность у 2,1% женщин. Патология сократительной деятельности матки приводит к увеличению продолжительности родов, числа оперативных вмешательств, частоты акушерского травматизма, патологической кровопотере, внутриутробной асфиксии плода. Резко возрастает перинатальная смертность и мертворождаемость.

Согласно Международной классификации болезней Х пересмотра Всемирной организации здравоохранения (Женева, 1995), нарушения родовой деятельности включены в рубрику (060-075) «Осложнения родов и родоразрешения».

В основу классификации дискоординированной родовой деятельности лег признак различных вариантов проявления патологии водителя ритма - пейсмейкера. В частности - обратный градиент, еегментарная дистоция, обусловленные миграцией пейсмейкера в зону истмико-корпорального соединения. Маточные формы «дискоординации» характеризуются появлением в миометрии множества водителей ритма, работающих в автономном режиме каждый в своей зоне вплоть до развития «фибрилляции матки» (Савицкий А.Г., 2006).

И.С. Сидорова (2000, 2006) предложила выделять степени тяжести дискоординации родовой деятельности, которые позволяют отражать клиническую динамику патологии. Согласно этой классификации следует различать по тяжести:

1. Дискоординацию родовой деятельности легкой степени - «Дистоция шейки матки».

2. Дискоординацию родовой деятельности средней степени - «Сегментарная дистоция матки».

3. Дискоординацию родовой деятельности тяжелой степени - «Тотальная дистоция». Особый интерес в структуре дискоординации родовой деятельности вызывает дистоция шейки матки.

По определению, данному И.С. Сидоровой (2006), под дистоцией шейки матки надо понимать функциональную патологию, вызванную некоординированными сокращениями и недостаточным расслаблением матки и, как следствие, нарушением крово- и лимфообращения области внутреннего зева.

По данным ряда авторов, в структуре причин завершения родов оперативным путем дистоция шейки матки занимает более 50% (Shields S.G. Dystocia in nulliparous women / S.G. Shields, S.D. Ratcliffe, P. Fontaine, L. Leeman / Am. Fam. Physician. - 2007. - Vol.75, N 11. - P.1671-1678.).

Для успешного лечения дискоординации родовой деятельности важное значение имеет своевременное выявление данной патологии.

Вопросам прогнозирования аномалий родовой деятельности, в том числе ее дискоординации, отечественными и зарубежными исследователями уделяется большое значение.

Н.Д. Гаспарян показала, что для прогнозирования состояния матки в родах наиболее информативным является величина соотношения рецепторов прогестерона к рецепторам эстрадиола накануне (родов) (Гаспарян Н.Д. Слабость родовой деятельности. (Новые аспекты патогенеза, клиническое и лабораторное прогнозирование, оптимизация родов).; автореф. дис.…д-ра мед. наук / Н.Д. Гаспарян. - М., 2002. - 41 с.). Если она колеблется от 1,0 до 2,0, то соотношение рецепторов оптимально и миометрий функционально состоятелен. Отклонение его в большую или меньшую сторону указывает на функциональную несостоятельность миометрия. Таким образом, при выявлении изменений в соотношении исследуемых рецепторов, по мнению автора, следует прогнозировать нарушения родовой деятельности. Нарушение чувствительности миометрия к половым стероидам может являться одним из ведущих звеньев патогенеза слабости родовой деятельности. Однако данный метод нельзя использовать для прогнозирования ДРД, это фундаментальная научная методика.

В своих работах С.П. Синчихин прогнозирует характер родовой деятельности на основании изучения структурно-оптических свойств сыворотки крови в конце беременности (Синчихин С.П. Прогнозирование характера родовой деятельности с помощью оценки структурно-оптических свойств сыворотки крови беременной / С.П. Синчихин, В.Ф. Коколина, А.К. Аюпова // Рос. вести, акуш. - гин. - 2005. - №4. - С.3-6.). Этот метод прогнозирования и диагностики патологических состояний, основанный на получении информации на уровне молекулярных нарушений при фазовом переходе биологической жидкости в твердое состояние, был предложен и разработан С.Н. Шатохиной (Шатохина С.Н. Диагностическое значение кристаллических структур биологических жидкостей в клинике внутренних болезней: автореф. дис.…д-ра мед. наук / С.Н. Шатохина. - М, 1995. - 40 с.) и В.Н. Шабалиным (Шабалин В.Н. Морфология биологических жидкостей человека / В.Н. Шабалин, С.Н. Шатохина. - М: Хризостом, 2001. - 304 с.). Согласно этим исследованиям, имеется определенная связь между структурной организацией сыворотки крови беременной и предстоящим характером родовой деятельности, что позволяет прогнозировать исход родов. Данный метод сложен, для его осуществления необходимо специализированная аппаратура.

Описан способ прогнозирования дискоординации родовой деятельности, АС N16483446 (Бюл.1991, N18, стр.17). Сущность метода состоит в том, что в крови шейки матки определяют активность аденозиндезаминазы и при ее повышении относительно нормы прогнозируют дискоординацию.

К недостаткам данного способа следует отнести:

Прогнозирование дискоординации родовой деятельности осуществляется в период родов, что значительно сужает по времени возможность проведения лечебных мероприятий.

Описаны методы диагностики аномалий родовой деятельности с помощью гистерографии: наружной и внутренней (В.В. Абрамченко, Активное ведение родов // Специальная литература, СПб., 1999, 667 с.). Общим недостатком названных методов является то, что они диагностируют аномалию родовой деятельности на этапах ее манифестации. При этом к недостаткам внутренней гистерографии следует отнести высокий риск развития осложнений со стороны матери и плода (внутриматочная инфекция, острая асфиксия плода, отслойка нормально расположенной плаценты, а также необходимость в интерпретации результатов с привлечением сложных, громоздких программ при помощи ЭВМ).

Известен способ прогнозирования исхода беременности при угрожающих родах (патент РФ N2132069, 20.06.1999), путем определения в периферической крови содержания CD16 и CD3 и вычисления показателя их соотношения, по величине которого прогнозируют угрозу преждевременных родов.

К недостаткам этого метода следует отнести то, что он позволяет прогнозировать не характер родовой деятельности, а возможность наступления преждевременных родов.

Известен способ прогнозирования аномалии родовой деятельности накануне родов (патент РФ N2134418, 10.08.1999) прогнозирование аномалий родовой деятельности осуществляют ультразвуковым методом исследуя ткани матки на границе с нижним сегментом и при выявлении гиперэхогенной линии на фоне гипоэхогеного миометрия прогнозируют данную патологию.

К недостаткам данного способа следует отнести то, что этот способ не позволяет однозначно прогнозировать дискоординацию родовой деятельности, в связи с чем нельзя осуществлять целенаправленную терапию.

Известен способ прогнозирования дискоординации родовой деятельности у беременных группы риска (патент РФ N2235499, 10.09.2004), по регистрации колебания частоты сердечных сокращений в низких частотах (LF), и в высоких частотах (HF) и по их значениям осуществляют прогноз данной патологии. Этот метод разработан только для беременных группы риска, что ограничивает его использование в других условиях,

Известен способ прогнозирования нарушения родовой деятельности (патент РФ N2268465, 20.01.2006) по микроскопии полученных образцов сыворотки, высушенной в форме капли на предметном стекле при температуре 18-25°C в течение 18-24 часов. При наличии крайне низкого уровня структуропостроения и отсутствии радиально-симметричного рисунка фации, прогнозируют нарушение родовой деятельности, требующее оперативного завершения родов. Условием реализации разработанного способа прогнозирования является начало выполнения его за 3-5 дней до предполагаемых родов. Причем в случае развития за этот период преждевременных родов, использовать его нельзя. К другим недостаткам данного способа следует отнести то, что им невозможно прогнозировать тип нарушения родовой деятельности.

Известен способ прогнозирования аномалий родовой деятельности, (патент РФ №2296993, 10.04.2007), заключающийся в определении осморезистентности эритроцитов в присутствии адреноблокатора-1 (1-изопропиламино)-3(1-нафталенил-окси)-2-пропанола гидрохлорида и при определенных ее величинах прогнозируют аномалии родовой деятельности в прелиминарном или I периоде родов. Недостатком метода, несомненно, является то, что данные, по которым можно прогнозировать аномалии родовой деятельности, получены в прелиминарном или I периоде родов, а это сокращает возможность своевременного назначения терапии. Кроме того, данным методом нельзя дифференцировано прогнозировать слабость родовых сил или их дискоординацию.

Таким образом, до сих пор нет надежных способов прогнозирования аномалий родовой деятельности. В связи с этим, важным является поиск информативных и доступных прогностических критериев, основанных на знании физиологических механизмов подготовки, развития нормальной и причин дискоординированной родовой деятельности.

Прототипом данного изобретения избран способ прогнозирования развития аномалий родовой деятельности у беременных женщин путем исследования биологического материала (патент РФ N2229722, 27.05.2004), при этом в периферической венозной крови женщин в 38-39 недель гестации определяют активность фермента Na-, K-АТФазы и при его показателях, равных 567 мкмоль/л и ниже, прогнозируют развитие аномалий родовой деятельности.

К недостаткам данного метода следует отнести значительные трудности в получении истинной величины активности Na-, K-АТФазы из-за сложности выполнения условий при реализации этого исследования, вследствие чего наблюдается большой процент ложноположительных результатов. Существенным недостатком метода можно считать отсутствие дифференцированного характера нарушения родовой деятельности.

Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.

Задача заявляемого изобретения - разработка способа, позволяющего еще на доклинической стадии прогнозировать с высокой точностью дискоординацию родовой деятельности - дистоцию шейки матки и найдет широкое применение для объективного прогнозирования важнейших осложнений родов.

Поставленная задача решается тем, что при доношенной беременности в начале I периода родов или при дородовом излитии околоплодных вод в амниотической жидкости иммуноферментным методом определяют содержание субстанции Р и, при ее величине, равной 2,9 нг/мл и выше, прогнозируют развитие дискоординации родовой деятельности-дистоции шейки матки.

Технический результат, полученный в ходе использования изобретения, состоит в повышении точности прогнозирования дискоординации родовой деятельности, что позволяет своевременно сформировать группу высокого риска. А также, возможность дифференцировать характер нарушения РД, тем самым выбрать адекватную тактику ведения пациентки.

Тахикинины - семейство регуляторных пептидов, широко распространенных в организме. Они известны как нейротрансмиттеры в центральной и периферической нервных системах. Высвобождение этих пептидов приводит к различным эффектам в окружающих тканях (Lecci A. et а1, 2000; Mowa C.N. et al, 2003).

Изучаемый нейропептид - субстанция Р преимущественно находится в немиелинизированных чувствительных волокнах С-типа и маленьких миелинизированных волокнах А-дельта-типа (Geppetti P.A., Holzer P., 1996; McDonald D.M. et al., 1996). Стимуляция чувствительных нейронов вызывает высвобождение субстанции P в спинном мозге и активацию болевых нейронов. Субстанция Р является трансмиттером для импульсов, направленных центрально, и локальным «контролером» микроокружения, действуя на клетки (эндотелий, макрофаги, лимфоциты, синовиоциты, тучные клетки) (Geppetti P.A., Holzer P., 1996; McDonald D.M. et al., 1996). Тем самым, тахикинины могут вызывать широкий спектр биологических реакций, таких как сокращение гладкомышечной мускулатуры, вазодилатацию, секрецию, активацию иммунной системы, нейрогенное воспаление (Goode T. et al., 1998; Lecci A. et al., 2000; Mowa C.N. et al., 2003; Pennefather J.N., Lecci A. et al., 2004). Содержащие субстанции Р иммунореактивные нервные волокна были обнаружены в матке у многих млекопитающих и у человека (Ribeiro-da-Silva A., Hokfelt T., 2000, Mowa C.N. et al., 2003). Имеются данные, что нейропептиды, продуцируемые в ЦНС, вырабатываются в плацентарной ткани (Patak E.N. et al., 2000; Page N.M., 2004; Pennefather J.N., Patak E. et al., 2004; Candenas L. et al., 2005), a также стимулированными клетками иммунной системы (Blalock E.J., 1989). Существует предположение, что выделение этого тахикинина из периферических терминалей может вызывать сокращения матки (Patak E.N. et al., 2000; Candenas L. et al., 2005; Pennefather J.N. et al., 2006). Именно этим определяется к ним особый интерес у акушеров.

Субстанция Р реализует себя в качестве воспалительного фактора за счет того, что является хемоаттрактантом для лейкоцитов, активирует хемотаксис моноцитов, нейтрофилов, фибробластов, способствует дегрануляции тучных клеток, высвобождению гистамина, стимулирует фагоцитоз в макрофагах, секрецию интерлейкинов (ИЛ-1, -6, -8 фактора некроза опухоли-α) моноцитами (Goode T. et al., 1998).

Подобные процессы в виде нейрогенного воспаления (Meggs W.J., 1995) происходят в шейке матки, вызывая ее созревание. В конечном счете, активация иммунокомпетентных клеток, вазодилатация, экстравазация плазмы (Collins J.J. et al., 2002) могут способствовать запуску родовой деятельности (Mowa C.N. et al., 2003).

Установлено, что под влиянием субстанции Р увеличивается продукция оксида азота эндотелиальными клетками, что является одним из механизмов реализации ее участия в созревании шейки матки (Ziche M. et al., 1994; Mowa C.N. et al., 2004). Оксид азота является воспалительным медиатором, и его активация влечет за собой различные провоспалительные реакции, включающие вазодилатацию, отек, ремоделирование тканей (Cohen J. et al., 1998).

В момент подготовки к родам оксид азота, самостоятельно или косвенно воздействуя на другие биологически активные вещества, такие как субстанция Р, активно участвует в созревании шейки матки (Yallampalli С. et al., 1998; Masahiro Yoshida et al., 2001; Chiossi G. et al., 2006; Viviana De Pace et al., 2007).

Таким образом, доказанным является участие субстанции P в подготовке и инициации родовой деятельности.

Повышение уровня субстанции P выше 2,9 нг/мл в амниотической жидкости является маркером нарушений в плацентарной системе и диктует рассмотрение вопроса об оперативном родоразрешении.

Подробное описание способа и примеры его клинического применения

Были использованы основные общепринятые методы обследования: сбор анамнеза, жалобы, осмотр беременных, общелабораторные исследования, ультразвуковое исследование с допплерометрией. При выявлении признаков патологии объем обследований и терапии, соответственно, расширялся до необходимого.

Определение готовности организма женщины к родам проводили на основании комплексного обследования и с учетом оценки степени «зрелости» шейки матки после 38 недель беременности по шкале Е.Н. Bishop, модифицированной Е.А. Чернуха (1982). Характеризовали консистенцию, длину, проходимость цервикального канала, положение относительно продольной оси таза, место расположения предлежащей части плода.

Формирование группы риска производили путем отбора беременных с «незрелыми» родовыми путями. Начало родовой деятельности при незрелых родовых путях в большом проценте случаев приводит к дистоции шейки матки, и как следствие, к оперативному родоразрешению. При дискоординации родовой деятельности начинает страдать и плод. Ведь «неправильные» сокращения матки приводят к нарушению кровотока в фетоплаценгарной системе и, как следствие, начинает страдать плод. Субстанция P - нейромедиатор боли. Боль это универсальная ответная реакция на любое неблагоприятное раздражение. Чрезмерное выделение нейромедиатора боли может свидетельствовать о патологической ситуации и является маркером страдания плода. Установлено, что при проблемных родах, содержание этого тахикинина в околоплодных водах возрастает во много раз, а околоплодные воды - это в основном продукт жизнедеятельности плода.

В группе риска по развитию дискоординапии родовой деятельности (беременные со степенью зрелости по шкале Е.Н. Bishop 0-5 баллов), в I периоде родов, или при дородовом излитии околоплодных вод осуществляют забор амниотической жидкости и в ней определяют содержание субстанции P и при ее величине, равной 2,9 нг/мл и выше, прогнозируют у данной пациентки дискоординацию родовой деятельности.

Определение уровня содержания субстанции P

Уровень субстанции P в сыворотке крови пациентов, амниотической жидкости, моче новорожденного определяли методом иммуноферментного анализа наборами фирмы ВАСНЕМ GROUP (USA).

Приготовление растворов стандартов, конъюгатов, промывочного и рабочего буфера проводили согласно инструкции к набору.

Во все лунки планшета вносили по 25 мкл первичной антисыворотки и инкубировали планшет в течение 1 часа при комнатной температуре. Затем в соответствующие лунки планшета вносили по 50 мкл растворов стандартов или исследуемых проб, инкубировали 2 часа при комнатной температуре. Во все лунки планшета вносили по 25 мкл раствора биотинилированного конъюгата, накрывали планшет пленкой и оставляли на ночь при температуре 2-8°C.

По окончании инкубации 5 раз промывали лунки планшета промывочным буфером на промывочном устройстве для микропланшетов ELISA WASHER HUMAN (USA). Во все лунки планшета вносили по 100 мкл раствора стрептавидин-пероксидазного конъюгата и инкубировали планшет в течение 1 часа при комнатной температуре.

Промывали планшет, как описано выше.

Во все лунки планшета вносили по 100 мкл раствора ТМБ, инкубировали в темноте в течение 15 минут, останавливали цветную реакцию добавлением в каждую лунку 100 мкл раствора 2N HCl.

Измерение оптической плотности при 450 нм и обсчет результатов проводили на фотометре MULTILABEL COUNTER 1420 (Финляндия).

В компьютерное обеспечение прибора вводили численные значения концентраций субстанции Р в стандартных растворах и получали после измерения концентрацию субстанции Р в опытных пробах в нг/мл.

Работоспособность заявленного способа подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1

Беременная Б-ва A.M., 20 год. История болезни №6007/787, от 26.09.2009. Диагноз при поступлении: Беременность 38-39 недель.

26.09.2009 года у пациентки началась родовая деятельность. В первом периоде родов взята амниотическая жидкость для определения субстанции P. Содержание субстанции P составило 2,85 нг/мл. Согласно нашей методике полученный уровень субстанции P позволил прогнозировать благоприятное течение родов. Данные роды протекали без осложнений и закончились через естественные родовые пути живым доношенным, здоровым ребенком. Заключительный диагноз: Роды I, в сроке 38 недель 2 дня, разрыв влагалища по задней спайке.

Пример 2

Беременная О-ва М.А., 25 лет. История родов №7736/923, от 27.12.2006.

Поступила в родильное отделение 27.12.2006 г с диагнозом: Беременность в сроке 38-39 недель. Rh отрицательная принадлежность крови без титра антител. Эрозия шейки матки. ОРСТ - I степени. Юная первородящая. Многоводие. Угрожаемая по АВО конфликту.

16.01.2007 у роженицы в 40-41 неделю началась родовая деятельность. Взята амниотическая жидкость для определения субстанции P. Содержание субстанции P составило 2,93 нг/мл. По данному уровню можно прогнозировать дискоординацию родовой деятельности. В родах проводилась непрерывная запись КТГ. По кардиотокограмме оценивалась эффективность силы и регулярности схваток. Раскрытия шейки матки оценивали с помощью шкалы Бишопа. Была диагностирована дистоция шейки матки, неподдающаяся терапии. Проведено кесарево сечение в экстренном порядке с благоприятным исходом. Родился живой, доношенный ребенок.

Заключительный диагноз: Роды I в сроке 40-41 неделя, оперативные. Дистоция шейки матки. Rh отрицательная принадлежность крови без титра антител. Эрозия шейки матки. ОРСТ - I степени. Юная первородящая. Многоводие. Однократное тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода. Угрожаемая по АВО конфликту.

Данный клинический пример подтверждает возможность раннего выявления дискоординации родовой деятельности и принятия эффективной акушерской тактики.

Пример 3

Беременная Ш-их О.А., 26 лет. История болезни №2560/379, от 26.04.07. Диагноз при поступлении: Беременность в сроке 40-41 неделя. Сочетанный гестоз E, P, H на фоне хронического пиелонефрита. Угрожаемая по ВУИ плода. Степень зрелости шейки матки по шкале Бишопа составила 3 балла. 02.05.2007 года у беременной произошло дородовое излитие околоплодных вод и взята амниотическая жидкость для определения субстанции P. Содержание субстанции P составило 2,90 нг/мл. По данному уровню можно прогнозировать дискоординацию родовой деятельности и отсутствие эффекта от подготовки шейки матки к родам. Активно-выжидательная тактика ведения женщины успеха не имела. На фоне незрелых родовых путей развилась некупируемая дискоординация родовой деятельности. Произведено оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Родился живой, доношенный ребенок.

Заключительный диагноз: Роды I в сроке 41 неделя, оперативные. Дородовое излитие околоплодных вод. Дискоординация родовой деятельности. Сочетанный гестоз E, P, H на фоне хронического пиелонефрита. Угрожаемая по ВУИ плода.

Данный клинический пример также подтверждает возможность прогнозирования дискоординации родовой деятельности.

По заявляемому способу были обследованы 58 беременных в сроки 37-42 недели. Критерием формирования клинических групп явилась зрелость родовых путей и способ родоразрешения. I группу составили 44 женщины, роды у которых начались спонтанно в срок и закончились без осложнений физиологически. II группу составили 14 рожениц с некупируемой дискоординацией родов, развившейся дистоцией шейки матки - прооперированные в экстренном порядке.

При развитии дистоции у пациенток II группы, требующей экстренного оперативного родоразрешения, уровень субстанции Р в околоплодных водах в 6,5 раз превышал таковой в группе с физиологической беременностью и составил 18,73 нг/мл (6,43; 22,24). Установлено, что повышение уровня субстанции Р выше 2,9 нг/мл в амниотической жидкости является маркером нарушений в плацентарной системе и одним из блокирующих механизмов созревания шейки матки.

В конечном счете это позволяет сделать вывод, что субстанция Р является высокочувствительным маркером изменений фетоплацентарной системы, во многом определяющим акушерскую ситуацию.

Полученные результаты доказывают, что изменение содержания субстанции Р в околоплодных водах связано с особенностями подготовки родовых путей и течения родов. Результаты проведенного исследования убедительно свидетельствуют не только о превалировании нейротахикининов в водах, но и достоверно доказывают связь изменений их количества с подготовкой и развитием родов.

Представленные данные позволяют с уверенностью говорить о том, что реализация родов связана с содержанием и действием различных биологически активных веществ, преимущественно в околоплодных водах - общей среде для системы мать-плацента-плод.

Адекватная подготовка и развитие в срок спонтанной родовой деятельности, завершающиеся физиологическими родами наблюдаются при относительно низком уровне в амниотической жидкости субстанции P, сопровождается выделением в околоплодные воды высокого уровня оксида азота.

При нарушениях созревания шейки матки происходит достоверное повышение в околоплодных водах уровня субстанции P, снижение содержания оксида азота.

При дискоординации родовой деятельности отмечается значительное повышение концентрации субстанции P в околоплодных водах, снижение в них уровня оксида азота.

Достоверность полученных результатов рассчитывалась при доверительной вероятности 0,95 и точности 0,05.

Обработка исходных рядов признаков осуществлялась с использованием пакета SPSS версии 13.0 и EXCEL 2003.

Вышеизложенное подтверждает прогностическую ценность заявленного способа.

Таким образом, заявляемый способ является специфичным и чувствительным по сравнению с известными. Способ специфичен, так как позволяет по достаточно простой методике с высокой точностью прогнозировать дискоординацию родовой деятельности.

1. Обладает высокой чувствительностью. Ложноотрицательных результатов получено только - 3.

2. Клиническое применение способа позволит своевременно осуществлять акушерскую тактику.

Заявляемый способ прогнозирования дискоординации родовой деятельности апробирован на достаточном клиническом материале и может быть рекомендован к использованию в акушерских стационарах.