Способ оперативного доступа для формирования проксимального анастомоза аутовенозного шунта с глубокой артерией бедра при инфраингвинальных артериальных реконструкциях

Изобретение относится к медицине, к области сосудистой хирургии, и может применяться для формирования проксимального анастомоза при выполнении инфраингвинальной шунтирующей операции реверсированной аутовеной, или по методике «in situ».

В настоящее время основным методом хирургического лечения окклюзии инфраингвинального сегмента артерий нижних конечностей являются шунтирующие операции, реже - рентгенэндоваскулярные. Применение реверсированной аутовены, или по методике in situ, для инфраингвинальных шунтирующих реконструкций считается предпочтительным и имеет наилучшие показатели проходимости на отдаленных сроках [1, 2, 3].

Стандартным хирургическим доступом для мобилизации бифуркации бедренной артерии и проксимального сегмента большой подкожной вены, при операциях по бедренно-подколенно-берцовому аутовенозному шунтированию, является вертикальный доступ в бедренном треугольнике по проекционной линии Кэна [4, 5, 6]. При этом выделение бедренных артерий и мобилизацию проксимального сегмента большой подкожной вены предлагается проводить из одной раны. Ввиду того, что артерии и вена находятся в разных фасциальных пространствах, разделенных группой лимфатических узлов, частота местных послеоперационных осложнений достигает 44% [7]. Наиболее частым осложнением данного оперативного доступа является лимфорея и лимфостаз [8].

Еще одной из проблем формирования проксимального анастомоза, при выполнении аутовенозного бедренно-подколенно-берцового шунтирования по методике «in situ», является нехватка длины мобилизованного проксимального сегмента большой подкожной вены. Это приводит к тому, что в качестве артерии притока при формировании проксимального анастомоза используется не общая бедренная артерия, а поверхностная, реже глубокая, артерия бедра [9]. Поверхностная бедренная артерия зачастую имеет стено-окклюзирующие изменения, снижающие прогноз проходимости шунта при формировании проксимального анастомоза в этой области. Формирование проксимального анастомоза с глубокой артерией бедра, при выполнении стандартного доступа в проекции линии Кена, приводит к большей травме тканей, в том числе лимфатических коллекторов, и формированию гемодинамически невыгодного угла в расположении шунта.

Известен способ, предложенный F.С. Brochado-Neto [10]. Авторы предлагают использование дистального сегмента глубокой артерии бедра в качестве донорской артерии при инфраингвинальных шунтирующих операциях. Способ заключается в выполнении продольного разреза по заднемедиальной поверхности, по линии между длинной приводящей мышцей бедра и большой приводящей мышцей. Для облегчения доступа конечность умеренно согнута в коленном суставе и максимально отведена кнаружи. Кожный разрез проводят по медиальной поверхности бедра, кзади от большой подкожной вены. После рассечения фасций и разведения вышеуказанных мышц, осуществляют доступ к дистальному сегменту глубокой артерии бедра. Однако данный доступ не позволяет провести адекватную хирургическую обработку устья большой подкожной вены, что может привести к формированию «порочной» культи в области сафено-феморального соустья. Кроме того, авторы предлагают использовать дистальный (терминальный) сегмент глубокой артерии бедра, где выраженный стено-окклюзирующий процесс и малый диаметр артерии могут отрицательно влиять на свойства глубокой артерии бедра, как артерии притока для выполнения шунтирования.

Наиболее оптимальным доступом для выполнения кроссэктомии и мобилизации проксимального сегмента большой подкожной вены считается доступ по Червякову [11], который взят нами за прототип. Он выполняется в проекции биссектрисы угла, образованного паховой связкой и бедренной артерией. Сразу под поверхностным листком широкой фасции бедра располагается проксимальный сегмент большой подкожной вены. Фасцию рассекают вдоль вены, мобилизуют ствол большой подкожной вены. Малым тупфером и ножницами освобождают вену в дистальном и проксимальном направлениях до места впадения в бедренные вены. Производят перевязку приустьевых притоков, пересечение большой подкожной вены у устья, проксимальную культю вены перевязывают и прошивают. Благодаря этому доступу обеспечивается выполнение адекватного объема хирургических манипуляций, минимизируется возможность развития осложнений, в том числе ятрогенных. Однако данный доступ не предусматривает ревизии бифуркации бедренной артерии, тем более формирования проксимального анастомоза при шунтировании.

Сущность изобретения состоит в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, и состоит в создании минимально травматичного, гемодинамически выгодного хирургического доступа для формирования проксимального анастомоза при шунтировании инфраингвинального артериального сегмента аутовеной (реверсированной, или по методике «in situ»).

Сущность способа оперативного доступа для формирования проксимального анастомоза аутовенозного шунта с глубокой артерией бедра, при инфраингвинальных артериальных реконструкциях, включает выполнение доступа по Червякову. Мобилизованный проксимальный сегмент большой подкожной вены пережимают сосудистым зажимом и отводят из раны вверх, или в сторону. Вдоль ложа большой подкожной вены рассекают глубокий листок широкой фасции бедра. Длинную приводящую мышцу бедра отводят медиально, поверхностную бедренную артерию и вену - латерально. Обнажают бифуркацию общей бедренной вены и венозный угол, образованный глубокой и поверхностной бедренной веной, и ее бифуркацией. Выделяют проксимальный и средний сегменты глубокой артерии бедра, расположенные между венами, мобилизуют глубокую артерию бедра, подводят большую подкожную вену к артерии и выполняют формирование проксимального анастомоза по типу «конец в бок».

Пережатие сосудистым зажимом и отведение из раны вверх, или в сторону, мобилизованного проксимального сегмента большой подкожной вены обеспечивают доступ к ложу большой подкожной вены, в проекции которой производят рассечение глубокого листка широкой фасции бедра.

Рассечение глубокого листка широкой фасции бедра вдоль ложа большой подкожной вены позволяет выделить венозный угол, образованный поверхностной и глубокой венами бедра, что обеспечивает мобилизацию проксимального и среднего сегментов глубокой артерии бедра.

Отведение длинной приводящей мышцы бедра медиально, а поверхностной бедренной артерии и вены - латерально, позволяет обнажить бифуркацию бедренной вены и венозный угол, образованный глубокой и поверхностной бедренной веной, и ее бифуркацией, что обеспечивает выделение проксимального и среднего сегментов глубокой артерии бедра, расположенных между венами.

Мобилизация глубокой артерии бедра предложенным способом обеспечивает возможность ее шунтирования в этой же ране, что позволяет расположить аутовену при операциях по методике «in situ» без натяжения и избежать проблемы дефицита ее длины. Кроме того, уменьшается степень перегиба аутовены в области ее перехода на поверхность широкой фасции бедра после формирования анастомоза с глубокой артерией, что снижает риск возникновения тромбоза по гемодинамической причине.

Выделение проксимального сегмента большой подкожной вены и среднего сегмента глубокой артерии бедра, подведение большой подкожной вены к артерии и формирование проксимального анастомоза по типу «конец в бок» в одной ране обеспечивают минимальную травматичность вмешательства и гемодинамически выгодное положение шунта.

В предложенном нами способе оперативного доступа для формирования проксимального анастомоза аутовенозного шунта с глубокой артерией бедра при инфраингвинальных артериальных реконструкциях исключены отрицательные аспекты типичного доступа к артериям бедра и проксимальному сегменту большой подкожной вены по линии Кена, такие как травма паховых лимфатических узлов и коллекторов, недостаток длины проксимального сегмента большой подкожной вены для анастомозирования с «хорошим» участком артерии при операциях по методике «in situ», уменьшается угол атуовенозного шунта при выходе ее на широкую фасцию бедра при операциях по методике «in situ». Способ применяется при аутовенозном шунтировании реверсированной аутовеной, или по методике «in situ», у пациентов с острой и хронической артериальной ишемией нижней конечности, связанной с окклюзирующим поражением поверхностной бедренной и/или подколенной артерии.

Способ поясняется приведенными иллюстрациями, где:

На фиг. 1 показан поперечный РКТ разрез бедра, где стрелкой указана траектория предлагаемого доступа для выделения и формирования проксимального анастомоза; 1 - большая подкожная вена; 2 - поверхностная бедренная вена, 3 - поверхностная бедренная артерия, 4 - глубокая артерия бедра, 5 - глубокая вена бедра;

На фиг. 2 предоставлен фотоотчет этапа операции, где 2 - поверхностная бедренная вена, 5 - глубокая вена бедра, 6 - проксимальный анастомоз между большой подкожной веной и глубокой артерией бедра 7 - артериализированная большая подкожная вена в позиции «in situ»;

На фиг. 3 предоставлена ангиограмма артерий бедра и аутовенозного шунта по технике «in situ», где 4 - глубокая артерия бедра, 6 - проксимальный анастомоз между большой подкожной веной и глубокой артерией бедра 7 - артериализированная большая подкожная вена в позиции «in situ»;

Способ осуществляют следующим образом.

Пациент находится в положении лежа на спине, оперируемая конечность разогнута. Кожный разрез производят в проекции биссектрисы угла, образованного паховой связкой и бедренной артерией. Сразу под поверхностным листком широкой фасции бедра располагается проксимальный сегмент большой подкожной вены. Фасцию рассекают вдоль вены, мобилизуют ствол большой подкожной вены. Малым тупфером и ножницами освобождают вену в дистальном и проксимальном направлениях до места впадения в бедренную вены. Производят перевязку приустьевых притоков, пересечение большой подкожной вены у устья, проксимальную культю вены перевязывают и прошивают. Мобилизованный проксимальный сегмент большой подкожной вены пережимают сосудистым зажимом, или бульдожкой, отводят вверх, или в сторону, из раны. Вдоль ложа большой подкожной вены рассекают глубокий листок широкой фасции бедра. Длинную приводящую мышцу бедра отводят медиально, поверхностную бедренную артерию и вену - латерально. Таким образом обнажают бифуркацию бедренной вены и венозный угол, образованный глубокой и поверхностной бедренной веной, и ее бифуркацией. В промежутке между венами располагается проксимальный и средний сегменты глубокой артерии бедра. После мобилизации глубокой артерии бедра большую подкожную вену подводят к артерии и выполняют формирование проксимального анастомоза по типу «конец в бок». Вышеперечисленные этапы операции справедливы для операции по методике «in situ». При операции реверсированной аутовеной данный доступ может быть применен для снижения травматичности вмешательства.

Клинический пример

Пациент П., 62 года, поступил с диагнозом: диабетическая ангиопатия, облитерирующий атеросклероз артерий левой нижней конечности с окклюзией поверхностной бедренной, подколенной, задней большеберцовой, малоберцовой артерий голени IV стадии; некроз дистальных фаланг IV-V пальцев.

На артериограммах правой нижней конечности установлена проходимость общей и глубокой артерии бедра. Контрастирование поверхностной бедренной, подколенной артерии, задней большеберцовой и малоберцовой артерии отсутствует. Передняя большеберцовая артерия проходима с границы верхней и средней трети голени до стопы. Выполнено цветовое допплеровское сканирование (ЦДС) вен левой нижней конечности, установлена проходимость глубоких вен: большая подкожная вена пригодна для использования в качестве шунта. Пациенту предложено оперативное вмешательство - бедренно-передне-большеберцовое шунтирование по методике «in situ». Операцию проводили 19.01.2015 г. под перидуральной анестезией.

В паховой области из кожного разреза, в проекции биссектрисы угла, образованного паховой связкой и бедренной артерией, последовательно рассекли подкожную клетчатку и поверхностный листок широкой фасции бедра. Выделили проксимальный сегмент большой подкожной вены и сафено-феморальное соустье. Выполнили перевязку приустьевых притоков, пересечение большой подкожной вены у устья, проксимальную культю вены перевязали и прошили. Мобилизованный проксимальный сегмент большой подкожной вены пережали бульдожкой, после инвагинации вены выполнили деструкцию приустьевых клапанов, вену отвели в сторону из раны. Вдоль ложа большой подкожной вены рассечен глубокий листок широкой фасции бедра. Длинная приводящая мышца бедра отведена медиально, поверхностная бедренная артерия и вена - латерально. Установлен расширитель Егорова. В мобилизованном венозном углу, образованном поверхностной и глубокой венами бедра, выделена глубокая артерия бедра на границе среднего и проксимального сегментов, взята на держалку. Большая подкожная вена подведена к мобилизованному участку глубокой артерии. После системной гепаринизации, артерия пережата, сформирован проксимальный анастомоз по типу «конец в бок». Профилактика эмболии, пуск кровотока. Получено хорошая пульсация артерий и проксимального сегмента вены до состоятельного клапана.

Тибио-медиальным доступом в верхней трети левой голени были рассечены кожа, подкожная клетчатка. Выделен дистальный сегмент большой подкожной вены, выполнена перевязка притоков. Продольно вскрыта фасция, мобилизована жоберова ямка и дистальный сегмент подколенной артерии. После отсечения камбаловидной мышцы от большеберцовой кости, выполнена ревизия тибио-перониального ствола, устьев малоберцовой и задней большеберцовой артерий. При ревизии установлена проходимость сегмента малоберцовой артерии, задняя большеберцовая артерия признана непригодной для шунтирования. Здесь же выполнено отделение задней большеберцовой мышцы от межостной мембраны острым и тупым путем. Обнаженная межостная мембрана крестообразно вскрыта, мобилизована передняя большеберцовая артерия, которая не пульсировала, имела диаметр до 3-4 мм, стенка ее была с участками кальциноза. Выполнена системная гепаринизация. Ввиду выявленной проходимости малоберцовой артерии решено выполнить секвенциальное шунтирование. Антеградно, в большую подкожную вену, введен вальвулотом, выполнена деструкция клапанов, получена хорошая пульсация мобилизованного сегмента вены голени. Последовательно сформированы анастомозы с малоберцовой артерией по типу «бок в бок» и передней большеберцовой артерией по типу «конец в бок». Выполнена профилактика эмболии, пуск кровотока по шунту. Получена отчетливая пульсация аутовенозного шунта на всем протяжении и передней большеберцовой артерии дистальнее анастомоза. Выполнен ультразвуковой контроль большой подкожной вены, из 3 дополнительных кожных разрезов выполнена перевязка несостоятельных притоков. Контроль на гемостаз и инородные тела. Послойное ушивание ран. Активное дренирование. Асептические повязки.

В послеоперационный период пациенту вводили антибиотики, гепарины, дезагреганты. На 5-е сутки после шунтирующей операции, после формирования четкой демаркации зоны некроза, выполнена резекция дистальных фаланг IV и V пальцев стопы с ервижным заживлением ран. После реконструкции голень и стопа стали теплыми на ощупь, купировался болевой синдром, восстановлена пульсация на тыльной артерии стопы.

При осмотре через 6 месяцев после операции пульсация на тыльной артерии стопы сохранена, жалоб на перемежающуюся хромоту пациент не предъявлял.

Предложенный способ оперативного доступа для формирования проксимального анастомоза аутовенозного шунта с глубокой артерией бедра при инфраингвинальных артериальных реконструкциях был применен у 86 пациентов. Осложнений, связанных с повреждением лимфатических коллекторов, близлежащих сосудов и нервов, нами не зафиксировано.

Источники информации

1. Twine С.Р. Graft type for femoro-popliteal bypass surgery. Twine C.P., McLain A.D. Cochrane Database Syst Rev.; 2010; 12(5):CD001487. doi: 10.1002/14651858

2. Siracuse J.J. Ten Year Experience with Prosthetic Graft Infections Involving the Femoral Artery. Siracuse J.J., Giles K.A., Pomposelli F.B. et al.; 2012; J Vase Surg. 2013 Mar; 57(3): 700-705.

3. Loh S.A. Mid- and long-term results of the treatment of infrainguinal arterial occlusive disease with precuffed expanded polytetrafluoroethylene grafts compared with vein grafts. Loh S.A., Howell B.S., Rockman C.B., Cayne N.S., et al. Ann Vasc Surg. 2013; 27:208-17.;

4. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. М., 2000 г. с. 464.

5. Сосудистая хирургия по Хаймовичу. М., 2014 г. с. 1178.

6. Покровский А.В. Клиническая ангиология: руководство в 2-х томах / А.В. Покровский. - М.: Медицина, 2004. - с. 1700.

7. Caiati J.M. The value of the oblique groin incision for femoral artery access during endovascular procedures. Caiati J.M., Kaplan D., Gitlitz D., Hollier L.H., Marin M.L. Ann Vase Surg. 2000; 14(3):248-53.

8. Ploeg A.J. Wound complications at the groin after peripheral arterial surgery sparing the lymphatic tissue: a double-blind randomized clinical trial. Ploeg A.J., Lardenoye J.W., Peeters M.P., Hamming J.F., Breslau P.J.. Am J Surg. 2009; 197(6):747-51. doi: 10.1016/j.amjsurg.2008.04.014

9. Крылов А.Ю., Хмырова C.E., Лобанова M.B., Гогохия Т.Р. Выбор оптимального доступа для кроссэктомии. Флебология. 2009; 2: 40-42.

10. Dhiraj М. Long-Term Results of In Situ Saphenous Vein Bypass. Analysis of 2058 Cases. Dhiraj M., Shah, R. Clement Darling, Benjamin B. Chang, Kathleen M. Fitzgerald, B.S., Philip S. K. Paty, Robert P. Annals of surgery. 222 (4): 438-448.

11. Brochado-Neto F.C. The Distal Zone of the Deep Femoral Artery as the Inflow Site in Femorodistal Bypass Grafting. F.C. Brochado-Neto, M. Albers, M. Romiti. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006; 31: 407-409.