СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ РАННИХ СТАДИЙ НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА

Изобретение относится к области медицины, а именно к гинекологии, и найдет широкое применение для объективной диагностики ранних стадий наружного генитального эндометриоза.

Наружный генитальный эндометриоз является одним из наиболее распространенных заболеваний женщин репродуктивного возраста, зачастую страдающих бесплодием (Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз: диагностика и лечение. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 104 с.; Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2006. - 416 с.; Линде В.А., Татарова Н.А. Эндометриозы. - М.: ГЭОТАР-Медицина, 2010. - 192 с.). Заболевание прочно удерживает второе место в структуре гинекологической патологии, причем в последние годы частота его продолжает возрастать. Однако, несмотря на многолетние исследования, патогенез эндометриоза полностью не установлен, что затрудняет его своевременную научно-обоснованную диагностику, необходимую для повышения эффективности лечения (Seli E., Berkkanoglu М., Arici A. Pathogenesis of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am. 2003; 30(1): 41-61.).

Возможности диагностики наружного генитального эндометриоза во многом определяются степенью тяжести и стадией заболевания. Особенно сложна и в то же время чрезвычайно важна диагностика его ранних стадий. Это подтверждается тем, что почти 90% женщин, страдающих эндометриозом, до момента установления истинного диагноза от 1 года до 7 лет наблюдаются с диагнозом «хронический сальпингоофорит» (Беспалова Ж.В., Волков Н.И., Кулаков В.И. Ранняя диагностика генитального эндометриоза у женщин с бесплодием. Журнал Акушерства и женских болезней, 2004. - №2. С.11-15). Диагноз эндометриоза с уверенностью можно поставить лишь на основании инвазивного инструментального исследования (лапароскопии или лапаротомии) с последующим гистологическим исследованием биоптатов. Однакодаже в этих случаях частота гистологического подтверждения диагноза колеблется от 70 до 85% и ранние стадии эндометриоза часто клинически не диагностируются (Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. - СПб.: ООО «Издательство Н-Л». 2002. - 452 с. ).

Среди известных в научно-медицинской и патентной литературе методов диагностики наружного генитального эндометриоза можно отметить следующие.

В патенте РФ №2164687 (27.03.2001) предложен способ диагностики наружного генитального эндометриоза путем исследования периферической крови, отличающийся тем, что в крови определяют спонтанную НСТ-активность нейтрофилов после их инкубации с ПАМГ-2 и при показателях ее 24% и более диагностируют наружный генитальный эндометриоз.

К недостаткам данного способа можно отнести: отсутствие указаний на стадийность процесса, расчет диагностического показателя осуществляется с помощью светового микроскопирования, что является весьма субъективным методом оценки; использование в реакции ПАМГ-2, не имеющего сертификата и не относящегося к числу химических препаратов, включенных в «Реестр новых медицинских изделий, разрешенных к применению МЗ РФ».

Известен способ диагностики тяжести наружного генитального эндометриоза (патент РФ №2219548, 20.12.2003) путем спектрофотометрического определения в перитонеальной жидкости уровня молекул средней массы и на длине волны 280 нм и показателях экстинкции в пределах 0,100-0,210 е.о.п диагностируют наружный генитальный эндометриоз I стадии; 0,211-0,310 е.о.п - наружный генитальный эндометриоз II стадии; 0,311-0,526 е.о.п - наружный генитальный эндометриоз III стадии; 0,527-0,726 е.о.п - наружный генитальный эндометриоз IV стадии. Недостатком данного способа является его инвазивность (взятие перитонеальной жидкости); неспецифичность (изменение уровня молекул средней массы как маркера эндогенной интоксикации, имеет место при различных патологических и даже функциональных состояниях организма). (Энциклопедия клинических лабораторных тестов. Под ред. Н. Тица. - М.: Издательство «Лабинформ», - 1997. - 960 с. ); недостаточная чувствительность (измерение определяемых продуктов в относительных величинах оптической плотности, а не в абсолютных единицах снижает точность метода).

Известен способ диагностики стадии наружного генитального эндометриоза (патент РФ №2242002, 10.12.2004) путем исследования сыворотки крови, отличающийся тем, что определяют содержание ά2-макроглобулина и при его уровне от 600,0 мг/дл и выше диагностируют 1 стадию, при значении от 599,0 до 480,0 мг/дл - эндометриоз II стадии, от 479,0 до 360,0 мг/дл - эндометриоз III стадии и от 359,0 мг/дл - эндометриоз IV стадии. Недостатками этого способа являются низкая специфичность, поскольку изменение содержания α2-макроглобулина в сыворотке крови может быть отражением воспалительных процессов не только в репродуктивных тканях, но и в любом другом органе (печени, поджелудочной железе, желудочно-кишечном тракте) (Энциклопедия клинических лабораторных тестов. Под ред. Н. Тица. М.: Издательство «Лабинформ», - 1997. - 960 с. Иванова О.М. Значение α2-макроглобулина в патогенезе ишемической болезни сердца. - Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - №4. - С. 109-112; Зорина В.Н. и др. Роль альфа-2-макроглобулина в патогенезе ревматоидного артрита и системной красной волчанки. - Бюллетень сибирской медицины. - 2010. - №5. - С. 39-44). Не указаны чувствительность и достоверность способа.

Также не лишен недостатков способ ранней диагностики наружного генитального эндометриоза у женщин путем исследования биоптата эндометрия (патент РФ №2247391, 27.02.2005), отличающийся тем, что в пробе ткани определяют активность катепсина D и при ее значении 0,1 Ед. ферм.акт/ч и менее диагностируют наружный генитальный эндометриоз. Способ инвазивен (взятие ЦУГа эндометрия), характеризуется ограниченной информативностью (использование одного фермента только из группы кислых лизосомальных эндопептидаз без учета нейтральных экзопептидаз), недостаточными точностью и специфичностью. Чрезвычайно низкие относительные величины продуктов реакции (десятые и сотые единицы) свидетельствуют о слабой чувствительности способа.

Известен способ диагностики наружного генитального эндометриоза у женщин с бесплодием (патент РФ №2291439, 10.01.2007) путем исследования периферической венозной крови, отличающийся тем, что в крови определяют относительное количество CD16+ моноцитов в моноцитарном гейте и при значениях этого показателя, равного или менее 45%, диагностируют наружный генитальный эндометриоз. Для данного способа, как и предыдущего, характерно отсутствие указания на стадийность процесса, что снижает его диагностическую ценность. Кроме того, способ имеет ограниченные возможности и рекомендован для использования только при бесплодии.

Известен способ диагностики генитального эндометриоза (патент РФ №2363000, 27.07. 2009), включающий исследование сыворотки крови и перитонеальной жидкости, отличающийся тем, что в полученных образцах иммуноферментным методом определяют содержание сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР) и, если отношение содержания СЭФР в сыворотке к содержанию СЭФР в перитонеальной жидкости превышает значение 4,35, диагностируют наружный генитальный эндометриоз.

К недостаткам метода относятся его инвазивность (исследование перитонеальной жидкости), а также недостаточная специфичность, поскольку ангиогенный СЭФР играет весьма важную роль не только в локальных процессах ангиогенеза в эндометрии, но и на системном уровне в организме женщины (Манухина Е.И., Геворкян М.А., Манухин И.Б., Студеная Л.Б. Клиническое значение сосудистого эндотелиального фактора роста у больных с синдромом поликистозных яичников. - Лечащий врач. - 2011. - №3 - С. 55-57; Costa N., Paramanathan S., Mac Donald D., Wierzbicki A.S., Hampson G. Factors regulating circulating vascular endothelial growth factor (VEGF): association with bone mineral density (BMD) in post-menopausal osteoporosis. - Cytokine. - 2009. - Vol. 46, N 3. - P. 376-381; Thielemann A., Baszczuk A., Kopczynski Z., Kopczynski P., Grodecka-Gazdecka S. Clinical usefulness of assessing VEGF and soluble receptors sVEGFR-1 and sVEGFR-2 in women with breast cancer. Ann Agric Environ Med. 2013. - Vol. 20, N 2. - P. 293-297).

Прототипом заявляемого изобретения выбран способ диагностики наружного генитального эндометриоза (патент РФ №2211454, 27.08.2003) у женщин путем исследования биологического материала, отличающийся тем, что в пробе сыворотки периферической венозной крови определяют концентрацию интерферона-γ и при его содержании, равном 1000 пкг/мл и менее, диагностируют наружный генитальный эндометриоз.

Данный способ, как и предыдущие, имеет ряд недостатков:

- невозможность определения стадии заболевания;

- недостаточная специфичность способа, поскольку содержание интерферона-γ в крови изменяется в зависимости от многих эндо- и экзогенных факторов: стресса, наличия аутоиммунных заболеваний, вирусных инфекций, иммунодефицитных состояний и даже воспаления пародонта, которое имеет место у очень многих людей (Последние достижения в клинической иммунологии. Под ред. Р.А. Томпсона. М.: Медицина, 1983. - 199 с.; Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии. - М.: Медицина, 1996. - 240 с. );

- недостаточно высокая точность (77%).

Указанные недостатки предлагается устранить в заявляемом способе.

Задача изобретения состоит в разработке высокоинформативного способа, позволяющего диагностировать ранние стадии наружного генитального эндометриоза.

Поставленная задача решается следующим образом: в сыворотке крови женщины определяют содержание глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), и аполипопротеина A-IV, вычисляют их соотношение и при его величине в пределах 1,9-2,3 диагностируют I стадию наружного генитального эндометриоза, а при величине 2,4-2,7 - II стадию наружного генитального эндометриоза.

Технический результат, получаемый в ходе использования изобретения, состоит в повышении точности и специфичности способа диагностики ранних стадий наружного генитального эндометриоза, что позволит своевременно назначать соответствующую адекватную патогенетическую терапию.

Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается диагностировать ранние стадии наружного генитального эндометриоза по однократному определению в сыворотке крови женщины содержания ГСПГ и аполипопротеина A-IV. В сложной цепи нарушений, приводящих к развитию эндометриоза, важное значение могут иметь изменения экспрессии белков, являющихся модуляторами многих биологических процессов в клетках эндометрия и клетках эндометриоидных гетеропатий.

Значительную роль в поддержании функционального состояния эндометрия играют белки, связанные с регуляцией действием половых стероидов, необходимых для обеспечения почти всех обменных процессов в матке. Они участвуют в модификации процессов пролиферации, ангиогенеза, стимуляции секреции многих факторов роста и др. К числу таких белков относится ГСПГ, главной функцией которого является транспорт стероидных гормонов (эстрогенов и андрогенов) и регуляция их биодоступности для тканей-мишеней (Hammond G.L. Diverse roles for sex hormone-binding globulin in reproduction. Biol Reprod. 2011; 85(3):431-441.). Известна также роль ГСПГ в качестве активатора аденилатциклазной системы - посредника в реализации гормональных эффектов. (Kahn S.M., Hryb D.J., Nakhia A.M. et al. Sex hormone-binding globulin is synthesized in target cells. J Endocrinol. 2002; 175(1):113-120.). Изменение продукции ГСПГ может приводить к нарушению баланса между свободными и связанными эстрогенами, а его гиперсекреция защищает эстрогены от катаболизма и повышает их доступность для эндометриальных клеток, в том числе локализованных вне полости матки, что способствует развитию эндометриоза (Misao R., Hori M., Ichigo S. et al. Levels of sex hormone-binding globulin (SHBG) and corticosteroid-binding globulin (CBG) messenger ribonucleic acid (mRNAs) in ovarian endometriosis. Reprod Nutr Dev. 1995; 35(2):155-165.).

С другой стороны, в указанных процессах важная роль принадлежит белкам, связанным с поддержанием определенного уровня исходных компонентов для синтеза стероидных гормонов, в частности холестерина. На продукцию и транспорт последнего влияют ферменты, участвующие в метаболизме липопротеинов. Мощным активатором фермента лецитинхолестеринацилтрансферазы является аполипопротеин A-IV, увеличение уровня которого способствует развитию гиперхолистеринемии (Spaulding H.L., Delvin E., Lambert M. et al. Apo A-IV: an update on regulation and physiologic functions. Biochim Biophys Acta. 2003; 1631(2): 177-187.).

Одновременное определение в сыворотке крови двух вышеуказанных белков повышает точность и специфичность метода и позволяет более объективно судить о создании условий для формирования гиперэстрогении, играющей ключевую роль в развитии эндометриоза.

Нами установлены диагностические параметры развития ранних стадий наружного генитального эндометриоза по определению соотношения в сыворотке крови ГСПГ/аполипопротеин A-IV, при величине которого в пределах 1,9-2,3 диагностируют I стадию наружного генитального эндометриоза, а при величине 2,4-2,7 - II стадию наружного генитального эндометриоза.

Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения

Способ осуществляется следующим образом. В сыворотке крови, взятой из локтевой вены женщин с подозрением на наружный генитальный эндометриоз (дисменорея, тазовые боли, диспареуния, бесплодие, меноррагия), определяют в сыворотке крови содержание ГСПГ (в нмоль/л) и аполипопротеина A-IV (в нмоль/л) иммуноферментным методом наборами «Алкор-Био» (Россия) и «Cloud-Clone Corp.» (Латвия) в соответствии с протоколами фирм разработчиков на анализаторе «Sunrise Tecan» (Австрия). Расчет оцениваемых величин осуществляют по калибровочным кривым.

Рассчитывают соотношение ГСПГ/аполипопротеин A-IV, при величине которого в пределах 1,9-2,3 диагностируют I стадию наружного генитального эндометриоза, а при величине 2,4-2,7 - II стадию наружного генитального эндометриоза, что позволяет проводить дифференциальную тактику ведения пациенток с эндометриозом.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1

Больная П-ко М.В., 27 лет, поступила в г/о ФГБУ РНИИАП с жалобами на отсутствие беременности в течение 2-х лет. Из анамнеза жизни известно, что менструации с 13 лет по 3-4 дня, через 28 дней, безболезненные; в браке 2 года, супругу 28 лет, в течение 2-х лет при регулярной половой жизни беременность не наступает; эндокринный и мужской факторы бесплодия исключены. Учитывая отсутствие данных за видимую причину бесплодия, подозрение на хронический двусторонний сальпингит, больной рекомендована и в последующем проведена диагностическая лапароскопия. До оперативного вмешательства в сыворотке крови женщины было определено содержание ГСПГ и аполипопротеина А-IV (концентрация ГСПГ - 62,17 нмоль/л, аполипопротеина A-IV - 34,23 нмоль/л) и рассчитано их соотношение, которое составило 1,8, что согласно заявляемому способу свидетельствовало об отсутствии наружного генитального эндометриоза. В ходе операции при хромогидротубации раствор индигокармина проник в трубу и излился в брюшную полость на 2-й минуте, маточные трубы отечные, гиперемированны. При гистероскопии выявлен хронический эндометрит, который подтвержден гистологией №17191-92: пласты эндометрия в стадии пролиферации, умеренно-выраженные признаки хронического эндометрита. Поставлен диагноз: Хронический двусторонний сальпингит. Хронический эндометрит. Вторичное бесплодие.

Таким образом, диагноз по заявляемому способу подтвердился.

Пример 2

Больная М-ай А.А;, 18 лет, поступила в г/о ФГБУ РНИИАП с жалобами на боли внизу живота в течение последних 6-ти месяцев. Учитывая данные бимануального обследования - в области левых придатков пальпируется тугоэластическое образование диаметром до 6 см, болезненное; данные анамнеза - киста левого яичника впервые обнаружена в июле 2012 года, проведен курс противовоспалительной и гормональной терапии (без эффекта), поставлен предварительный диагноз: Киста левого яичника. Решено выполнить лапароскопию, цистэктомию левого яичника. В предоперационный период при выполнении анализов крови у больной было исследовано содержание ГСПГ и аполипопротеина A-IV, которые составили соответственно 67,79 нмоль/л и 35,68 нмоль/л. Соотношение этих показателей составило 1,9, что соответствует по заявляемому способу I стадии наружного генитального эндометриоза. В ходе операции в позади-маточном пространстве выявлены поверхностные очаги эндометриоза до 0,5 см в диаметре, киста левого яичника с прозрачным содержимым и плотной капсулой 6,0×5,5 см, произведена биопсия очагов эндометриоза. В гистоанализе №14089-100: в биоптате брюшины грубоволокнистая ткань с диффузным расположением эндометриоидных железистых клеток. Поставлен диагноз: Киста левого яичника. Наружный генитальный эндометриоз I стадии. Ретроцервикальный эндометриоз.

Таким образом, диагноз по заявляемому способу подтвердился.

Пример 3

Больная С-ва О.В., 29 лет, поступила в г/о ФГБУ РНИИАП с жалобами на отсутствие беременности в течение 3-х лет. Из анамнеза жизни известно, что менструации с 14 лет, по 6 дней, через 30 дней, болезненные, обильные; исключен воспалительный, эндокринный и мужской факторы бесплодия; при метросальпингографии - маточные трубы проходимы с обеих сторон, контраст в брюшной полости; посткоитальный тест положительный, тест на овуляцию положительный. Супругу 34 года, нормозооспермия. Подозрение на наружный генитальный эндометриоз, рекомендована диагностическая лапароскопия. В ходе предоперационный подготовки в сыворотке крои было исследовано содержание белков, которое составило для ГСПГ - 95,04 нмоль/л и для аполипопротеина A-IV - 39,6 нмоль/л. Соотношение между ними 2,4, что соответствует II стадии наружного генитального эндометриоза по заявляемому способу. Во время операции выявлены поверхностные очаги эндометриоза диаметром до 0,5 см на нижних полюсах обоих яичников, в позади-маточном пространстве и на крестцово-маточных связках, в области plica vesicouterina (передне-маточное пространство) слева и справа множественные поверхностные очаги эндометриоза также до 0,5 см в диаметре. Поставлен диагноз: Наружный генитальный эндометриоз II стадии. Ретроцервикальный эндометриоз.

Таким образом, диагноз по заявляемому способу подтвердился.

Пример 4

Больная П-ва М.М., 28 лет, поступила в г/о ФГБУ РНИИАП с жалобами на отсутствие беременности в течение 3-х лет, боли при половых контактах. Из анамнеза жизни известно, что менструации с 12 лет, по 5 дней, через 27 дней, болезненные, умеренные; исключен воспалительный, эндокринный и мужской факторы бесплодия; в июне 2012 года проведена метросальпингография - маточные трубы проходимы с обеих сторон. Супругу 32 года, нормоспермия. Подозрение на наружный генитальный эндометриоз, рекомендована диагностическая лапароскопия. До оперативного вмешательства в сыворотке крови женщины было определено содержание ГСПГ и аполипопротеина A-IV, составившее 118,21 нмоль/л и 41,8 нмоль/л соответственно. Соотношение этих показателей равно 2,8, что согласно заявляемому способу свидетельствует о более поздней стадии наружного генитального эндометриоза. В ходе операции выявлены глубокие очаги эндометриоза диаметром до 1,5-2 см на нижнем полюсе правого яичника, в позади-маточном пространстве и на крестцово-маточных связках. Поставлен диагноз: Наружный генитальный эндометриоз III стадии. Ретроцервикальный эндометриоз.

Таким образом, диагноз по заявляемому способу подтвердился.

По заявляемому способу нами обследовано 92 женщины, у которых в сыворотке крови было определено содержание ГСПГ и аполипопротеина А-IV и рассчитан коэффициент соотношения этих белков. Из обследованных пациенток у 52 соотношение ГСПГ к аполипопротеину A-IV было 1,9-2,7, что свидетельствовало о наличии наружного генитального эндометриоза ранних стадий. Из них у 21 изученный показатель составил 1,9-2,3 и гистологически был подтвержден наружный генитальный эндометриоз I стадии (истинно положительный результат). Лишь у одной женщины из этой группы данный диагноз не был подтвержден гистологически (ложноположительный результат). У 30 женщин при изученном соотношении 2,4-2,7 была выявлена II стадия наружного генитального эндометриоза. Ложноотрицательный результат у всех женщин с наружным генитальным эндометриоза отсутствовал. У 40 женщин с соотношением 1,8 и ниже гистологический анализ не показал наличия у пациенток наружного генитального эндометриоза.

Из приведенных данных следует, что точность и специфичность способа - 98%.

Вышеизложенное подтверждает прогностическую ценность заявляемого метода.

Таким образом, заявляемый способ более эффективен по сравнению с известными и обладает рядом преимуществ:

1. Высокая точность - 98%, специфичность - 98%.

2. Неинвазивность.

3. Диагностика ранних (I и II) стадий наружного генитального эндометриоза.

4. Не требует специального дорогостоящего оборудования.

5. Однократность проведения исследования.

Заявляемый способ позволяет диагностировать наружный генитальный эндометриоз уже на ранних стадиях заболевания и может быть рекомендован к использованию в гинекологической практике.