СПОСОБ ВЫЯВЛЕНИЯ СТЕНОЗОВ ВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ У ЛИЦ ЖЕНСКОГО ПОЛА В ВОЗРАСТЕ 40-60 ЛЕТ С ПОМОЩЬЮ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТОЛЩИНЫ КОМПЛЕКСА "ИНТИМА-МЕДИА"

Изобретение относится к медицине, конкретно - к сосудистой хирургии, и может быть использовано для предупреждения острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в популяции.

Инсульт в настоящее время становится основной социально-медицинской проблемой неврологии. Ежегодно в мире церебральный инсульт переносят около 6 млн человек, а в России - более 450 тыс., то есть каждые 1,5 минуты у кого-то из россиян развивается это заболевание. В крупных мегаполисах России количество острых инсультов составляет от 100 до 120 в сутки. Инсульт в настоящее время является одной из основных причин инвалидизации населения, особенно остро эта проблема стоит среди трудоспособного населения: 70-80% выживших после инсульта становятся инвалидами, причем примерно 20-30% из них нуждаются в постоянном постороннем уходе.

На сегодняшний день оперативное удаление атеросклеротической бляшки с целью предотвращения ишемического инсульта - доказанное эффективное хирургическое лечение для профилактики ОНМК и является приоритетным направлением. [1]. Существует понятие первичной (у асимптомных пациентов) и вторичной (у лиц, перенесших инсульт/транзиторную ишемическую атаку) хирургической профилактики. Если вторая группа пациентов определяется достаточно легко - при обращении к неврологу с соответствующими жалобами, то с первой группой ситуация намного сложнее.

Атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий (БЦА) у асимптомных пациентов может быть выявлено либо лишь в качестве случайной находки, либо путем проведения скрининга - простого и относительно дешевого в применении способа выявления патологии. Вместе с тем, доказана нецелесообразность проведения тотального ультразвукового скрининга вследствие высокой его стоимости и довольно низкой распространенности патологии в популяции (1% в возрастной группе старше 65 лет), что определяет необходимость этапного подхода к выявлению этой патологии. В качестве первого этапа разумно применять методики, обладающие максимальной чувствительностью, чтобы не пропустить патологию - этот этап используют для отбора пациентов, а на последующих этапах - методики с наибольшей специфичностью, чтобы исключить ложноположительные результаты.

Целесообразно в качестве подобных «факторов селекции» на 1 этапе скрининга использовать максимально простые диагностические тесты, одним из которых является тест на определение толщины комплекса «интима-медиа» общей сонной артерии (КИМ ОСА), поскольку тесная взаимосвязь утолщения стенки сонной артерии и риска развития кардиальных и цереброваскулярных осложнений доказана [2, 3].

Ультразвуковые признаки утолщения стенки артерий вошли в Европейские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (АГ) как часть характеристик, свидетельствующих о поражении органов-мишеней. Нормальным значением толщины КИМ ОСА принята величина <0,1 см. Экспертами Европейского общества по АГ и Европейского общества кардиологов за наличие атеросклеротической бляшки в 2007 г. принято фокальное утолщение стенки артерии со стороны просвета высотой >0,13 см. При анализе бляшек учитывается размер, локализация, форма, структура, эхогенность. Согласно национальным рекомендациям по ведению пациентов с артериальной патологией стенозы внутренней сонной артерии (ВСА) классифицируются как «малые» - до 49%, «умеренные» - 50-69% и «выраженные» - 70-99% [4]. Показанием к первичной хирургической профилактике является лишь наличие выраженного (70-99%) стеноза ВСА.

Сложность своевременного выявления патологии сердечно-сосудистой системы обусловлена не только длительным субклиническим течением заболевания, но и относительно низкой распространенностью в популяции.

Известно, что толщина КИМ ОСА является одним из независимых факторов риска развития транзиторных ишемических атак и инсульта [5]. Несмотря на низкую специфичность, методика выявления стенозов ВСА на основании толщины КИМ является достаточно простой, она воспроизводима на сравнительно простом оборудовании и не требует высокой квалификации исследователя.

Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям представила вариант скрининга выраженных стенозов ВСА в популяции, предполагающий проведение тотального (всеобщего) скрининга цветного дуплексного сканирования экстракраниальных артерий (НДС ЭКА) всем лицам старше 65 лет. При данной методике скрининга выраженные стенозы ВСА выявляются не более чем в 1% случаев [4]. Учитывая высокую стоимость тотального скрининга, проведение его является малоинформативным и нерентабельным. Этот вариант скрининга взят нами за прототип.

Нами была поставлена задача поиска более эффективных методик выявления стенотической патологии брахиоцефальных артерий с целью профилактики ОНМК.

Сущность изобретения состоит в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения необходимого технического результата, состоящего в разработке способа выявления стенозов внутренних сонных артерий (ВСА) с помощью определения толщины КИМ общей сонной артерии для проведения оперативной и достоверной диагностики, с целью обеспечения хирургической профилактики острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), позволяющей увеличить продолжительность активной жизни и снизить смертность населения.

Сущность изобретения состоит в том, что способ выявления стенозов внутренних сонных артерий у лиц женского пола в возрасте 40-60 лет с помощью определения толщины комплекса «интима-медиа» включает цветное дуплексного сканирование БЦА. Обследование осуществляют в 2 этапа, причем на 1 этапе определяют толщину КИМ ОСА, а на 2 этапе тем, у кого выявлена толщина КИМ ОСА более 0,13 см, выполняют цветное дуплексное сканирование (ЦДС) БЦА.

Нами было проанализировано 5000 протоколов ЦДС брахиоцефальных артерий, выполненных 1852 стационарным и 3148 амбулаторным пациентам ГАУЗ РКБ МЗ РТ в период с 2010 по 2012 г. Возраст пациентов составил от 40 до 90 лет (средний - 58,9±0,15 лет). Среди них мужчин было 2550 человек, женщин - 2450. У 4104 (82,1%) пациентов не была выявлена стенотическая патология сонных артерий. В 445 (8,9%) случаях были выявлены малые, в 329 (6,6%) - умеренные, а в 106 (2,1%) случаях - выраженные стенозы внутренних сонных артерий. Окклюзия ВСА выявлена у 16 (0,3%) обследованных пациентов. Во всех случаях данные приведены с учетом стороны с максимально выраженной патологией.

Толщину КИМ ОСА менее 0,1 см имели 29,7% пациентов, КИМ ОСА 0,11-0,14 см - 50,6%; 0,15-0,19 см - 16,9% обследованных, толщину 0,2-0,24 см - 2,5% лиц, а толщина КИМ ОСА больше 0,25 см выявлена у 0,2% пациентов.

Расчет коэффициента корреляции между толщиной КИМ ОСА и степенью стеноза ВСА показал их достоверную положительную зависимость средней силы (r=0,46; t=6,57; p<0,001, где r - коэффициент корреляции, t - критерий Стьюдента, p - статистическая достоверность).

Чувствительность и специфичность определения толщины КИМ ОСА для выявления стенозов ВСА представлена на фиг. 1.

Среднее количество диагностических процедур X для выявления патологии может быть вычислено по формуле:

Х=100/частота выявления патологии данным диагностическим методом (%).

Исходя из полученных данных, при тотальном скрининге данной выборки пациентов потребовалось бы выполнить, в среднем, 5,6 ЦДС для выявления любого стеноза или 41,7 ЦДС - для выявления выраженного стеноза или окклюзии ВСА.

В случае двухэтапного скрининга, при котором на 1 этапе замеряют толщины КИМ ОСА, а на 2 этапе выполняют ЦДС ЭКА только пациентам с анормальными значениями КИМ, количество ЦДС ЭКА для выявления одного случая патологии уменьшается. Например, для выявления одного выраженного стеноза ВСА в группе пациентов, имеющих толщину КИМ ОСА более 0,15 см, необходимо выполнение 13,5 дуплексных сканирований, а при толщине КИМ ОСА более 0,2 см - 5,8 процедур. Количество ЦДС ЭКА, которое необходимо выполнить пациентам для выявления одного выраженного стеноза ВСА в зависимости от толщины КИМ ОСА, представлено на фиг. 2.

Следовательно, этот метод удовлетворяет требованиям, предъявляемым к 1 этапу скрининга.

На фиг. 1 видно, что приемлемая специфичность (более 90%) достигается при толщине КИМ ОСА более 0,14-0,16 см.

Определить целесообразность выявления стенозов ВСА на основании измерения толщины КИМ ОСА можно также путем вычисления его экономической эффективности. При этом предполагается, что стоимость процедуры определения КИМ ОСА ниже стандартного дуплексного сканирования БЦА. Если условно принимать стоимость одного ЦДС БЦА за единицу (1 у.е.), то стоимость определения толщины КИМ ОСА составит приблизительно 0,25 условных единицы. Отсюда, стоимость выявления 1 пациента с выраженным стенозом/окклюзией ВСА при двухэтапном скрининге рассчитывается следующим образом:

Х=В+0,25А×В,

где А - количество измерений КИМ ОСА для выявления 1 пациента с КИМ больше заданного значения;

В - количество ЦДС ЭКА, необходимое для выявления 1 пациента с выраженным стенозом/окклюзией в группе с КИМ ОСА больше заданного значения.

Зависимость количества ЦДС ЭКА, необходимого для выявления одного выраженного стеноза ВСА, от толщины КИМ ОСА, представлена на фиг. 3.

Относительная стоимость выявления стеноза ВСА при двухэтапном скрининге в условных единицах была рассчитана в различных возрастных группах - у лиц старше 40, старше 45, старше 50, старше 55, старше 60, старше 65 и старше 70 лет - среди мужчин и женщин (Фиг. 4).

График, представленный на фиг. 4, имеет двухфазный вид. В первой фазе графика стоимость выявления патологии снижается за счет уменьшения количества дорогостоящих процедур ЦДС БЦА ввиду селекции пациентов на 1 этапе скрининга. Во второй части графика интегральная стоимость выявления патологии возрастает из-за увеличения потребных процедур, определение толщины КИМ ОСА, на 1 этапе скрининга (Фиг. 4). Отрицательный экстремум графика приходится на область толщины КИМ ОСА 0,13 см. При этом значении КИМ ОСА стоимость выявления 1 пациента путем двухэтапного скрининга составит 29,6 у.е.

Исходя из графика видно, что преимуществ в проведении двухэтапного скрининга по сравнению с тотальным скринингом у лиц мужского пола нет. А среди женщин очевидное преимущество находится в возрастных пределах от 40 до 60 лет, далее преимущество одного метода над другим нивелируется.

Далее определена зависимость стоимости процедур (в у.е.) от толщины КИМ у мужчин и женщин (Фиг. 5).

При анализе данного графика видно, что минимум затрат на проведение двухэтапного скрининга среди женщин приходится на область графика с толщиной КИМ 0,13.

Следовательно, определение толщины КИМ ОСА, для первичной хирургической профилактики острых нарушений мозгового кровообращения, целесообразно применять в качестве 1 этапа скрининга для выявления гемодинамически значимых стенозов ВСА среди женщин в возрасте от 40 до 60 лет.

Способ поясняется иллюстрациями, где:

На фиг. 1 приведена диаграмма результатов скрининга, отражающая динамику чувствительности и специфичности определения толщины КИМ ОСА для выявления всех степеней стенозов ВСА.

На фиг. 2 - диаграмма общего количества исследований (ЦДС ЭКА и определения толщины КИМ ОСА), необходимого для выявления 1 пациента со стенозом ВСА при заданном значении КИМ ОСА.

На фиг. 3 - диаграмма количества ЦДС ЭКА, которое необходимо выполнить пациентам для выявления одного выраженного стеноза ВСА, в зависимости от толщины КИМ ОСА при двухэтапном скрининге.

На фиг. 4 - диаграмма относительной стоимости выявления стеноза ВСА у мужчин и у женщин в различных возрастных группах при применении тотального и двухэтапного скрининга.

На фиг. 5 отображена зависимость стоимости процедур (в у.е.) от толщины КИМ у мужчин и женщин при тотальном и двухэтапном скринингах.

Способ применяют следующим образом.

Обследование проводится у женщин в возрасте от 40 до 60 лет в 2 этапа:

на 1 этапе пациентам определяют толщину КИМ ОСА;

далее пациентов, у которых КИМ ОСА окажется более 0,13 см, направляют на цветное дуплексное сканирование (ЦДС) БЦА.

Источники нформации

1. Paddok-Eliasziw L.M., Eliasziw М., Barr H.W., Bamett H.J. Long-term prognosis and the effect of carotid endarterectomy in patients with recurrent ipsilateral ischemic events. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Group. Neurology. 1996; 95: 5: 1158-1162.

2. Meijer W.T., Hoes A., Rutgers W. et al. Peripheral arterial disease in the elderly: The Rotterdam Study. Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 1998; 18: 185-192.

3. Pujia A., Rubba P., Spencer M. P. Prevalence of extracranial carotid artery disease detectable by echo-Doppler in an elderly population // Stroke. - 1992. - Vol. 23(6). - P. 818-822.

4. Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский согласительный документ). Часть 3. Брахиоцефальные артерии. - М.: Ангиология ИНФО, 2013. - 73 с.

5. Dempsey R.J., Diana A.L., Moore R.W. Thickness of carotid artery atherosclerotic plaque and ischemic risk // Neurosurgery. - 1990. - Vol. 27(3). - P. 343-348.