СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

Изобретение относится к медицине, педиатрии и инфекционным болезням, а именно к лабораторному контролю медикаментозной терапии и может быть использовано для оценки эффективности лечения хронической цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) у детей.

ЦМВИ (шифр по МКБ X - В 25.0) - одна из оппортунистических инфекций герпесвирусной группы с максимальной иммунодепрессивной активностью, самая широко распространенная внутриутробная инфекция с вертикальной трансмиссией до 95%. При хроническом течении формирует полиорганность поражений, при латентном - синдром нарушения противоинфекционной защиты. Реактивация хронического процесса и активация латентного у детей раннего возраста приводят к развитию тяжелых генерализованных форм с летальным исходом, особенно на фоне интеркуррентных заболеваний. ЦМВИ является триггером, поддерживающим фактором и маркером иммунопатологических синдромов, формируя контингент иммунокомпрометированных «часто болеющих» амбулаторных пациентов, представляющих значительные трудности в лечебной работе педиатров. При хронической ЦМВИ в достижении терапевтического эффекта негативную роль играет смешанная вирусно-бактериальная инфекция.

В медикаментозной терапии профилактики реактивации используются противовирусные и иммуномодулирующие препараты системного действия по индивидуальным схемам в зависимости от тяжести инфекционного процесса и возраста ребенка. Для контроля эффективности терапии используется серологический метод (ИФА) с определением титра IgM и IgG с индексом авидности (ИА) в динамике (Современные аспекты герпесвирусных инфекций. Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика: методические рекомендации / Правительство Москвы, Департамент Здравоохранения; [сост. Каражас Н.В. и др.]. - М.: Спецкнига, 2012. - с. 113).

Недостатки метода: данный метод является недостаточно чувствительным, т.к. он является косвенным и результат определяется индивидуальной иммунореактивностью, а иммуноглобулины не являются вируснейтрализующими. Метод не позволяет оценить степень репликативной активности вирусов.

Технический результат: повышение чувствительности способа и его неинвазивность.

Указанные задачи достигаются путем определения уровня вирусной нагрузки (ВН) у ребенка до начала терапии, через три и шесть месяцев лечения в слюне методом амплификации ДНК цитомегаловируса (ЦМВ) в количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени (Методические рекомендации по применению набора реагентов для выявления и количественного определения ДНК цитомегаловируса человека в клиническом материале методом полимеразной цепной реакции с гибридизационно-флуоресцентной детекцией «АмплиСенс CMV-скрин/монитор-FL» Формат FRT - ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Российская Федерация, г. Москва, 2012).

Лечение амбулаторных пациентов с верифицированной ЦМВИ проводится, в зависимости от возраста, по чередующейся десятидневной схеме: интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2β (виферон), или интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2β+таурин (генферон-лайт), или интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2β+комплексный иммуноглобулиновый препарат (кипферон), затем глюкозаминилмурамил дипептид (ликопид) с цикличным трехкратным повторением на фоне корректоров местного иммунитета ротоглотки (биопарокс, панавир-инлайт гель-спрей, имудон и др.).

Оценка эффективности основана на проведении количественной ПЦР на ДНК ЦМВ в режиме реального времени из слюны с помощью наборов «АмплиСенс® CMV-скрин/монитор-FL» (Россия).

Для оценки эффективности терапии хронической ЦМВИ у детей данный метод ранее не использовался.

Способ осуществляется следующим образом. При первичном обращении пациент с установленным диагнозом «Хроническая цитомегаловирусная инфекция, фаза реактивации» получает курсовую системную противовирусную и иммуномодулирующую терапию с учетом установленной ВН, ранжированной по предлагаемой схеме:

1. Сверхвысокая (6-8) log10, т.е. 100.000.000-1.000.000.

2. Высокая (5-6) log10, т.е. 1.000.000-100.000.

3. Средняя (4-5) log10, т.е. 100.000-10.000.

4. Низкая (3-4) log10, т.е. 10.000-1.000.

5. Минимальная <3 log10, т.е. <1.000.

Через 3 и через 6 месяцев от начала терапии проводят оценку эффективности лечения с помощью количественной ПЦР на ДНК ЦМВ из слюны на основании степени снижения показателя ВН (копий/мл):

высокая эффективность - снижение ВН на 2 log₁₀ и более (в 100 и более раз);

умеренная эффективность - снижение более чем на 1 log₁₀ и менее чем на 2 log₁₀ (более чем в 10, но менее чем в 100 раз);

низкая эффективность - снижение менее чем на 1 log₁₀ (менее чем в 10 раз).

При высокой эффективности и достижении минимальной ВН системную противовирусную терапию завершают и поводят реабилитационные мероприятия в целях профилактики реактивации ЦМВИ в режиме «антигенного щажения»: предотвращение интеркуррентных заболеваний и временный отвод от профилактических прививок.

При умеренной эффективности системную терапию продолжают до подавления репликативной активности ЦМВ.

При низкой эффективности системную терапию продолжают с изменением схемы.

ПРИМЕРЫ КОНКРЕТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ

ПРИМЕР 1. Больной Α., 2 года 5 мес. ДДОУ не посещает.

Диагноз: хроническая ЦМВИ, реактивация, острая фаза, с поражением респираторного тракта и ЛОР-органов. Вторичная иммунная недостаточность, субкомпенсированная, гуморального типа.

Высокий антенатальный риск ВУИ (ВПГ, ЦМВ): 1 запоздалые роды в 42 недели гестации с обострением хронической рецидивирующей ВПГИ во II триместре беременности в виде герпетического стоматита, серонегативность к ЦМВ.

На первом году жизни ребенка: в возрасте 2 месяцев манифестация кожной аллергии без выявления виновного аллергена и генетической предрасположенности; 5 эпизодов ОРВИ с 1 месяца жизни длительностью более 10 дней, в том числе дважды с обструктивным бронхитом. На третьем году жизни за последние 6 месяцев - 5 эпизодов ОРВИ, дважды с антибиотикотерапией по поводу бактериальных осложнений острым средним отитом и бронхитом.

При осмотре: гипертрофия небных миндалин II ст., гранулезный фарингит. Подчелюстные лимфоузлы II порядка.

ИФА: анти-CMV IgM - отрицательно, анти-CMV IgG - 19,8 МЕ/л, ИА - 29%. Заключение: низкоавидные IgG анти-CMV - острая фаза ЦМВИ.

ПЦР на ДНК ЦМВ количественно в слюне 900.000 копий/мл. Заключение: высокая вирусная нагрузка.

Вторичная иммунная недостаточность (ВИН), субкомпенсированная, гуморального типа диагностирована на основании клинической картины и снижения общих иммуноглобулинов А и М: IgA - 12,7 мг/дл (N - 21-291), IgM - 30,5 мг/дл (N - 41-183).

Лечение: ректальные суппозитории виферона 150.000 ME 2 раза в день 3 курса по 10 дней, ликопид 0,001 (1 таб.) 2 раза в день 3 курса по 10 дней с цикличным чередованием, на фоне местной терапии - панавир-инлайт-гель-спрей, 1 доза 2 раза в день 10 дней, и оральной детоксикации.

Через 3 месяца от начала терапии - положительный клинический эффект: уменьшение размеров миндалин и лимфоузлов, отсутствие гранул на задней стенке глотки; не болел. Положительный лабораторный эффект: ПЦР на ДНК ЦМВ количественно в слюне - 30.000 копий/мл. Заключение: средняя ВН; снижение ВН более чем на 1 log₁₀, но менее чем на 2 log₁₀ - умеренная эффективность терапии. Назначена повторная схема лечения.

Через 6 месяцев - ПЦР на ДНК ЦМВ количественно в слюне - отрицательно. Заключение: снижение ВН более, чем на 2 log₁₀ - высокая эффективность лечения. Терапия закончена. Рекомендована профилактика ОРВИ препаратами топического действия (виферон-гель, ИРС19, имудон). Контроль ПЦР на ДНК ЦМВ при интеркуррентных заболеваниях из слюны качественно.

ПРИМЕР 2. Больная Д., 8 мес. Диагноз: хроническая ЦМВИ, реактивация, острая фаза, с поражением печени (гепатит с синдромом цитолиза). ВИН, субкомпенсированная, смешанного типа (нейтропения, гипоиммуноглобулинемия G). Анемия легкой степени.

Высокий перинатальный риск ВУИ (ЦМВ): угроза прерывания 1 беременности в сроке 14 и 26 недель гестации; высокий антителогенез к ЦМВ (IgG 1: 6400) на фоне ОРВИ в I триместре. Иктеричность с 1 суток до 1,5 месяцев. Максимальный уровень общего билирубина 243 мкмоль/л, прямой билирубин 56 мкмоль/л (более 10% от общего); АЛТ 98 Е/л (3 N), ACT 79 Е/м (2,5 N) с волнообразным снижением и повышением в динамике.

В настоящее время жалобы на плохой аппетит, диспепсию (запоры), недостаточную прибавку в массе.

При осмотре: пониженное питания; увеличение подчелюстных лимфоузлов (II порядка) и размеров печени (выступает на 3 см из-под края реберной дуги).

УЗИ - гепатоспленомегалия, реактивные изменения в печени. Анемия легкой степени поставлена на основании Hb - 100 г/л. ВИН, субкомпенсированная смешанного типа, диагностированная на основании нейтропении с абсолютным числом нейтрофилов 980 кл/мл (менее 1000 кл/мл) и гипоиммуноглобулинемии - IgG 273 мг/дл (N - 350-1400).

В биохимическом анализе крови, по-прежнему, сохраняется повышение активности трансаминаз: АЛТ - 74 Е/л (N - 0-31), ACT - 60 Е/л (N - 0-32) при нормальном значении ГГТП -28 Е/л (N - 8-61).

ИФА: анти-CMV IgM - отрицательно, анти-CMV IgG - 106,3 МЕ/л, ИА - 47%. Заключение: поздняя стадия острой фазы ЦМВИ (паст инфекция).

ПЦР на ДНК ЦМВ количественно: в слюне 3.000.000 копий/мл. Заключение: сверхвысокая вирусная нагрузка.

Лечение: ректальные суппозитории кипферона 500000 ME 1 раз в день 3 курса по 10 дней, ликопид 0,001 (1 таб.) 1 раз в день 10 дней 3 курса с цикличным чередованием, на фоне урсодезоксихолиевой кислоты (урсофальк) в дозе 15 мг/кг (135 мг однократно на ночь) и оральной детоксикации.

Через 3 месяца от начала терапии - положительный клинический эффект: улучшился аппетит, повысилась прибавка в массе, нормализовался размер печени и стул, уменьшились подчелюстные лимфоузлы.

Положительный лабораторный эффект: снижение до верхней границы нормы АЛТ - 31 Е/л, ACT - 32 Е/л. Повышение количества нейтрофилов до 1700 кл/мл и IgG до возрастной нормы (370 мг/дл). ПЦР на ДНК ЦМВ количественно в слюне 270.000 копий/мл. Заключение: высокая ВН; снижение ВН более чем на 1 log₁₀, но менее чем на 2 log₁₀ - умеренная эффективность лечения. Назначена повторная схема лечения.

Через 6 месяцев ПЦР на ДНК ЦМВ количественно в слюне - 500 копий/мл. Заключение: минимальная вирусная нагрузка; снижение ВН более чем на 2 log₁₀ - высокая эффективность лечения.

Системная противовирусная терапия закончена. Рекомендован режим «антигенного щажения», контроль ПЦР на ДНК ЦМВ через 3 месяца, а также контроль АЛТ, ACT после интеркуррентных заболеваний.

ПРИМЕР 3. Больной Е., 4,5 года. Посещает ДДОУ с 2,6 лет. Диагноз: хроническая ЦМВИ, фаза реактивации, острое течение, с поражением ЛОР-органов: хронический рецидивирующий аденоидит. Тонзиллофарингит. ВИН, субкомпенсированная, смешанного типа (нейтропения, лимфоцитопения, гипоиммуноглобулинемия A,G).

Высокий перинатальный риск ВУИ (ЦМВ): 3 беременность у женщины 40 лет (1 выкидыш, 2 - замершая) с угрозой прерывания в сроке 12 и 22 недель; ОРВИ в сроке 24 недели при активации латентной ЦМВИ (ИА IgG к ЦМВ 12%).

На 1 году жизни 7 эпизодов ОРВИ, трижды с госпитализацией и антибиотикотерапией. Хронический аденоидит с двух лет с частыми обострениями. С момента начала коллективного воспитания ОРВИ ежемесячно с непрекращающимся насморком в интервалах.

На пятом году жизни за последние 6 месяцев 5 эпизодов ОРВИ. Индекс резистентности (ИР)=0,83 (низкий).

При осмотре: круги под глазами, носовое дыхание значительно затруднено, ночной «храп». Лимфузлы подчелюстные и передне-шейные II порядка. ГНМ III степени с умеренной гиперемией и отеком, гранулезный фарингит. Дыхание пуэрильное, проводные хрипы.

ВИН, субкомпенсированная, смешанного типа поставлена на основании клинической картины; нейтропении с абсолютным числом нейтрофилов 1380 кл/мл (менее 1500 кл/мл), лимфоцитопении (1900 клеток в мл); гипоиммуноглобулинемии А - 6,6 мг/дл (N - 21-291) и G - 210 мг/дл (N - 350-1400).

ИФА: анти-CMV IgM - положительно, анти-CMV IgG - 106,4 МЕ/л, ИА - 28%. Заключение: острофазные анти-CMV IgM и низкоавидные IgG - острая фаза ЦМВИ.

ПЦР на ДНК ЦМВ количественно в слюне: 850.000 копий/мл. Заключение: высокая вирусная нагрузка.

Лечение: ректальные суппозитории кипферона 500000 ME 1 раз в день 3 курса по 10 дней, ликопид 0,001 (1 таб.) 1 раз в день 10 дней 3 курса с цикличным чередованием на фоне местной терапии - фюзафюнжин (биопарокс) на миндалины и в нос 2 раза в день 10 дней. Затем панавир-инлайт-гель-спрей 1 доза 2 раза в день 10 дней, затем имудон 1 таблетка для рассасывания 4 раза в день 14 дней и оральной детоксикации.

Через 3 месяца от начала терапии - положительный клинический эффект: ОРВИ на первом месяце терапии в легкой форме, улучшилось носовое дыхание, перестал храпеть ночью, уменьшились подчелюстные лимфоузлы. Однако из-за контакта в ДДОУ перенес на третьем месяце после окончания терапии ветряную оспу в форме средней тяжести.

Несмотря на некоторый положительный лабораторный эффект: повышение количества нейтрофилов до 1500 кл/мл и IgG до 300 (нижняя граница нормы - 350 мг/дл), ПЦР на ДНК ЦМВ количественно в слюне 810.000 копий/мл. Заключение: высокая вирусная нагрузка; снижение ВН менее чем на 1 log₁₀ - низкая эффективность лечения.

В связи с отсутствием значимого вирусологического ответа схема лечения изменена на следующую: инозин пранобекс (изопринозин) 500 мг (1/2 таб.) 3 раза в день 3 курса по 10 дней, ликопид 0,001 (1 таб.) 1 раз в день 10 дней 3 курса с цикличным чередованием на фоне местной терапии лизобактом 1 таблетка для рассасывания 4 раза в день 1 месяц и оральной детоксикации.

Через 6 месяцев после лечения состояние с положительной динамикой со стороны органов ротоглотки, ОРВИ 1 раз в легкой форме. Произошла нормализация показателей общего анализа крови и гуморального иммунитета (повышение IgA и IgG до возрастной нормы).

Количественная ПЦР на ДНК ЦМВ: в слюне - 500 коп/мл. Заключение: минимальная вирусная нагрузка; снижение ВН более чем на 2 log₁₀ - высокая эффективность лечения. Системная противовирусная терапия закончена. Назначена поддерживающая иммунотерапия: тонзилгон 10 капель 3 раза в день 1 месяц. Рекомендован режим «антигенного щажения» и профилактика ОРВИ препаратами топического действия (виферон-гель, ИРС19, имудон). Контроль ПЦР на ДНК ЦМВ через 3 месяца.

Положительный эффект данной методики - возможность объективной оценки контроля эффективности терапии ЦМВИ по показателям вирусной нагрузки, отражающим активность инфекционного процесса, с помощью неинвазивного экспресс-метода - количественной ПЦР в реальном времени со 100% специфичностью и высокой чувствительностью.