СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМАМИ ПРЕДЭКЗИТАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ

Изобретение относится к медицине, кардиологии, аритмологии, а именно к раннему прогнозированию развития различных нарушений ритма сердца (НРС) у пациентов с синдромами предэкзитации желудочков (феноменом и синдромом Wolff-Parkinson-White).

Врожденные аритмологические синдромы, в том числе синдром WPW, представляют собой одну из наиболее серьезных и нерешенных проблем в современной аритмологии. Значимость этой проблемы также возрастает в связи с тем, что данной патологией страдают лица молодого, трудоспособного возраста, в том числе спортсмены. Вся тяжесть этих синдромов связана с риском развития синкопэ и внезапной сердечной смерти, которым подвержены эти пациенты. Среди пациентов с синдромом Wolff-Parkinson-White (WPW) вероятность развития внезапной смерти в течение 10 лет составляет от 0,15 до 0,39%, что выше общепопуляционного риска (М.С. Кушаковский, 2012). Диагностика и определение тактики ведения больных с синдромами предэкзитации желудочков является важным разделом клинической аритмологии и электрофизиологии сердца.

При изучении научно-медицинской литературы выявлен способ для прогнозирования развития НРС у пациентов с синдромами предэкзитации желудочков: электрофизиологическое исследование (ЭФИ) проводящей системы сердца, в частности дополнительных путей проведения (Бредикис Ю.Ю., М.: Медицина, 1967. - 180 с., Россия). Но данный метод прогнозирования является инвазивным, следовательно, имеет ряд противопоказаний и ограничений для использования, в частности, до сих пор обсуждается целесообразность его применения у асимптомных пациентов и в раннем детском возрасте. Также не каждое лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) обладает квалифицированными электрофизиологами и соответствующим оборудованием для проведения данной процедуры. Этот факт является основанием для расширения поиска новых методов раннего прогнозирования НРС у больных с синдромами предэкзитации желудочков.

Техническим результатом изобретения является малая инвазивность способа, отсутствие противопоказаний, возможность широкого внедрения в ЛПУ, при сохранении высокой чувствительности и специфичности данного метода.

Поставленная задача решается тем, что у больного в сыворотке крови определяют уровень тканевого ингибитора металлопротеиназ - 1 (ТИМП-1) и при значении данного показателя менее 381,3 нг/мл прогнозируют развитие нарушений ритма сердца.

Структурное ремоделирование левого предсердия определено в качестве ключевого механизма в развитии НРС, где интерстициальный фиброз может являться доминирующим фактором. Фиброз может нарушать упорядоченное распространение электрического возбуждения, выступая в качестве непосредственного препятствия. Также в последнее время важное значение придается частичному разрыву щелевых контактов между фибробластами и кардиомиоцитами в зоне патологического ремоделирования (Rohr S., Cardiovasc Res. - 2004). В неизмененной сердечной мышце кардиомиоциты занимают примерно 75%, большинство из оставшихся клеток представлено фибробластами. Фибробласты синтезируют интерстициальный коллаген типа I, III, V, VI, при этом I тип составляет около 85% от общего количества коллагена. ТИМП-1 является одним из продуктов обмена коллагена I типа и является маркером миокардиального фиброза (Fan D., Fibrogenesis Tissue Repair. - 2012).

Способ осуществляют следующим образом. У больного с синдромами предэкзитации желудочков утром натощак забирают 5 мл крови из вены в пластиковую пробирку, содержащую цитрат. Далее для получения плазмы крови образцы центрифугируют в течение 10 минут при комнатной температуре при 200xg. Уровень ТИМП-1 в плазме крови измеряют, используя энзимные иммунологические тест-системы. Для оценки уровня ТИМП-1 применяют набор реагентов «HumanTIMP-1ELISA» (BenderMedSystem, Австрия). Анализ проводят в несколько стадий. Первоначально ТИМП-1, присутствующий в образцах, связывается с антителами к ТИМ-1, адсорбированных в ячейках планшета. Добавленные на втором этапе биотилированные анти-ТИМП-1 антитела связываются с ТИМП-1, захваченным сорбированными в лунках антителами. Затем после инкубации и промывки из ячеек удаляют несвязавшийся биотиновый конъюгат анти-ТИМП-1 и добавляют конъюгат стрептавидинпероксидазу. Далее удаляют несвязавшийся конъюгат и добавляют субстратный раствор, образующий при взаимодействии с ферментным комплексом окрашивание. Концентрация ТИМП-1 прямо пропорциональна интенсивности окрашивания. При анализе образцов сыворотки взрослых людей старше 25 лет с помощью данного набора полученные значения находятся в диапазоне 11-743 нг/мл, средний уровень 172 нг/мл. Минимально определяемый с помощью набора уровень составляет 10 пг/мл.

Для прогнозирования развития НРС в плазме крови пациентов определяют уровень ТИМП-1. Если величина ТИМП-1 меньше 381,3 нг/мл, то прогнозируют развитие НРС - неблагоприятное течение заболевания. В случае, если величина ТИМП-1 будет больше 381,3 нг/мл, развитие НРС маловероятно, т.е. прогнозируют благоприятное течение заболевания.

При помощи заявленного способа повышается точность прогнозирования течения синдромов предэкзитации желудочков, при малой инвазивности метода и отсутствии противопоказаний.

Чувствительность метода - 70,4%.

Специфичность метода - 87,05%.

ПРИМЕРЫ КОНКРЕТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ

Пример №1. Б-ой С., 17 лет, абитуриент, история болезни №3857. Во время прохождения медицинского осмотра перед поступлением в ВУЗ на поверхностной электрокардиограмме (ЭКГ) зарегистрирован короткий интервал PQ - 0,1 с, QRS комплекс составил 0,14 с, на восходящей части комплекса QRS определялась дельта-волна. На момент осмотра пациент активно жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы не предъявлял. При объективном обследовании: состояние удовлетворительное, АД=100/70 мм рт.ст., пульс 76-78 в минуту, ритмичный. Тоны сердца звучные, ритм правильный, шумов нет. Остальные системы без особенностей. При проведении эхокардиографического (Эхо-КГ) обследования структурной патологии со стороны сердца не выявлено. По данным суточного мониторирования ЭКГ регистрировался синусный ритм со среднесуточной ЧСС=74 в мин, НРС по типу редкой наджелудочковой экстрасистолии (НЖЭС), всего за сутки - 98, до 14 в час (в пределах нормы). Общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), основные показатели биохимического анализа крови (БАК) без отклонений от нормы. Диагноз: Феномен Wolff-Parkinson-White (WPW). ТИМП-1 - 447,0 нг/мл.

Вывод: Определение уровня ТИМП-1 позволило с высокой вероятностью говорить о том, что развитие НРС у данного пациента маловероятно, и с учетом клинических и лабораторных данных диагностировать феномен WPW. Исход заболевания - благоприятный.

Пример №2. Б-ая Л., 32 года, юрист, история болезни №2199. Обратилась к кардиологу в поликлинику по месту жительства с жалобами на учащенное сердцебиение, эпизоды головокружения. Вышеперечисленные жалобы беспокоят последние 3 месяца. Эпизоды перебоев в работе сердца, аритмичное сердцебиение, синкопальные состояния отрицает. Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы отрицает. Семейный анамнез не отягощен. При объективном обследовании: состояние удовлетворительное, АД=125/80 мм рт.ст., пульс 78-79 в минуту, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Щитовидная железа не увеличена. Остальные системы без особенностей. На поверхностной ЭКГ зарегистрирован короткий интервал PQ - 0,09 с, остальные параметры в пределах нормы. При проведении Эхо-КГ структурной патологии со стороны сердца не выявлено. По данным суточного мониторирования ЭКГ регистрировался синусный ритм со среднесуточной ЧСС=80 в мин, НРС по типу частой НЖЭС, всего за сутки - 1679, до 95 в час, редкие желудочковые экстрасистолы (ЖЭС), всего за сутки 73, до 28 в час. Ультразвуковая доплерография (УЗДГ) сосудов шеи, электроэнцефалография (ЭЭГ) без особенностей. Общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), основные показатели биохимического анализа крови (БАК), ТТГ, Т4 без отклонений от нормы. Диагноз: Синдром Wolff-Parkinson-White (WPW). ТИМП-1 - 332,0 нг/мл.

Вывод: Определение уровня ТИМП-1 позволило с высокой вероятностью говорить о том, что у данной пациентки высокий риск развития НРС и с учетом клинических и лабораторных данных диагностировать синдром WPW. Исход заболевания - неблагоприятный.

Пример №3. Б-й С., 27 лет, спортсмен, история болезни №8152. По завершении легкоатлетического кросса на дистанцию 5 км синкопальное состояние с нестабильной гемодинамикой, эпизодом асистолии в течение 40 с. Реанимационные мероприятия с восстановлением синусного ритма. Бригадой городской службы скорой медицинской помощи по экстренным показаниям госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии стационара. На момент госпитализации предъявляет жалобы на учащенное сердцебиение, головокружение, кардиалгии, общую слабость. Во время периодических медицинских осмотров, в том числе перед соревнованиями, жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы не предъявлял. Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы отрицает. Семейный анамнез не отягощен. При объективном обследовании: состояние удовлетворительное, АД=110/65 мм рт.ст., пульс 108-112 в минуту, ритмичный. Тоны сердца звучные, ритм правильный, шумов нет. Остальные органы и системы без особенностей. На поверхностной ЭКГ зарегистрирована синусная тахикардия с ЧСС=110-114 в мин, остальные параметры в пределах нормы. Структурной патологии со стороны сердца при проведении Эхо-КГ не выявлено. УЗДГ сосудов шеи, ЭЭГ без особенностей. По данным суточного мониторирования ЭКГ регистрировался синусный ритм со среднесуточной ЧСС=62 в мин, НРС по типу редкой НЖЭС, всего за сутки - 52, до 16 в час, редкие ЖЭС, всего за сутки 9, до 3 в час, интермиттирующий синдром WPW. Общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), основные показатели биохимического анализа крови (БАК), ТТГ, Т4 без отклонений от нормы. Диагноз: Синдром Wolff-Parkinson-White (WPW). ТИМП-1 - 261,1 нг/мл.

Вывод: Определение уровня ТИМП-1 позволило с высокой вероятностью говорить о том, что у данного пациента высокий риск развития НРС и с учетом клинических и лабораторных данных диагностировать синдром WPW. Исход заболевания - неблагоприятный.

Таким образом, проведенные нами исследования позволили выявить критерий, на основании которого можно прогнозировать течение синдромов предэкзитации желудочков. Полученные знания позволят кардиологам и аритмологам прогнозировать развитие НРС у этих пациентов, назначить адекватную медикаментозную терапию или отдать предпочтение хирургическим методам лечения. Существенным преимуществом заявляемого способа является небольшое количество крови, необходимое для исследования, малая инвазивность метода, в сочетании с высокой чувствительностью и диагностической точностью. Кроме того, способ не травматичен и не имеет противопоказаний. Способ апробирован на клиническом материале и найдет применение в практике кардиологов и аритмологов.