Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ ВО ВТОРОМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству, и найдет широкое применение для объективного прогнозирования развития преэклампсии (гестоза) во втором триместре беременности.

Используемый ранее термин «гестоз» в настоящее время в соответствии с утвержденными Минздравом стандартами и протоколами Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии рекомендовано с 2012 г. заменить термином «преэклампсия». Поскольку различие между понятиями гестоз и преэклампсия только терминологическое, а замена термина сравнительно недавняя, в некоторых аналогах, на которые мы ссылаемся, используется термин - гестоз.

Несмотря на несомненные успехи в лечении преэклампсии (гестоза) она остается одним из частых и грозных осложнений беременности и родов, приводящих к нарушению состояния здоровья матери, плода и новорожденного. В структуре материнской смертности в России данная патология занимает третье место, ее удельный вес составляет 11,8-14,8% (Торчинов A.M., Цахилова С.Г., Сарахова Д.Х. и др. Актуальность преэклампсии (гестоза) в современном акушерстве. Проблемы и решения (обзор литературы) // Пробл. репрод. - 2010. - №3. - 87-91). Патогенетические (патохимические и патофизиологические) механизмы закладываются уже на ранних стадиях беременности и обусловлены нарушением инвазии трофобласта и гестационной трансформации спиральных артерий матки с последующим формированием глубоких метаболических повреждений в системе мать-плацента-плод.

До настоящего времени вопросы раннего прогнозирования развития преэклампсии (гестоза) в разные периоды гестации остаются окончательно нерешенными, что затрудняет своевременное проведение превентивной терапии этой акушерской патологии.

Среди известных в патентной и научно-медицинской литературе методов прогнозирования гестоза можно отметить следующие.

Известен способ прогнозирования гестоза (патент РФ №2249212, 27.03.2005) путем исследования плазмы крови беременной, отличающийся тем, что в ранние сроки (с 5 недель гестации) определяют уровень карбонильных производных белков и при величине равной 51,7 ед. оптической плотности /г белка и выше прогнозируют развитие гестоза.

Увеличение количества карбонильных производных связано с деструкцией белков вследствие развития окислительного стресса, который также имеет место при задержке роста плода (Mert I., Oruc A.S, Yuksel S. et al. Role of oxidative stress in preeclampsia and intrauterine growth restriction // J. Obstet. Gynaecol. Res. - 2012. - Vol.38, N 4. - P. 658-664), что свидетельствует о его недостаточной специфичности.

Известен способ прогнозирования гестоза легкой степени тяжести с ранних сроков беременности путем исследования периферической венозной крови женщин, отличающийся тем, что в сроке с 6 до 12 недель гестации исследуют относительное содержание CD3+CD16+ лимфоцитов и при его значениях, равных или более 5,4%, прогнозируют развитие гестоза легкой степени тяжести (патент РФ №2265221, 27.11.2005).

Недостатком данного способа является ограниченные возможности прогнозирования только легкой степени тяжести гестоза, представляющей меньшую опасность для матери, чем более выраженные степени.

По патенту РФ №2287823 (20.11.2006) прогнозируют возникновение гестоза путем исследования сыворотки крови беременной, отличающийся тем, что в сыворотке крови определяют концентрацию антител к нейроспецифической енолазе и глиофибриллярно-кислому протеину и при уровне анти-NDE-антител более 0,6 мкг/мл или анти-GFAP-антител более 0,9 мкг/мл прогнозируют развитие гестоза.

В патенте РФ №2304783 (20.08.2007) предложен способ прогнозирования развития гестоза путем исследования периферической крови беременной, отличающийся тем, что начиная с 22 недель беременности в сыворотке крови определяют концентрацию нейроспецифической енолазы и глиофибриллярного кислого протеина и при величине нейроспецифической енолазы выше 12,4 нг/мл и глиофибриллярного кислого протеина выше 4 нг/мл прогнозируют развитие гестоза.

Данные методики трудновыполнимы в условиях акушерского стационара, т.к. требуют специального импортного оборудования и дорогостоящих реактивов. Кроме того, исследование проводится только с конца второго триместра беременности, что обусловливает невозможность более раннего прогнозирования гестоза.

Известен способ прогнозирования возникновения гестоза у беременных (Патент РФ №2478960,10.04.2013), включающий исследование сыворотки крови иммуноферментным анализом в сроки 16-18 недель гестации, отличающийся тем, что определяют содержание неоптерина и возникновение гестоза прогнозируют при уровне неоптерина выше 8,1 нмоль/л.

Для данного способа характерны недостатки, присущие предыдущему способу, следует отметить также, что содержание неоптерина - маркера активности клеточного иммунитета, индикатора развития воспалительного процесса, изменяется при ряде патологических состояний (Свиридов Е.А., Телегина Т.А. Неоптерин и его восстановленные формы: биологическая роль и участие в клеточном иммунитете // Успехи биологической химии. - 2005. - Т. 45. - С.355-390).

Известен способ прогнозирования гестоза (патент РФ №2485894, 27.06.2013), включающий определение функции эндотелия на ранних сроках беременности, отличающийся тем, что в первой половине беременности дважды на сроке 5-7 недель и 16-19 недель проводят оценку функциональной активности эндотелия по результатам манжеточной компрессионной пробы на плечевой артерии матери и вычисляют показатель потокозависимой дилатации (ППД) плечевой артерии после первого и второго исследований по формуле, и если показатель ИФЭ снижается или увеличивается менее чем на 4% по отношению к исходным значениям первого исследования, прогнозируют развитие гестоза, а если показатель ИФЭ увеличивается на 4% и более процентов по сравнению с исходными значениями, прогнозируют неосложненную беременность без клинических проявлений гестоза.

К недостаткам этого способа можно отнести необходимость двукратного обследования беременной женщины и его неспецифичность, поскольку показатель потокозависимой дилатации может быть изменен и при таком осложнении гестации как плацентарная недостаточность, развитие которой также связано с модификацией функциональной активности эндотелия (Зайнулина М.С. Роль дисфункции эндотелия в патогенезе плацентарной недостаточности // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2003. - №2. - С. 36-42).

По патенту РФ №2481578 (10.05.2013) прогнозируют развитие тяжелой преэклампсии с помощью анализа крови, отличающийся тем, что у беременной во втором триместре рассчитывают лейкоцитарный индекс интоксикации и при его значении выше 1,6 прогнозируют развитие тяжелой преэклампсии.

Недостатком данного способа является позднее определение прогностического показателя только во втором триместре, повышение которого выше нормативных величин в этот период рассматривают как риск развития тяжелой преэклампсии. Окончательный диагноз: тяжелая преэклампсия выставляется только в третьем триместре. Кроме того, по данному способу прогнозируют развитие только тяжелой степени преэклампсии.

Во всех приведенных патентах отсутствуют данные о точности способа.

Прототипом заявляемого изобретения выбран способ прогнозирования гестоза (патент РФ №2263913, 10.11.2005) путем исследования периферической венозной крови женщин, отличающийся тем, что в сроке 6-13 недель гестации определяют активность катепсина D и при его значении равном или более 0,021 ед. акт. ф/ч прогнозируют развитие гестоза в 3 триместре.

Данный способ, как и предыдущие, имеет ряд недостатков:

- ограниченная информативность способа: использование одного фермента только из группы кислых лизосомальных эндопептидаз;

- недостаточная точность и специфичность способа;

- невозможность прогнозирования более раннего развития гестоза;

- авторы не указывают, какие продукты реакции, катализируемой катепсином D, регистрируются ими при 280 нм, поэтому приводят величины в относительных, а не абсолютных единицах определяемого вещества.

Указанные недостатки предлагается устранить в заявляемом способе.

Задача изобретения состоит в разработке высокоинформативного способа, позволяющего в 7-8 недель беременности осуществлять прогнозирование развития преэклампсии (гестоза) во втором триместре.

Поставленная задача решается следующим образом: в сыворотке крови женщин в 7-8 недель беременности определяют активность кислых и нейтральных протеиназ и при значении активности кислых протеиназ выше 5,6 мкмоль/л и активности нейтральных протеиназ выше 3,9 мкмоль/л прогнозируют развитие преэклампсии (гестоза) во втором триместре беременности.

Технический результат, получаемый в ходе использования изобретения, состоит в повышении точности и специфичности способа прогнозирования гестоза, что позволит своевременно назначать соответствующую адекватную патогенетическую терапию.

Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается прогнозировать развитие преэклампсии (гестоза) во втором триместре беременности по однократному определению в сыворотке крови женщины в 7-8 недель беременности активности кислых и нейтральных протеиназ.

В сложной цепи нарушений, приводящих к развитию преэклампсии (гестоза), важное значение имеет нарушение сбалансированности анаболизма и катаболизма белков, играющих ключевую роль во всех регуляторных клеточных реакциях (Whitford D. Proteins: Structure and Function. - West Sussex, England: John Wiley & Sons Ltd., 2005. - 542 p.). Сдвиг этого баланса может сопровождаться глубокими биохимическими изменениями в материнском организме, а также фетоплацентарной системе (Погорелова Т.Н., Линде В.А. Метаболизм плаценты и молекулярные механизмы его регуляции. Клинико-экспериментальное исследование. - LAP LAMBERT Academic Publishing, 2012. - 200 с.). Существенное место в указанных процессах занимают протеиназы, которым принадлежит центральная роль в процессах биологического распада и обновления белковых молекул. Причем только сочетанное действие кислых и нейтральных эндо- и экзопротеиназ, функционирующих как в лизосомах, так и в других субклеточных фракциях: митохондриях, микросомах, ядрах и цитозоле, полноценно регулирует обмен белков (Дин Р. Процессы распада в клетке. - М.: Изд-во «Мир», 1981. - 120 с.).

Одновременное определение в сыворотке крови кислых и нейтральных протеиназ повышает точность и специфичность метода и позволяет более объективно прогнозировать развитие преэклампсии еще на доклинической стадии. Возможность прогнозирования развития этой акушерской патологии во втором триместре имеет несомненную практическую ценность (по сравнению с прогнозом развития ее в третьем триместре), поскольку частота осложнений при развитии преэклампсии в этом периоде в 1,5-3,4 раза выше, чем при ее позднем проявлении (Савельева Г.М., Краснопольский В.И., Стрижаков А.Н. и др. Какой классификации гестозов (преэклампсии) должен придерживаться врач клинической практики? // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2013. - №2. - С. 5-8).

Нами установлены прогностические параметры развития данной акушерской патологии во втором триместре по определению в сыворотке крови в 7-8 недель беременности активности кислых и нейтральных протеиназ и при значении кислых протеиназ выше 5,6 мкмоль/л и активности нейтральных протеиназ выше 3,9 мкмоль/л прогнозируют развитие преэклампсии.

Подробное описание способа и примеры его клинического использования.

Способ осуществляется следующим образом.

У беременной женщины для прогнозирования возможного развития осложненной гестации, включая преэклампсию, утром натощак производят забор крови из локтевой вены.

К 0,2 мл сыворотки крови добавляют в качестве белка-субстрата 0,2 мл 1% альбумина в 0,1 М трис-HCl буфере (pH 7,8) и инкубируют 30 минут при 38°C. Реакцию останавливают прибавлением 0,2 мл 5% раствора трихлоруксусной кислоты, после чего пробы центрифугируют при 3000 об/мин. В контрольные пробы белок-субстрат добавляют после остановки реакции. В центрифугах определяют количество образовавшегося при протеолизе тирозина классическим методом Лоури с использованием реактива Фолина. Пробы колориметрируют в видимой области спектра при 750 нм. Активность нейтральных протеиназ определяют как разность оптической плотности между опытными и контрольными пробами и выражают в мкмоль/л. Определение кислых протеиназ и расчет их активности выполняют аналогичным способом, используя в качестве субстрата реакции 1% раствор гемоглобина в натрий-ацетатном буфере (pH 3,5). Расчет содержания тирозина проводят по калибровочным графикам, составленным с использованием растворов стандартных аминокислот (ICN, Belgium).

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациентка Б-ева, 24 года. Обследовалась амбулаторно в консультативной поликлинике РНИИАП. Первобеременная. Беременность 7 нед., подозрение на внематочную беременность. При УЗ-обследовании и анализе ХГЧ в крови этот диагноз был исключен. Женщине было проведено также определение в сыворотке крови активности кислых и нейтральных протеиназ. Активность кислых протеиназ составила 5,7 мкмоль/л, нейтральных - 4,0 мкмоль/л, что, согласно заявляемому способу, свидетельствовало о возможности развития преэклампсии. Беременная отказалась от госпитализации для проведения профилактических терапевтических мероприятий. В 20 недель гестации женщина поступила в отделение патологии беременных. Диагноз: преэклампсия средней степени тяжести (отеки, АД 140/90). Проведено стационарное лечение преэклампсии. По окончании курса терапии выписана в удовлетворительном состоянии. Беременность завершилась родами в срок. Таким образом, диагноз, поставленный по заявляемому способу, подтвердился.

Пример 2. Пациентка К-ова, 23 года. Обследовалась амбулаторно в консультативной поликлинике РНИИАП. Повторнобеременная. Диагноз: беременность 8 недель. Анемия. После общепринятого обследования дополнительно проведено определение в сыворотке крови активности протеиназ. Активность кислых протеиназ составила 5,6 мкмоль/л, активность нейтральных 3,9 мкмоль/л. Данные величины активности свидетельствуют об отсутствии биохимических признаков возможности развития преэклампсии.

Последующее наблюдение за женщиной до конца беременности, завершившейся рождением доношенного ребенка, подтвердило отсутствие развития преэклампсии.

По заявляемому способу обследовано 95 женщин, у которых в 7-8 недель гестации в сыворотке крови определена активность кислых и нейтральных протеиназ. Из обследованных пациенток у 34 активность кислых протеиназ была 5,6 мкмоль/л и ниже, активность нейтральных 3,9 мкмоль/л и ниже. Наблюдение в этой группе беременных развития преэклампсии не выявило. У 61 пациентки эти показатели были соответственно выше 5,6 мкмоль/л (нейтральные протеиназы) и выше 3,9 мкмоль/л (кислые протеиназы). У 60 из 61 женщины с указанными величинами активности протеиназ во втором триместре беременности была диагностирована преэклампсия, и лишь у одной из них развития преэклампсии не происходило. Анализ полученных величин показал, что истинно положительный результат имел место в 60 случаях, ложноположительный - в одном случае, истинно отрицательный результат был в 34 случаях, ложноотрицательный - отсутствовал.

Из приведенных данных следует, что точность и специфичность способа - 98%.

Вышеизложенное подтверждает прогностическую ценность заявляемого метода. Таким образом, заявляемый способ более эффективен по сравнению с известными и обладает рядом преимуществ.

1. Высокая точность - 98%, специфичность - 98%.

2. Доступность применения способа в широкой клинической практике.

3. Однократность проведения исследования.

4. Возможность раннего прогнозирования развития преэклампсии. Заявляемый способ прогнозирования развития преэклампсии во втором триместре позволяет своевременно проводить превентивную терапию этой акушерской патологии, что в конечном итоге будет благоприятно влиять на перинатальные исходы и снижение заболеваемости новорожденных.