СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СО СТОЙКИМИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ГОЛОСА

Изобретение относится к медицине, а именно к отоларингологии, фониатрии и физиотерапии, и предназначено для лечения пациентов со стойкими функциональными нарушениями голоса.

Голосообразование у человека - очень сложный механизм тесного взаимодействия органов и систем с их биологическими обратными связями на основе слухового, вибрационного и проприоцептивного анализаторов, сигнализирующих в центральную нервную систему об их состоянии и деятельности. Клиническая картина функциональных дисфоний различается большой вариабельностью за счет широкого спектра патологий вовлекаемых в процесс органов и систем; нередко нарушения голоса приобретают качество серьезных заболеваний, приводят к длительной нетрудоспособности и даже профессиональной непригодности лиц голосоречевых профессий. Особенно это касается стойких функциональных нарушений голоса, которые трудно поддаются лечению. Это обуславливает необходимость разработки комплексного и эффективного подхода к лечению данных нарушений.

Известен способ лечения больных со стойкими функциональными нарушениями голоса (RU 2217179 C1, 24.07.2002 г.), заключающийся в электрическом воздействии на грудино-ключично-сосцевидную мышцу, дополнительном воздействии ИК-лазерным излучением на проекцию двигательной зоны лица в коре головного мозга, после чего проводят электростимуляцию по системе мигательного рефлекса в точках выхода ветвей тройничного нерва и точках Эрба.

Предлагаемый способ обладает рядом недостатков. Предлагаемое воздействие ИК-лазерным излучением на двигательную зону лица, а также тройничный нерв по системе мигательного рефлекса имеет косвенное отношение к голосообразованию. Лазерная терапия направлена также на проекцию двигательной зоны лица в коре головного мозга. Ядро этого двигательного анализатора расположено в предцетральной извилине в верхней теменной дольке, при этом речедвигательный анализатор расположен в другом месте - в задней части нижней лобной извилины в левом или правом полушарии (центр речи Брока) в зависимости от доминирующей руки (левой или правой). Электростимуляция должна быть также направлена на зону, где располагаются мышцы, имеющие отношение к голосовым связкам. Для этих целей недостаточно стимулировать только грудино-ключично-сосцевидную мышцу, как предлагается в данном способе.

Из уровня техники известен способ лечения пациентов со стойкими функциональными нарушениями голоса (RU 2413547 C2, 20.10.2009 г.). Способ заключается в осуществлении нейромышечной электрофонопедической стимуляции верхнего гортанного нерва, включающей в себя электростимуляционное воздействие и одновременное выполнение пациентом фонопедических упражнений, заключающихся в произнесении и повторении определенных звуков и сочетаний звуков.

Недостатком данного способа является направленность лечения исключительно на гипотонусную дисфонию; более того, в процессе процедуры пациенту необходимо при произнесении определенной последовательности звуков одновременно самостоятельно подавать к мышцам гортани импульсные токи; раскоординированность данной достаточно сложной последовательности действий может существенно снизить эффективность лечения; кроме того, форма и частоты выходного импульса существенно отличаются от естественных тканевых биоимпульсов, что также снижает эффективность лечения и комфортность восприятия процедуры.

Таким образом, существует потребность в способе лечения пациентов со стойкими функциональными нарушениями голоса, заключающемся в простом, комплексном и эффективном подходе к терапии данной группы заболеваний.

В соответствии с этим авторами поставлена задача, направленная на повышение эффективности, доступности и безопасности комплексного физиотерапевтического лечения пациентов со стойкими функциональными нарушениями голоса.

Решение этой задачи заключается в предлагаемом способе лечения пациентов со стойкими функциональными нарушениями голоса, включающем проведение электростимуляции, при этом электростимуляцию осуществляют током с биполярной асимметричной формой импульса, частотой тока 20-120 Гц, продолжительностью импульса 0,2 мс, при этом интервалы между импульсами составляют 2 с, время воздействия 5-10 мин, располагая семь пар электродов симметрично в следующих областях: первую и вторую пары электродов в области переднего и заднего брюшек двубрюшной мышцы слева и справа; третью и четвертую пары - располагая электроды горизонтально в областях верхней и нижней третей боковой поверхности шеи, пересекая грудино-ключично-сосцевидную мышцу, слева и справа; пятую пару электродов - на уровне 3 и 6 шейных позвонков в области задней поверхности шеи слева, шестую пару электродов - на уровне 3 и 6 шейных позвонков в области задней поверхности шеи справа, седьмую пару на область средней трети трапециевидной мышцы слева и справа от позвоночника; после чего пациент самостоятельно осуществляет ряд упражнений, направленных на восстановление работы нервно-мышечного аппарата гортани, а именно выдвигает язык к зубам, затем втягивает корень языка назад; далее делает вдох и с закрытым ртом зажимает на 1 с крылья носа на протяжении одного выдоха; после чего, не открывая рот, делает вдох и однократно зажимает крылья носа на 5-7 с с последующим их открыванием на протяжении одного выдоха; затем делает вдох, зажимает крылья носа и осуществляет выдох через рот, однократно сжимая на 1 с губы; после чего повторяет данное упражнение, увеличивая длительность сжимания губ до 5-7 с; каждое из упражнений пациент делает 3-4 раза подряд; во время этих упражнений пациент должен пригибать голову к груди, прижимая к ней подбородок; после упражнений дополнительно осуществляют воздействие на область плечевого пояса вибростимуляцией с частотой 20-60 Гц, амплитудой 1,5 мм, скоростью нарастания частоты вибрации на 20% за 10 с, временем воздействия 10-15 мин; курс лечения составляет 8-12 сочетанных процедур, проводимых ежедневно.

Электростимуляцию осуществляли при помощи аппарата «Миомодель-10». Выбор формы выходного импульса при электростимуляции обусловлен тем, что биполярная асимметричная форма импульса наиболее оптимальна, так как максимально приближена к естественным биоимпульсам и позволяет регулировать работу блуждающего нерва и его ветвей, имеющих отношение к иннервации гортани, а также сосудов в области шеи. Биполярность выходного импульса с равными площадями разных полярностей и с суммарной составляющей импульса, равной нулю, дает комфортность восприятия воздействия, т.е. процедура приятна. Синфазная, амплитудная и частотная модуляция сигнала воздействия сводит к минимуму явления адаптации стимулируемой ткани.

Электроды устанавливают с обеих сторон шеи и подчелюстной области следующим образом (Фиг. 1): первая (1) и вторая (2) пары - в области переднего и заднего брюшек двубрюшной мышцы, третья (3) и четвертая (4) пары - располагают электроды горизонтально в областях верхней и нижней третей боковой поверхности шеи, пересекая грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Стимуляция двубрюшной мышцы смещает подъязычную кость вверх и приводит в движение мышечно-связочный аппарат гортани. Процесс стимуляции в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы также затрагивает проекцию сосудисто- нервного пучка, где проходят щитовидные артерии в верхней и нижней трети шеи (ветвями щитовидной артерии являются верхнегортанная, перстне-щитовидная и нижнегортанная отходят от щитовидных артерий). Здесь же находятся широкие венозные сплетения, которые сливаются с венами соседних органов. Лимфатические сосуды гортани отводят лимфу в глубокие шейные и предгортанные лимфатические узлы, а также позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы (в проекции внутренней яремной вены и лимфатических узлов шеи). Воздействие на гемо- и лимфодинамику в области шеи связано с направленностью на профилактику возможных осложнений, которые характерны для данных больных. Известно, что для функциональных нарушений голоса характерно наличие застойных явлений в лимфо-венозной сети, что связано как со снижением тонуса гладких мышц стенки сосудов, за счет блокады адренорецепторов, так и отсутствие постоянства в соотношениях вдох - выдох, результатом чего является чрезмерный забор воздуха перед фонацией. На этом фоне часто возникают воспалительные заболевания дыхательных путей, поэтому в нашем способе также предполагается профилактика воспалений, что также повышает эффективность лечения у пациентов с функциональными нарушениями голоса. Поэтому в предлагаемом способе воздействие проводят на лимфатические сосуды, которые развиты более значительно, чем в других органах шеи. Особенно богаты лимфатическими сосудами желудочки гортани и складки преддверия. Поэтому электроды накладывают в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в проекции верхних отделов гортани, в зоне верхних узлов яремно-сонной области; нижнего отдела гортани в зоне предгортанных и предтрахеальных лимфоузлов, а также в зоне узлов, расположенных по ходу возвратных нервов.

Электроды также устанавливают с обеих сторон в области задней поверхности шеи, пятая (5) пара электродов - на уровне 3 и 6 шейных позвонков в области задней поверхности шеи слева, шестая (6) пара - аналогично справа (Фиг. 2). Электростимуляционное воздействие направлено на симпатическую иннервацию гортани, которая осуществляется через оба гортанных нерва, причем верхнегортанный получает симпатический корешок от верхнего шейного узла, а нижний - от нижнего шейного узла. Кроме того, осуществляют воздействие электростимуляцией (седьмая пара электродов (7)) на область средней трети трапециевидной мышцы слева и справа от позвоночника. Данное воздействие направлено на ствол симпатической нервной системы с целью нормализации ее работы.

Предлагаемый авторами ряд упражнений направлен на восстановление работы нервно-мышечного аппарата гортани. Проглатывание пищи или жидкости вызывает рефлекторное сокращение мышц гортани и образование мышечного «комка» (жома), препятствующего попаданию инородных тел в дыхательные пути. Такая же рефлекторная реакция мышц гортани происходит и другом случае: пальцами зажимаются носовые ходы, а выдох производится через рот. В любой момент выдоха губы следует сильно сжать, предотвратив выход воздуха. В момент сжатия губ происходит такое же рефлекторное сжимание мышц гортани, как и при вышеописанном способе. Оба способа приводят к тому, что в результате тренировок вначале пассивных - под действием тока, а затем активных - под действием упражнений по многократному сокращению мышц гортани восстанавливается ее физиологический защитный механизм в большей степени, чем произношение только согласных звуков.

Воздействие в предлагаемом нами способе с помощью электростимуляции и дыхательных упражнений также направлено на нормализацию кондиционирующей функции дыхательного аппарата с целью ее стабилизации, а также расширения возможней дыхательных движений. Известно, что при спокойном дыхании через легкие ежесуточно проходит до 15 м³ воздуха. При дисфункции дыхательных движений нарушается кондиционирующая функция дыхательного аппарата. Эту функцию можно определить как поддержание постоянства температуры и влажности воздушной среды, непосредственно соприкасающейся с аэрогематическим барьером альвеол, что способствует поддержанию постоянного парциального давления газов в альвеолах, предохранения клеток альвеолярного эпителия и макрофагов от температурных повреждений высыхания. Адекватность кондиционирующей функции должна сохраняться в широких пределах температуры и влажности окружающей среды, определяющих условия обитания человека.

Проведения вибростимуляции на область плечевого пояса производится с помощью аппарата «Фитвайб мед» в режиме местной стимуляции. Использование вибростимуляции направлено на нормализацию нейрогуморальных и нейрорефлекторных механизмов голосообразования, которые у данных больных нарушены. При этом происходит нормализация иммунитета, что сопровождается улучшением состояния как клеточного, так и гуморального его звеньев, что также служит профилактикой простудных заболеваний у данных больных.

Многоканальность лечения решает задачу одновременного воздействия на разные структуры организма: на патологический очаг, рефлекторно-сегментарное воздействие в области задней поверхности шеи и верхнегрудного отдела позвоночника.

Таким образом, проводимое лечение нарушений голоса является высокоэффективным за счет многостороннего прямого и опосредованного воздействия на нервно-мышечный аппарат гортани.

Клинический пример 1

Больной Е., 37 лет, педагог. Диагноз - гипотонусная дисфония. Обратился с жалобами на изменение голоса, искажение его силы и тембра, изменение его диапазона. При объективном микроларингоскопическом исследовании: неполное смыкание голосовой щели при фонации. Голосовые складки в виде вытянутого овала, ослабленные фонаторные колебания голосовых складок малой или средней амплитуды, равномерные по частоте, некоторое смещение слизистой оболочки по краю голосовой складки. При акустическом исследовании - уменьшение времени максимальной фонации в среднем до 11 с, снижение интенсивности голоса до 62 дБ. При РЭГ-исследовании показатель ВА соответствовал 136,7% (при норме 60,0%), показатель ВО - 36% (при норме 15%). Показатели реактивной и личностной тревожности повышены до 38 баллов и 32 баллов (при норме 20 баллов).

Больному Е. назначено лечение по предложенному способу.

Электростимуляция проводилась симметрично в следующих областях: первую и вторую пары электродов в области переднего и заднего брюшек двубрюшной мышцы слева и справа; третью и четвертую пары, располагая электроды горизонтально в областях верхней и нижней третей боковой поверхности шеи, пересекая грудино-ключично-сосцевидную мышцу, слева и справа; пятую пару электродов - на уровне 3 и 6 шейных позвонков в области задней поверхности шеи слева, шестую пару электродов - на уровне 3 и 6 шейных позвонков в области задней поверхности шеи справа, седьмую пару - на область средней трети трапециевидной мышцы слева и справа от позвоночника. Электростимуляция осуществлялась током с биполярной асимметричной формой импульса, частотой тока 20-120 Гц и длительностью импульса 0,2 мс, посылкой и паузой 2 с, время воздействия 5-6 мин. После этого пациент самостоятельно производил ряд предлагаемых авторами упражнений. После данных упражнений больному Е. дополнительно осуществляли воздействие на область плечевого пояса вибростимуляцией с частотой 20-60 Гц, амплитудой 1,5 мм, скоростью нарастания частоты вибрации на 20% за 10 с. Продолжительность воздействия 10-12 мин, курс 8 сочетанных процедур, проводимых ежедневно.

После курса лечения наблюдалось клиническое улучшение, при микроларингоскопическом исследовании полное смыкание голосовых складок, увеличение амплитуды фонаторных колебаний голосовых складок, равномерные по частоте и амплитуде; время максимальной фонации - 18,4 с; интенсивность голоса - 76,3 дБ; показатели реактивной и личностной тревожности нормализовались (32 и 27 баллов, соответственно). Больной наблюдался в течение 8 месяцев - рецидивов не было.

Клинический пример 2

Больная Р., 26 лет, певица, с диагнозом острая фонастения, которая появилась 2-3 недели назад. Жалобы на снижение высоты основного тона голоса, ослабление силы и сужение рабочего диапазона голоса, сокращение максимального времени фонации. Больную Р. также беспокоило чувство давления в гортани, возникающее даже при тихом пении, першение в гортани, скопление слизи, постоянное желание откашляться, иногда появление фальшивых звуков при пении, быстрая утомляемость. При ларингостробоскопии: гиперемия голосовых складок, некоторое утолщение их свободного края, асинхронность колебаний голосовых складок, их слабое натяжение, мелкоразмашистая вибрация одной голосовой складки. Время максимальной фонации - 12,5 с; интенсивность голоса - 68,4 дБ.

Больной Р. было назначено лечение по предложенному способу. Электростимуляция проводилась симметрично в следующих областях: первую и вторую пары электродов в области переднего и заднего брюшек двубрюшной мышцы слева и справа; третью и четвертую пары - располагая электроды горизонтально в областях верхней и нижней третей боковой поверхности шеи, пересекая грудино-ключично-сосцевидную мышцу, слева и справа; пятую пару электродов - на уровне 3 и 6 шейных позвонков в области задней поверхности шеи слева, шестую пару электродов - на уровне 3 и 6 шейных позвонков в области задней поверхности шеи справа, седьмую пару на область средней трети трапециевидной мышцы слева и справа от позвоночника. Электростимуляция осуществлялась при помощи аппарата «Миомодель-10», воздействовали током с биполярной асимметричной формой импульса, частотой тока от 20 до 120 Гц, продолжительностью импульса 0,2 мс, а посылок и пауз - 2 с, время воздействия 7-8 мин. После этого больная Р. самостоятельно выполняла ряд предлагаемых авторами упражнений; во время этих упражнений больная Р. пригибала голову к груди, прижимая к ней подбородок. После упражнений осуществляли воздействие на область плечевого пояса вибростимуляцией с частотой 20-60 Гц, амплитудой 1,5 мм, скоростью нарастания частоты вибрации на 20% за 10 с. Время процедуры 15 мин, курс 12 сочетанных процедур, проводимых ежедневно.

После курса лечения наблюдалось улучшение, восстановление голоса, при ларингостробоскопии: нормальная окраска и полное смыкание голосовых связок. Время максимальной фонации - 21,5 с; интенсивность голоса - 74,8 дБ. Полное восстановление трудоспособности.

Клинический пример 3

Больная Д., 31 год, диспетчер, наблюдалась с функциональной афонией, которая возникла после перенесенного острого ларингита. Жалобы на отсутствие звучного голоса при сохранной способности к достаточно громкому кашлю и смеху. Одновременно появляются ощущения комка в горле, давление в груди, общая слабость. При ларингоскопии возникают периоды, когда голосовые складки на вдохе располагаются почти у средней линии (просвет составляет 1-2 мм при норме 14-15 мм), чередующиеся с периодами расхождения голосовых складок на полный объем. При ларингоскопии: отсутствие в гортани объективных патологических изменений. При психологическом обследовании у пациентки выявляется эмоциональная лабильность. Реактивная и личностная тревожность соответствовали 44 баллам и 39 баллам соответственно. Проявлениями вегетососудистой дистонии являлись выраженная дыхательная аритмия при ЭКГ-исследовании, вегетативный баланс при изучении вариабельности сердечного ритма был сдвинут в сторону симпатикотонии и соответствовал 3,5 ед. (при норме 1,3 ед.), при исследовании РЭГ показатель ВА - 151,4% (при норме 60,0%), показатель ВО - 39,4% (при норме 15%).

Больной Д. назначено лечение по предложенному способу. Электростимуляция проводилась симметрично в следующих областях: первую и вторую пары электродов в области переднего и заднего брюшек двубрюшной мышцы слева и справа; третью и четвертую пары - располагая электроды горизонтально в областях верхней и нижней третей боковой поверхности шеи, пересекая грудино-ключично-сосцевидную мышцу, слева и справа; пятую пару электродов - на уровне 3 и 6 шейных позвонков в области задней поверхности шеи слева, шестую пару электродов - на уровне 3 и 6 шейных позвонков в области задней поверхности шеи справа, седьмую пару на область средней трети трапециевидной мышцы слева и справа от позвоночника. Электростимуляция осуществлялась током с биполярной асимметричной формой импульса, частотой тока 20-120 Гц, продолжительностью импульса 0,2 мс, при этом интервалы между импульсами составляют 2 с, время воздействия 5-10 мин. После этого пациентка самостоятельно производила предлагаемый авторами ряд упражнений, пригибая голову к груди, прижимая к ней подбородок. После данных упражнений пациентке осуществляли воздействие на область плечевого пояса вибростимуляцией с частотой 20-60 Гц, амплитудой 1,5 мм, скоростью нарастания частоты вибрации на 20% за 10 с. Продолжительность воздействия 12-14 мин, курс 10 сочетанных процедур, проводимых ежедневно.

После курса лечения самочувствие больной Д. улучшилось. При ларингосокопии патологии не отмечалось, снизилась реактивная и личностная тревожность до 33,6 баллов и 27,2 баллов соответственно; уменьшилась аритмия на ЭКГ; вегетативный баланс нормализовался до 2,4 ед.; показатель ВА снизился до 123,2%; а показатель ВО - до 22,7%. Трудоспособность восстановилась.

В результате лечения у данных пациентов уменьшились или исчезли жалобы на снижение высоты основного тона голоса, увеличилась сила и рабочий диапазон голоса, восстановилось время фонации, исчезли неприятные ощущения в груди и гортани, прошел кашель. После курса лечения наблюдалось полное восстановление трудоспособности; рецидивов ни у одного из пациентов в течение 8 месяцев наблюдения не было.