СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ

Изобретение относится к медицине, а именно к онкогематологии, и может быть использовано для мониторинга эффективности противоопухолевого лечения больных множественной миеломой в режиме реального времени.

В настоящее время для мониторинга эффективности противоопухолевого лечения множественной миеломы (ММ) с полной молекулой иммуноглобулина используется иммунохимическая идентификация парапротеина. Стереотип иммунохимических методик достаточно четко определен и применяется в установленной последовательности: электрофорез белков сыворотки крови и мочи, иммуноэлектрофорез, радиальная иммунодиффузия, иммунофиксация. Анализ изменения количества парапротеинов в динамике заболевания и под влиянием применяющегося лечения, определение в динамике уровня нормальных иммуноглобулинов позволяет оценить эффективность патогенетической терапии и прогнозировать возможность инфекционных осложнений (Н.Е. Андреева, Е.В. Чернохвостова. Иммуноглобулинопатии. М.: Медицина, 1985, с. 177).

Недостатком этих методов является низкая разрешающая способность, длительность наблюдения за пациентом, связанная с продолжительным периодом полураспада иммуноглобулинов в сыворотке крови под воздействием химиопрепаратов.

Известен способ определения эффективности противоопухолевого лечения больных раком шейки матки, заключающийся в определении на лимфоцитах периферической крови коэффициента отношения активности супероксиддисмутазы (СОД) к суммарной пероксидазной активности (СПА). При снижении его по сравнению с исходным значением констатируют эффект лечения. Увеличение коэффициента свидетельствует об отсутствии эффекта. Положительный эффект позволяет индивидуализировать лечение для каждого больного, избежать действия малоэффективных препаратов, проводить контроль эффективности лечения на его этапах и вовремя вносить коррективы (Патент РФ 2021620, МПК G01N 33/68, публ. 1994).

Однако применение известного способа ограничивает и затрудняет такой его недостаток, как изменение антиоксидантной защиты, в частности активности супероксиддисмутазы, который встречается при многих патологических состояниях (инфекции, аутоиммунные заболевания, сахарный диабет), а также при лечении фармакологическими препаратами-антиоксидантами (витамины C, E, каротиноиды, гипоксен, коэнзим Q и др.). Поэтому наличие у онкологического больного сопутствующих заболеваний, присоединение острой интеркуррентной инфекции или прием антиоксидантов во время курса химиотерапии могут повлиять на активность СОД и СПА и на их соотношение, которое авторы предлагают использовать в качестве лабораторного критерия эффективности противоопухолевой терапии.

Известен способ оценки эффективности противоопухолевого лечения ММ путем электрофоретического исследования белков сыворотки крови с последующей иммунофиксацией (Н.Е. Андреева, Е.В. Чернохвостова. Иммуноглобулинопатии. М.: Медицина, 1985, с. 182-183). При электрофорезе в геле агара белки сыворотки, имеющие в щелочной среде отрицательный заряд, перемещаются в электрическом поле к аноду со скоростью, зависящей от величины заряда. С другой стороны, положительно заряженные водной фазы геля и буферного раствора движутся к катоду, вовлекая слабо заряженные молекулы белка. После электрофоретического разделения белковые фракции фиксируются в геле путем осаждения 1% уксусной кислотой с метиловым спиртом и окрашиваются каким-либо белковым красителем. Иммунохимическая идентификация белков осуществляется путем преципитации их соответствующими антителами. С этой целью исследуемую сыворотку подвергают электрофорезу в нескольких идентичных рядах, одну полосу снимают со стекла, фиксируют и окрашивают обычным способом, а другие обрабатывают моноспецифическими антисыворотками, преципитирующими исследуемый белок. После кратковременной (1-2 ч) обработки антисыворотками полосы геля отмывают для удаления других непреципитировавших белков, высушивают и окрашивают обычным способом. Сравнение обычной электрофореграммы с электрофореграммой, содержащей специфически преципитировавший белок, позволяет установить природу белка и его структурные особенности.

К недостаткам этого метода можно отнести длительность наблюдения за больными, связанную с длительным временем снижения концентрации парапротеинов в сыворотке. Таким образом судить об эффективности лечения можно будет не ранее чем через 3 недели.

Наиболее близким является способ определения эффективности лечения больных множественной миеломой (Вотякова О.М. и др. Клиническое значение исследования свободных легких цепей иммуноглобулинов при множественной миеломе. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина, 2010, №4, т. 21, стр. 16-22), включающий измерение концентрации свободных легких цепей иммуноглобулинов до начала и после окончания курса лечения, по изменению которой судят об эффективности лечения.

Однако при использовании этого способа точность при определении эффективности проводимой терапии недостаточна, поскольку не определены временные рамки проведения исследований и четкие границы полученных параметров.

Задачей изобретения является устранение указанных недостатков, создание способа, позволяющего определить эффективность лечения больных множественной миеломой в режиме реального времени, за счет того, что исследуют показатели концентрации свободных легких цепей (СЛЦ), для которых время периода полураспада составляет: для κ - мономеров СЛЦ приблизительно 2 часа, для λ - димеров СЛЦ - 4-6 часов, что позволяет по снижению их концентрации оценивать эффективность противоопухолевого лечения практически в реальном времени.

Для решения поставленной задачи при определении эффективности лечения больных множественной миеломой, включающем измерение концентрации свободных легких цепей иммуноглобулинов до начала и после окончания курса лечения, по изменению которой судят об эффективности лечения, предложено измерение концентрации свободных легких цепей иммуноглобулинов после окончания курса лечения проводить через 24 часа, и при снижении концентрации более чем на 60% считать проводимое лечение эффективным, а при снижении концентрации на 60% и менее - неэффективным.

Осуществление способа показано на конкретных клинических примерах.

Пример 1.

Пациент Ч., 1947 г. р., и/б 16275/10. Диагноз: множественная миелома Gκ с протеинурией BJκ III стадии, подтвержден наличием в костном мозге 79% плазматических клеток. Пациенту проводились курсы индукционной бортезомибсодержащей полихимиотерапии по протоколам VMP, VMCP, VD, без клинико-гематологического улучшения.

В связи с отсутствием клинико-гематологического ответа к проводимым протитвоопухолевым программам к лечению был добавлен ревлимид (схема RVP включает велкейд, который вводится из расчета 1,3 мг/м² внутривенно в 1, 4, 8 и 11 дни, ревлимид, принимаемый per os по 25 мг №14 дней, преднизолон per os по 60 мг/м² с 1-го по 4-й день).

Забор крови и исследование концентрации СЛЦ иммуноглобулинов сыворотки крови производился из локтевой вены перед первым внутривенным введением велкейда и спустя сутки после последнего введения препарата.

Концентрацию СЛЦ в сыворотке крови больного определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа в микропланшетном формате с применением стандартного протокола анализа: внесение образцов биоматериала и калибраторов в лунки, покрытые моноклональными антителами к свободным каппа - или лямбда-СЛЦ, инкубация, отмывка, внесение в лунки биотинилированных антител, инкубация, отмывка, внесение в лунку конъюгата стрептавидина с пероксидазой хрена, инкубация, отмывка, внесение субстрата, остановка реакции стоп-раствором. Использовались наборы для определения СЛЦ иммуноглобулинов человека фирмы BioVendor (Австрия). Учет результатов проводили на микропланшетном фотометре Stat Fax 3200 (Awareness Technology, США).

При исследовании уровня концентраций СЛЦ иммуноглобулинов сыворотки во время проведения 1-го курса по протоколу RVP отмечено снижение показателей опухолевого клона κСЛЦ с 31 мг/л - перед началом лечения и до 4,3 мг/л - через 24 часа после последнего введения цитостатика, т.е. снижение показателя на 86%.

Снижение концентрации κСЛЦ иммуноглобулинов в сыворотке крови на 86% от исходной отражает процесс взаимодействия опухолевой клетки и цитостатика. Высокая чувствительность плазматических клеток пациента к применяемым цитостатическим препаратам позволяет говорить об эффективности проводимого лечения с достижением объективного противоопухолевого ответа.

Пациенту было проведено 6 курсов по данной схеме лечения - по протоколу RVP. После окончания последнего курса химиотерапии количество плазматических клеток в костном мозге снизилось до 1,0%.

Опухолевая гамма фракция на старте исследования была 63,36 г/л, а после проведения 6-ти курсов RVP гамма фракция снизилась до 9,44 г/л, т.е. падение уровня патологического иммуноглобулина в сыворотке составило 85% и у пациента был достигнут объективный противоопухолевый ответ в рамках частичной ремиссии, которая впоследствии продолжалась 19 месяцев - без поддерживающего лечения.

Пример 2.

Пациент Т., 1968 г. р., MM Gκ с протеинурией BJκ, и/б 17255/09. Диагноз подтвержден наличием в костном мозге 36% плазматических клеток. Проводилось индукционное лечение по протоколу VMP.

При исследовании уровня концентрации опухолевого клона κСЛЦ перед началом и спустя сутки после окончания 1 курса полихимиотерапии (ПХТ) не было отмечено динамики этого показателя (63,2 мг/л и 63,4 мг/л). В связи с отсутствием динамики концентраций опухолевых κСЛЦ после окончания 1 курса химиотерапии был сделан вывод о наличии резистентности к проводимому противоопухолевому лечению. Однако на момент лечения не представлялось возможным изменить схему лечения.

В дальнейшем после проведения 6-ти индукционных курсов ПХТ уровень патологического иммуноглобулина в сыворотке крови практически не изменился (в дебюте заболевания 54,8 г/л, после 6-ти курсов ПХТ - 42,9 г/л), уровень суточной протеинурии, также существенно не уменьшился (1,12 г в сутки перед началом лечения и 0,890 г в сутки после окончания 6-го индукционного курса ПХТ), плазмоцитоз в костном мозге составил 21%.

Таким образом, не был достигнут объективный противоопухолевый ответ.

Пример 3.

Пациентка Г., 1943 г. р., MM Gλ с протеинурией ΒJλ, и/б №8952/09. Диагноз подтвержден наличием в костном мозге 44% плазматических клеток.

При исследовании опухолевого клона λСЛЦ в сыворотке на фоне проведения 1-го курса VMP не отмечалось существенной динамики исследуемых показателей: исходная концентрация была 36,7 мг/л, в конце курса 30,7 мг/л (снижение на 16,3%).

В дальнейшем, после проведения 6-ти индукционных VMP, уровень патологического иммуноглобулина в сыворотке снизился с 62 г/л до 43,5 г/л (падение патологического иммуноглобулина в сыворотке составило лишь 30%), а уровень суточной протеинурии к концу индукционного периода оставался 0,1 г.

Таким образом, у пациентки не удалось достичь объективного противоопухолевого ответа. В дальнейшем у больной сохранялась стабилизация болезни без признаков прогрессии. Умерла в июле 2010 года.

Пример 4.

Пациент Б., 1941 г. р., и/б 8563/12. Диагноз: MM Gκ с протеинурией BJκ, рецидив. Диагноз подтвержден наличием в костном мозге 58% миеломных клеток. Пациенту проводилась химиотерапия бортезомибсодержащими курсами ПХТ - VMP, VC, VMCP. При исследовании уровня концентраций СЛЦ иммуноглобулинов сыворотки во время проведения 1-го противорецидивного курса RVP отмечено снижение показателей опухолевого клона κСЛЦ с 75,8 мг/л до 7 мг/л (90%).

При этом на старте исследования в момент рецидива опухолевая гамма фракция составляла 47,04 г/л, а после проведения 5-ти курсов RVP опухолевая гамма фракция уменьшилась до 20,1 г/л, плазмоцитоз в костном мозге снизился до 0,1%. Таким образом, был получен объективный противоопухолевый ответ в рамках частичной ремиссии (падение патологического иммуноглобулина составило 58%). Пациент умер в июле 2013 г. от острой сердечной недостаточности.

Пример 5.

Пациентка К., 1967 г. р., ММ Dλ., и/б 13909/07. При проведении противоопухолевого индукционного курса велкейдом было отмечено снижение показателей уровня опухолевого клона λСЛЦ с 43,3 мг/л до 18,4 мг/л (57,5%). В дальнейшем, после проведения 6-ти индукционных курсов ПХТ по протоколу падение уровня патологического иммуноглобулина составило 100% (на момент исследования определялась иммунохимически Dλ протеинемия, после проведения 8-ми курсов VMCP патологических градиентов не выявлено, в т.ч. методом иммунофиксации). Кроме того, отмечалось полное исчезновение эктрадуральной опухоли тела Th8 позвонка, которая сопровождалась нижним парапарезом в дебюте заболевания, а после двух курсов велкейда двигательная активность пациентки увеличилась с 30% до 80% по шкале Карновского. У больной достигнут объективный противоопухолевый ответ в рамках полного ответа. В дальнейшем ремиссия сохраняется по настоящее время.

Предлагаемый способ позволяет ускорить время получения данных об эффективности лечения, что повышает вероятность достижения ремиссии за счет индивидуального адекватного подбора схемы противоопухолевого лечения.