Результат интеллектуальной деятельности: Способ диагностики посттравматического гемартроза

Изобретение относится к области медицины, а именно к клинической лабораторной диагностике, и касается способа диагностики посттравматического гемартроза путем лабораторного исследования аспирата.

Известно, что классическая картина гемартроза укладывается в факт наличия свежей травмы сустава, жалоб на боли, увеличение объема сустава, появления ограничений и болезненности движений, отека, припухлости на месте травмы, а для гемартроза коленного сустава - присутствия "симптома флотирующего надколенника". При диагностической пункции сустава наличие крови в аспирате, визуально оцениваемое как красное окрашивание биологической жидкости за счет присутствия эритроцитов, которых в норме быть не должно, позволяет с высокой долей вероятности диагностировать посттравматический гемартроз [1].

Однако, существуют неясные клинические ситуации, характеризующиеся невозможностью достоверно клинически и с использованием инструментально-лабораторных методов однозначно верифицировать диагноз «гемартроз». К ним можно отнести розово-красное или оранжевое окрашивание пунктата, его повышенная вязко-эластическая консистенция (не характерная для крови), отсутствие данных анамнеза болезни, недостаточная выраженность клинической картины, необходимость дифференциальной диагностики с синовитами, гидрартрозами или объемными процессами. Вопросы по достоверности постановки диагноза могут возникать и при экспертизе медицинской документации страховыми компаниями, особенно это касается судебно-медицинской экспертизы.

Существующие в настоящее время способы верификации диагноза «гемартроз» имеют существенные недостатки:

- рентгенологический способ позволяет выявлять только косвенные изменения в суставе, так как метод предназначен для детекции плотных костных структур; а правильный диагноз на основании только клинических и стандартных рентгенологических методов исследования возможен не более, чем в 43-55% случаев [2, 3].

- ультразвуковой способ определяет присутствие жидкости в суставе, ее количество, оптическую плотность и амплитуду пульсовых осцилляций, однако природу происхождения жидкости не устанавливает, так, что до конца невозможно быть уверенным, что в суставе находится именно кровь [4, 5].

- компьютерная томография затрудняется с точной верификаций диагноза «гемартроз» [2].

- магнитно-резонансная томография (МРТ), может помочь в постановке диагноза на основании только косвенных признаков, например, является точным и неинвазивным методом диагностики травм связок, мениска, хрящей и мышечных травм колена [6], а также стадии артроза [7]. Травматическая причина появления крови в полости сустава не устанавливается.

- способ с использованием полимерного пролекарства [8] указывает, что может быть использован для диагностики гемартроза (пункт 0807), но не указывает каким именно образом.

- лабораторное исследование - общеклиническое исследование аспирата [9], является наиболее близким к предлагаемому способу диагностики посттравматического гемартроза и заключается в обнаружении в составе биологической жидкости эритроцитов, которых в норме быть не должно (подтверждают факт излияния периферической крови в сустав) или продуктов их последующего распада (кристаллы гематоидина), описания цвета, установления вязкости. Недостатком данного метода является ограниченная точность исследования. А именно, диагноз «гематроз» ставится с уверенностью при выявлении эритроцитов, однако их разрушение, которое стартует с момента излияния крови в полость сустава, приводит к образованию гемоглобина, который при микроскопии образца становится нераспознаваемым, в ряде случаев (но не всегда) можно обнаружить кристаллы гематоидина. Чем больше времени проходит с момента получения травмы, тем больше становится разрушенных эритроцитов и выше концентрация свободного гемоглобина. Установление концентрации гемоглобина в аспирате при лабораторном исследовании жидкости при повсеместном использовании гемоцитометров затруднительна, так как вязкий аспират может привести к засорению иглы прибора и его последующей поломке. Выходом из данной ситуации становится определение продуктов распада эритроцитов другим методом.

Известно, что в организме существует белок гаптоглобин, вырабатываемый клетками печени, который служит для связывания свободного гемоглобина в кровеносном русле при гемолизе эритроцитов. Возрастание концентрации свободного гемоглобина, сопровождающееся снижением уровня гаптоглобина в крови человека, соответствует состоянию внутрисосудистого гемолиза [10]. Гаптоглобин является более специфичным маркером геолиза, чем другие соединения [11]. Таким образом, определение концентрации гаптоглобина в аспирате может быть ассоциировано с установлением наличия гемоглобина разрушающихся эритроцитов при гемартрозе.

В норме в синовиальной жидкости концентрация гаптоглобина составляет 0,02 г/л (точнее - 0,015 г/л) и варьирует в диапазоне от 0,01 до 0,02 г/л (точнее 0,0115-0,0185 г/л) [12].

В клинической практике заключительный диагноз «гемартроз» устанавливается на основании комплекса выполненных исследований: клинического, инструментального (ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, рентгенографии), лабораторного и данных анамнеза. Однако, получение всех данных занимает минимум от 1 до 3 суток; это может привести к удлинению сроков оказания медицинской помощи пациенту, что, при наличии болевых ощущений, не представляется возможным.

Поставлена задача - разработка простого способа получения объективной информации о наличии гемартроза у больного.

Технический результат - упрощение и ускорение определения посттравматического гемартроза у больного при высокой достоверности способа.

Технический результат достигается тем, что в описываемом способе предлагается в случае сомнений при постановке диагноза посттравматический гемартроз исследовать полученную с лечебно-диагностической целью аспирационную жидкость для определения в ней концентрации гаптоглобина любым удобным методом, например, на биохимическом анализаторе с использованием готовых реагентов (исследование занимает около 10-20 минут). Результат лабораторного исследования 0,3 г/л гаптоглобина и более свидетельствует о наличии посттравматического гемартроза, а менее 0,3 г/л гаптоглобина в аспирате - об отсутствии гемартроза. Способ позволяет получить достоверную информацию о наличии или отсутствии посттравматического гемартроза в короткие сроки.

Проведенные исследования, а также дополнительный статистический анализ полученных данных, дали возможность авторам подобрать оптимальную величину предлагаемого критерия, который позволяет диагностировать посттравматический гемартроз в сложных клинических ситуациях.

Для разработки критерия диагностики посттравматического гемартроза были исследованы аспираты 25 больных с предполагаемым диагнозом посттравматический «гемартроз», а также клинические, анамнестические данные, результаты инструментальных (компьютерная томография, МРТ, рентгенография, ультразвуковое исследование) и лабораторных исследований. Во всех образцах биожидкости определена концентрация гаптоглобина. Окончательная верификация диагноза была произведена по итогам законченного стационарного лечения на основании полученных результатов исследований, полученные данные зафиксированы в истории болезни, составлен выписной эпикриз с констатацией факта наличия/отсутствия посттравматического гемартроза. У больных с посттравматическим гемартрозом концентрация гаптоглобина в аспирате была равной 0,3 г/л и более, а при отсутствии гемартроза - менее 0,3 г/л.

Упрощение способа получения объективной информации о наличии гемартроза у больного производится путем лабораторного исследования аспирата (например, совмещенного с лечебной пункцией для снижения избыточного давления жидкости на стенки сустава) с определением в нем концентрации гаптоглобина, как показано на примерах в таблице 1.

Чувствительность и специфичность теста составляют более 96%, что было установлено при проведении исследования по разработке способа диагностики посттравматического гемартроза на образцах аспирата 25 пациентов.

Таким образом, предлагаемый способ диагностики посттравматического гемартроза является новым и соответствует критерию «изобретательский уровень».

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

У пациента для установления факта наличия/отсутствия посттравматического гемартроза в аспирационной жидкости из больного сустава (получаемой, например, при лечебных манипуляциях, направленных на снижение давления в суставе) определяют концентрацию гаптоглобина любым доступным способом, например, с помощью автоматического биохимического анализатора и коммерческих тест-систем; при величине равной 0,3 г/л и более делают заключение о наличии посттравматического гемартроза, при концентрации менее 0,3 г/л - о его отсутствии.

В связи с тем, что способ может быть осуществлен в любом медицинском учреждении, исследование концентрации гаптоглобина занимает около 10-20 минут, может быть произведено как специалистом с высшим, так и средним образованием, для проведения анализа могут быть использованы тест-системы любых производителей, исследование может быть выполнено на биохимическом анализаторе различных фирм можно говорить о промышленной применимости способа.

Способ прост в исполнении, что позволяет в короткие сроки получить необходимую информацию.

Предлагаемый способ иллюстрируется следующими примерами:

Пример 1.

Пациентка С. поступила на лечение 11.01.1999 после механической травмы, полученной 07.01.1999, с предполагаемым диагнозом «посттравматический гемартроз левого коленного сустава» (Таблица 2).

Пример 2.

Больной Б. поступил на лечение 13.01.1999 после травмы правой нижней конечности, полученной 09.01.1999, тупым предметом. Клиническая картина представлена следующими симптомами: наличие выраженного болевого синдрома в области коленного сустава, ограничение активных движений в суставе, «симптом флотирующего надколенника», результаты инструментальных исследований отсутствовали. Произведена лечебно-диагностическая пункция коленного сустава с получением 5 мл геморрагического аспирата, наложена давящая повязка. В пункционном материале концентрация гаптоглобина составила 1,65 г/л, что по предлагаемому способу соответствует факту наличия посттравматического гемартроза. Пациент был дообследован. После получения результатов дополнительных исследований: компьютерная томография - выявлены признаки повреждения костной ткани правого коленного сустава - импрессионный перелом внутреннего мыщелка правой большеберцовой кости; магнитно-резонансная томография - МРТ признаки разрыва передней крестообразной связки, контузионные фокусы отека в мыщелках бедренной и большеберцовой костей. ОАК - лейкоциты 6,9×10⁹/л, лейкограмма: палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов 3%, 0,21×10⁹/л, сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов 72%, 4,97×10⁹/л, эозинофилов 9%, 0,62×10⁹/л, моноцитов 2%, 0,14×10⁹/л, лимфоцитов 14%, 0,97×10⁹/л, АСЛО - 200 МЕ/л, СРБ - 92 мг/л, ревмофактор 0 ЕД/л, общий клинический анализ аспирата: цвет красный, характер геморрагический, прозрачность - мутный, проба Ривальта положительная, в окрашенном препарата преобладающие клетки - лимфоциты; 30.03.1999 - выполнена атроскопия коленного сустава. Диагноз «разрыв передней крестообразной связки, посттравматический гемартроз» верифицирован.

Пример 3.

На амбулаторный консультативный прием обратилась пациентка С. с направительным диагнозом «посттравматический гемартроз голеностопного сустава». Давность травмы 3 суток. Правый голеностопный сустав увеличен в объеме, отечен, ахиллобурсит и фасциит с этой же стороны. Выполнена лечебно-диагностическая пункция, наложен эластический бинт. Получен аспират в объеме 15 мл красновато-желтого цвета, непрозрачный. Определение в нем концентрации гаптоглобина показало уровень 0,15 г/л, что указывало на отсутствие посттравматического гемартроза голеностопного сустава. По результатам общеклинического исследования аспирата эритроциты 1-2 в поле зрения, лейкоциты 10-15 в поле зрения. В ОАК: лейкоциты 14,9×10⁹/л, СРБ - 105 мг/л, ревмофактор 0 ЕД/л. По данным инструментальных исследований (магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование) данные за синовит, что подтверждало исключение посттравматического гемартроза голеностопного сустава. Проведено дополнительное дообследование с исключением лабораторными методами хламидийной инфекции, микоплазмоза, ирсениоза. Выявлены антитела к Chlamydia trachomatis (Ig М). Установлен точный диагноз реактивный артрит. Назначение специфической терапии привело к положительной динамике состояния больной.

Используемая литература:

1. Бердюгин К.А., Жуков П.В. Пункция коленного сустава: от теории к практике (Пособие для врачей). - Екатеринбург: ГБУЗ СО «ЦСВМП «УИТО им. В.Д. Чаклина», 2020. - 23 с.

2. Цуканов Д.В. Артроскопическая диагностика и лечение гемартрозов коленного сустава в остром периоде травмы: дисс.…кандидата медицинских наук: 14.00.27, Москва, 2004 - 135 с.

3. Venkatasamy A., Ehlinger М., Bierry G Acute traumatic knee radiographs: beware of lesions of little expression but of great significance // Diagnostic and interventional imaging. 2013; 6(95):551-560. - doi: 10.1016/j.diii.2013.09.012.

4. RU 2661864 C1 Sigal Z.M. et al. Method for diagnosis of knee hemarthrosis; https://ru.espacenet.com/publicationDetails/biblio?II=2&-ND=3&adiacent=true&locale=ru_RU&FT=D&date=20180719&CC=RU&NR=2661864Cl&KC=Cl

5. Герасименко M.A. Клинические проявления и дифференциальная диагностика внутрисуставной патологии коленного сустава в детском возрасте // Военная медицина. 2014; 3 (32): 108-112.

6. Hetta W.M., Niazi G. MRI in assessment of sports related knee injuries // The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear medicine. 2014; 4(45):1153-1161. - doi:2014 10.1016/j.ejrnm.2014.06.009

7. RU 2681923 C1 Айрапетов Г.А., Воротников A.A., Коновалов E.A. Способ диагностики артроза коленного сустава. - 2017142200, заявл. 04.12.2017; опубл. 13.03.2019 Бюл. №8.

8. US 20150290337 A1 Vetter D. et al. Diagnosis, prevention and treatment of diseases of the joint.

9. Ходюкова А.Б., Батуревич Л.В. Лабораторное исследование синовиальной жидкости // Медицинские новости. 2012; 4:24-28.

10. Клименкова О.А., Берестовская B.C., Ивашикина Т.М., Пашкова В.П. Оценка гемолиза in vivo и in vitro на преаналитическом этапе. Лабораторная служба. 2016; 5 (3): 13-14.

11. Shih A.W.Y., McFarlane A., Verhovsek М. Haptoglobin testing in hemolysis: Measurement and interpretation // Hematology. 2014;89(4):443-447. -doi:10.1002/ajh.23623

12. Niedermeier W., Cross R., Beetiiam W.P The Concentration of Haptoglobin in Synovial Fluid of Patients with Rheumatoid Arthritis // Aiithiutis and rheumatism. 1965; 8(3):355-360. - см. table 1.