Результат интеллектуальной деятельности: Способ восстановления дренажной функции перитонеального катетера

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в отделениях клиник терапевтического и хирургического профилей, например: нефрологии, трансплантологии.

Известно, что нередко пациенты, получающие лечение перитонеальным диализом, жалуются на дискомфорт и различной степени выраженности боли во время выполнения обменов диализирующих растворов.

Общепризнанной при нарушенной функции перитонеального катетера (ПК) является необходимость выполнения манипуляций, направленных на восстановление функции катетера. Преимущественно применяются хирургические вмешательства, такие как лапаротомия и лапароскопия с коррекцией положения катетера, реимплантацией и т.д. Выполнение операций в большинстве случаев считается необходимым, но, вместе с тем, при этом происходит значительное снижение качества жизни пациентов, прерывание диализного лечения.

Среди консервативных мероприятий, направленных на восстановление дренажа диализирующих растворов, существуют такие, как нормализация функции кишечника, медикаментозная профилактика обтурации ПК и проч. (Земченков А.Ю., Герасимчук Р.П., и др. Жизнь с хронической болезнью почек: Беседы с пациентом. СПб., 2013. С. 73-74).

К недостаткам применения предложенных мероприятий относится относительно небольшая их эффективность в случаях задействования в обтурации ПК сальника или фимбрий маточных труб, являющихся наиболее частой причиной нарушенной функции ПК, проявлениями при которых являются дискомфорт и боли в процессе обмена диализного раствора.

Наиболее действенным консервативным мероприятием, направленным на восстановление дренажной функции ПК, особенно при раннем выявлении дисфункции катетера, является проведение, так называемого, «гидравлического удара». Суть манипуляции заключается во введении в брюшную полость через перитонеальный катетер раствора лекарственного препарата, а именно, в резком введении в брюшную полость стерильного физиологического раствора (Автореферат диссер. на соискание ученой степени к.м.н. «Малоинвазивная хирургия у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих перитонеальный диализ». Лосев Г.Ю. М., 2007. С. 10).

Однако и эта манипуляция является результативной в небольшой части случаев, в том числе, из-за изоосмолярности физиологического раствора и отсутствия компонентов, воздействие которых было бы направлено на купирование и профилактику отека и местного асептического воспаления тканей, а также литического воздействия на локальные тромботические массы.

Задачей предлагаемого изобретения является создание способа, обеспечивающего более эффективное восстановление дренажной функции катетера за счет проведения консервативных мероприятий, обеспечивающих восстановления функции ПК с исключением необоснованной конверсии на гемодиализ и, связанных с этим, манипуляций для обеспечения сосудистого доступа.

Для решения поставленной задачи, при восстановления дренажной функции перитонеального катетера, включающего введение в брюшную полость через перитонеальный катетер раствора лекарственного препарата, воздействующего на ткани, обтурирующие просвет катетера, предложено в качестве раствора лекарственного препарата использовать смесь 7,5% икодекстрина в объеме 7-10 мл, в который добавляют раствор алтеплазы в объеме 1,0-2,5 мл и атропин - 0,5-1,0 мл. Полученную смесь вводят в перитонеальный катетер от 2 до 7 раз, после каждого введения выполняют подтягивание поршня шприца без напряжения для получения раствора. При отсутствии получения раствора, такие введения смеси растворов предложено повторять до получения раствора из брюшной полости, но не более чем в течение 2 суток. После получения раствора из брюшной полости, вводят смесь 7,5% раствора икодекстрина в объеме 300-500 мл и раствора дексаметазона в объеме 2-4 мл, которую оставляют в брюшной полости на 12-24 часа.

То, что используют предложенную лекарственную смесь в данном режиме, позволяет уменьшать объем тканей, задействованных в обтурации, тем самым обеспечивая их свободной удаление из отверстий катетера, а литическое действие алтеплазы обусловливает удаление тромботических масс, возникающих в результате повреждения тканей при обтурации, что является сопутствующим фактором, оказывающим влияние на уменьшения объема обтурирующих тканей. Последующее введение икодекстрина в комбинации с дексаметазоном обеспечивает противовоспалительный эффект, уменьшение и профилактику отека тканей, в том числе за счет максимальной гиперосмолярности раствора.

Способ осуществляется следующим образом.

При комнатной температуре в асептических условиях в шприц набирают раствор для перитонеального диализа, содержащий икодекстрин в концентрации 7,5%, объемом от 7 до 10 мл, после чего в шприц с раствором набирают 1-2,5 мл раствора алтеплазы, а затем добавляют 0,5-1,0 мл раствора атропина, после чего раствор вводят в перитонеальный катетер, а затем тут же без усилия тянут поршень шприца для получения введенного раствора, при тугом ходе поршня и отсутствии в нем введенного объема раствора процедуру повторяют до 7 раз за цикл. Такие циклы введений смеси при необходимости повторяют 2-3 раза в сутки в течение не более 2 дней. При получении раствора из брюшной полости вводят 300-500 мл раствора с 7,5% икодекстрином и 2-4 мл раствора дексаметазона, который оставляют на 12-24 часа.

При эффективности предложенных мероприятий пациент возобновляет стандартное лечение перитонеальным диализом. При отсутствии эффективности процедур на 3 сутки пациента переводят на лечение гемодиализом с последующей подготовкой к восстановлению доступа для перитонеального диализа хирургическими способами.

Пример 1.

Пациент Д., 62 года, госпитализирован с диагнозом: сахарный диабет, 2 тип. Диабетическая нефропатия. Хроническая болезнь почек, 5 Д. Лечение постоянным амбулаторным перитонеальным диализом. Вторичный гиперпаратиреоз. Анемия. Артериальная гипертензия. Дисфункция перитонеального катетера.

Нарушение дренажа диализирующего раствора отмечено в течение суток. При R-исследовании брюшной полости выявлено незначительное смещение дистальной части перитонеального катетера, позволяющее предположить обтурацию перитонеального катетера сальником.

Для купирования дисфункции катетера в 10 мл 7,5% раствора икодекстрина ввели раствор алтеплазы в объеме 2,5 мл и 1 мл раствора атропина, полученная смесь введена через шприц в перитонеальный катетер в течение 1 сек., подобным образом выполнены 2 введения, после чего при свободном вытягивании поршня шприца получен раствор из брюшной полости в объеме, равном однократному введению.

Затем в брюшную полость введен 7,5% раствора икодекстрином в объеме 500 мл с раствором дексаметазона в объеме 4 мл, экспозиция смеси в брюшной полости составила 12 часов. Утренние пробные обмены раствора для перитонеального диализа выполнены без осложнений.

После чего лечение перитонеальным диализом возобновлено согласно ранее применявшейся схеме. Срок наблюдения за пациентом составил 2 года, в течение этого времени случаев дисфункции перитонеального катетера зафиксировано не было.

Пример 2.

Больная И., 52 года, госпитализирована с диагнозом: поликистоз почек. Хронический пиелонефрит, ст. ремиссии. Хроническая болезнь почек, 5 Д. Лечение автоматизированным перитонеальным диализом. Анемия. Вторичный гиперпаратиреоз. Дисфункция перитонеального катетера.

Нарушение дренажа диализирующего раствора отмечено в текущие сутки. При R-графии брюшной полости нарушения положения ПК не выявлено. Заподозрена обтурация катетера фимбриями маточных труб.

Была введена лекарственная смесь по предлагаемому способу: в 7 мл 7,5% раствора икодекстрина введен раствор алтеплазы в объеме 1 мл и 1 мл раствора атропина, полученная смесь введена в просвет катетера через шприц в течение 1 сек., подобным образом выполнены 3 введения, после чего с затруднениями получен раствор из брюшной полости.

Дополнительно проведены 2 цикла по 7 введений смеси растворов в прежних объемах, был получен раствор из брюшной полости с затруднениями.

Затем в брюшную полость введен 7,5% раствор икодекстрина в объеме 300 мл с раствором дексаметазона в объеме 3 мл, экспозиция смеси в брюшной полости составила 16 часов.

Результат: на следующие сутки, после успешных пробных обменов в ручном режиме, эффективное лечение автоматизированным перитонеальным диализом возобновлено.

Срок наблюдения за пациентом составил 4 года, в течение которых клинически значимого нарушения функции перитонеального катетера отмечено не было.

Пример 3.

Пациент Т., 65 лет госпитализирован с диагнозом: хронический нефрит. Хроническая болезнь почек, 5 Д. Лечение ПАПД. Ожирение 1 ст. Артериальная гипертензия. Анемия. Вторичный гиперпаратиреоз. Дисфункция перитонеального катетера.

Нарушение дренажа диализирующего раствора отмечено в течение 2 суток. При R-графии брюшной полости: тень дистальной части ПК в проекции таза, выявлено смещение в краниальном направлении. Заподозрена обтурация катетера сальником.

Для купирования дисфункции в 8 мл 7,5% раствора икодекстрина введен раствор алтеплазы в объеме 1,5 мл и 0,5 мл раствора атропина, полученная смесь введена в просвет катетера через шприц в течение 1 сек., подобным образом выполнены 3 введения за цикл, после чего с затруднениями получен раствор из брюшной полости.

Дополнительно в течение суток проведены еще 2 цикла по 5 введений смеси растворов в прежних объемах, после чего свободно получен раствор через катетер из брюшной полости.

Затем в брюшную полость введен 7,5% раствора икодекстрином в объеме 400 мл с раствором дексаметазона в объеме 2 мл, экспозиция смеси в брюшной полости составила 24 часов. На следующие сутки, после пробного успешного обмена диализирующего раствора, лечение постоянным амбулаторным перитонеальным диализом было возобновлено. Срок наблюдения за пациентом составил 1,5 года. Случаев дисфункции перитонеального катетер отмечено не было.

С применением предложенного способа процедуры, направленные на восстановление функции перитонеального катетера, провели при лечении 25 пациентов. Эффект от проведенных мероприятий получен у 23 человек. 2 пациентам выполнены оперативные вмешательства для восстановления доступа для лечения перитонеальным диализом.

Предлагаемый консервативный способ позволил значительно сократить частоту случаев оперативного лечения пациентов для восстановления диализного доступа.

Срок наблюдения за пациентами, пролеченными с применением предложенного способа, составил в среднем 28,52 диализо-месяцев. Случаев повторной дисфункции ни у одного из пациентов отмечено не было. Лечение ПД во всех этих случаях было эффективным.

Применение предлагаемого способа позволило значительно сократить число оперативных вмешательств, в несколько раз уменьшить количество койко-дней, необходимых для коррекции дисфункции, тем самым не допустить ухудшения качества жизни и состояния пациентов и снижения эффективности лечения перитонеальным диализом.