Результат интеллектуальной деятельности: Способ прогнозирования острого повреждения почек у больных острым коронарным синдромом, подвергнутых чрезкожному коронарному вмешательству

Изобретение относится к медицине, а именно к внутренним болезням, кардиологии и предназначено для прогнозирования острого повреждения почек (ОПП) с помощью системы оценки риска у больных острым коронарным синдромом (ОКС), которые подвергаются чрезкожному коронарному вмешательству (ЧКВ) во время экстренной госпитализации.

Известен способ прогнозирования ОПП у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), которым выполняется ЧКВ, основанный на оценке риска развития указанного осложнения с использованием шкалы Mehran R. и соавторов [Mehran, R.A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation / R. Mehran, E.D. Aymong, E. Nikolsky [et al.] // J Am Coll Cardiol. - 2004. - Vol. 44. - №7. - Р. 1393-1399].

Существенным недостатком известного способа является то, что данная система оценки риска не является специализированной для пациентов с ОКС, поскольку в исследовании, по результатам которого она была разработана, основную массу составили больные со стабильной стенокардией (64%). В шкале Mehran для расчета суммарного риска требуется оценка функционального класса (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН), однако, в случае ОКС необходимо оценивать не ХСН, а острую сердечную недостаточность (ОСН) по Killip [McMurray, J.J. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC / J.J. McMurray, S. Adamopoulos, S.D. Anker [et al.] // Eur Heart J. - 2012. - Vol. 33. - №14. - P. 1787-847]. Кроме того, для расчета суммарного риска требуется оценка функции почек, между тем, в момент госпитализации у пациентов с ОКС дифференцировать ОПП от ХБП часто невозможно. Использование расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ), предусмотренное в шкале Mehran, не подходит для диагностики острого нарушения функции почек, где критерием является оценка креатинина сыворотки крови в динамике. 

Целью данного изобретения является улучшение прогнозирования острого повреждения почек у больных острым коронарным синдромом, которые во время госпитализации подвергаются чрезкожному коронарному вмешательству.

Поставленная цель достигается модификацией шкалы Mehran R. путем замены и добавления ряда параметров с целью повышения прогностических возможностей именно у больных ОКС. Принимая во внимание, что система оценки риска разрабатывается для клинической практики, она должна быть основана на использовании доступных анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных параметров, которые имеются в распоряжении лечащего врача уже в первые часы госпитализации больного ОКС и назначение которых в кардиологической практике предписано действующими стандартами [Приказы Минздрава России N405ан от 01.07.2015 (Зарегистрировано в Минюсте России 07.08.2015 N38413) и N404ан от 01.07.2015 (Зарегистрировано в Минюсте России 20.07.2015 N38092)].

Описание предлагаемого способа

Для выполнения поставленной цели было обследовано 185 пациентов (мужчин - 126 (68%), женщин - 59 (32%), средний возраст 63±10 лет). Диагностику ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST) и без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (ОКСбпST) осуществляли согласно Рекомендаций Европейского общества кардиологов (ESC) (2015; 2017). Диагностику ОПП выполняли согласно Рекомендаций KDIGO (2012). Проводили анализ анамнестических, клинических, инструментальных, лабораторных параметров, тактики лечения и применяемых медикаментозных препаратов. Наиболее значимые из установленных с помощью бинарной логистической регрессии и ROC-анализа факторов риска были проанализированы с использованием многофакторного регрессионного анализа, по результатам которого в шкалу Mehran были дополнительно включены постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) (Бета=0,07; p=0,008) и диагностически значимое повышение тропонина (Бета=0,07; p=0,01). Кроме того, произведена замена СКФ менее 60 мл/мин/1,73м² на увеличение креатинина сыворотки крови, относительно базального (расчетного, соответствующего СКФ 75 мл/мин/1,73м²) более 44 мкмоль/л, с учетом большей значимости последнего параметра в возникновении острого повреждения почек в проведенном исследовании (ОР 2,06 (95% ДИ: 0,91-4,66; р=0,08) против ОР 11,97 (95% ДИ: 4,20–34,10; р<0,001)). Поскольку в момент госпитализации у многих больных дифференцировать ОПП от ХБП невозможно, использование данного предиктора упрощает применение системы оценки риска. Так же произведена замена ФК ХСН на тяжесть ОСН по Killip, оценка которой является приоритетной в случае ОКС. Окончательный вариант модифицированной шкалы представлен в таблице 1.

Модифицированная для использования у больных ОКС шкала Mehran позволяет надежно прогнозировать ОПП при ее значении более 8 баллов (чувствительность - 75%, специфичность - 73% (AUC=0,78); p<0,0001). Указанный уровень был ассоциирован с высоким риском развития острого повреждения почек (ОР 8,14; 95% ДИ 3,21–20,68; p<0,0001).

Предлагаемый способ прогнозирования острого повреждения почек у больных ОКС легко выполним. Модифицированная шкала Mehran включает в себя результаты опроса, объективного осмотра больного, изучения медицинской документации, общего и биохимического анализа крови, используемой тактики лечения. Для расчета риска требуется оценить десять параметров: возраст пациента, уровень систолического артериального давления (САД) при поступлении, тяжесть острой сердечной недостаточности по Killip, содержание креатинина, тропонина и гемоглобина в крови, сахарный диабет и ПИКС в анамнезе, применение внутриаортальной баллонной контрпульсации, истраченный во время эндоваскулярного вмешательства объем контрастного вещества (РКС). Вероятность развития ОПП рассчитывается путем суммации баллов (минимум - 0 баллов, максимум 38 баллов (учитывая, что объем РКС более 500 мл обычно не используется во время ЧКВ)). Уровень шкалы более 8 баллов позволяет надежно прогнозировать ОПП у большинства больных. Разработанный способ обеспечивает раннее выявление высокого риска развития острого повреждения почек.

При сравнении статистическая модель способа прототипа оказалась более худшего качества (AUC=0,73 против AUC=0,78) с более низкой чувствительностью (63% против 73%).

Таким образом, использование модифицированной системы оценки риска позволяет улучшить прогнозирование острого повреждения почек у больных острым коронарным синдромом, которые во время госпитализации подвергались ЧКВ.

Примеры:

1. Больной К., 56 лет. Поступил в блок интенсивной терапии кардиологического отделения через 2 часа после начала болевого синдрома за грудиной с диагнозом: ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Острая сердечная недостаточность по Killip 2 ст.

Сахарный диабет 2 тип.

Выполнено первичное ЧКВ со стентированием правой коронаронарной артерии.

Уровень креатинина сыворотки крови при поступлении - 70 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - 100 мл/мин/1,73 м². В первые сутки госпитализации выполнен расчет модифицированной шкалы Mehran, ее уровень составил 9 баллов (высокий риск развития ОПП). На 3-и сутки у пациента верифицировано острое госпитальное повреждение почек 1 стадии. Расчет значения оригинальной шкалы Mehran, принимая во внимание, что ХСН до госпитализации отсутствовала, продемонстрировал невысокий риск ОПП (7 баллов).

2. Больная Б., 62 года. Поступила в блок интенсивной терапии кардиологического отделения через 3,5 часа после начала болевого синдрома за грудиной с диагнозом: ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Острая сердечная недостаточность по Killip 1 ст.

Артериальная гипертензия 2 степени, 3 стадии, 4 гр. риска. Ожирение 2 ст.

Выполнено первичное ЧКВ со стентированием правой коронарной артерии.

Уровень креатинина сыворотки крови при поступлении - 81 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - 67 мл/мин/1,73 м². В первые сутки госпитализации выполнен расчет модифицированной шкалы Mehran, ее уровень составил 13 баллов (высокий риск развития ОПП). На 3-и сутки у пациента верифицировано острое госпитальное повреждение почек 1 стадии. Расчет значения оригинальной шкалы Mehran, принимая во внимание, что ХСН до госпитализации отсутствовала, продемонстрировал невысокий риск ОПП (6 баллов).

3. Больной В., 58 лет. Поступил в блок интенсивной терапии кардиологического отделения через 4 дня после возникновения клиники ИБС и через 3 часа после пика болевого синдрома за грудиной с диагнозом: ИБС. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Острая сердечная недостаточность по Killip 1 ст.

Артериальная гипертензия 3 степени, 3 стадии, 4 гр. риска. Ожирение 2 ст.

Выполнена коронарная ангиография с последующим ЧКВ со стентированием огибающей артерии.

Уровень креатинина сыворотки крови при поступлении - 77,2 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - 95 мл/мин/1,73 м². В первые сутки госпитализации выполнен расчет модифицированной шкалы Mehran, при этом ее уровень составил 9 баллов (высокий риск развития ОПП). На 3-и сутки у пациента верифицировано острое госпитальное повреждение почек 1 стадии. До настоящей госпитализации пациент имел ХСН 2 ФК. Значение оригинальной шкалы Mehran составило 7 баллов (невысокий риск развития ОПП).

Основным отличием предлагаемого способа от прототипа является то, что он адаптирован для использования именно у больных ОКС, и не применим для пациентов со стабильной ИБС, основан на доступных параметрах, которые имеются в распоряжении лечащего врача уже в первые часы госпитализации и назначение которых в кардиологической практике предписано действующими стандартами Минздрава РФ. Преимуществом предлагаемого способа перед прототипом (Шкала Mehran) является то, что он с большей чувствительностью прогнозирует развитие острого повреждения почек.