Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЩЕЙ КОМБИНИРОВАННОЙ АНЕСТЕЗИИ ПО ЗАКРЫТОМУ КОНТУРУ У ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОГО АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА

Изобретение относятся к области медицины, а именно к анестезиологии, а именно к способам проведения общей комбинированной анестезии и может быть использовано при различных видах оперативных вмешательств, в том числе у пациентов высокого анестезиологического риска.

Под термином «комбинированная анестезия» называется анестезия, достигаемая одновременным или последовательным применением различных ее методов, относящихся к одному виду анестезии. Общая комбинированная анестезия (ОКА), как правило, включает в себя миорелаксацию, ингаляционную анестезию и внутривенное введение наркотического аналгетика. ОКА позволяет рациональнее использовать наиболее важные свойства ингаляционных и внутривенных препаратов с целью поддержания на оптимальном уровне основных компонентов общей анестезии. Современные ингаляционные анестетики позволяют уменьшить дозировки препаратов, вводимых внутривенно, снизить частоту побочных эффектов и улучшить управляемость анестезией, поскольку легко дозируются и быстро выводятся из организма. [http://медпортал.com/terapiya-anesteziologiya-intensivnaya/kombinirovannaya-obschaya-anesteziya.html] Кроме того, комбинирование препаратов позволяет достичь эффективной анестезиологической защиты от операционной травмы ввиду различных механизмов действия анестетиков и их влияния на различные рецепторы центральной нервной системы. При этом при наличии у пациента тяжелой сопутствующей патологии, для предотвращения возникновения кардиодепрессии необходимо использовать препараты для анестезии, оказывающие минимальное влияние на параметры гемодинамики [http://bibliofond.ru/detail.aspx?id=458332]. В частности, при использовании в качестве ингаляционного агента галогенсодержащих летучих анестетиков может возникать потребность в катехоламиновой поддержке кровообращения из-за снижения производительности сердца и гипотензии, особенно у пожилых и/или соматически отягощенных пациентов.

Среди способов проведения ОКА известен способ ингаляционной анестезии с минимальным газотоком (RU 2345773, 2009), обеспечивающий стабильный уровень артериального давления и частоту сердечных сокращений (ЧСС). Для этого используют ингаляционную анестезию с минимальным газотоком 0,5 л⋅мин^-1 на основе севофлурана с МАК 0,5-1,0 в кислородно-воздушной смеси; углубление анестезии проводят на фоне премедикации супрастином 0,25 мг⋅кг^-1, за 15 мин до индукции в анестезию вводят внутривенно раствор рингера 7-8 мл⋅кг^-1, вводный наркоз проводят атропином 0,012 мг⋅кг^-1 и фентанилом 1,32 мкг⋅кг^-1; индукцию осуществляют введением пропована 1% в дозе 2,6-3,2 мг⋅кг^-1; далее вводят эсмерон в дозе 0,65 мг⋅кг^-1, после наступления адекватной миоплегии через 90 с производят ларингоскопию и интубацию трахеи; миоплегию поддерживают инфузией эсмерона - 0,26-0,37 мг⋅кг^-1⋅ч^-1; через эндотрахеальную трубку проводят искусственную вентиляцию легких в режиме IPPV по реверсивному контуру, с дыхательным объемом 7-8 мл⋅кг^-1 и минутным объемом дыхания 80-90 мл⋅кг^-1, FiO₂=35-40% под контролем SpO₂ и EtCO₂; в качестве сорбента используют кальциевую известь. Недостатком способа является кардиодепрессивное действие севофлурана, а также плановое применение атропина в премедикацию, что может вызывать дополнительную фармакологическую нагрузку на пациента.

Одним из перспективных направлений в анестезии является использование ксенона (Хе). Известные способы анестезии с использованием Хе в качестве моноанестезии (RU 2102068, 1998; RU 2195327, 2002) включают в себя премедикацию, интубацию трахеи с последующей денитрогенизацией, насыщение контура газовоздушной смесью с содержанием Хе.

Однако, проведение наркоза ксеноном в режиме моноанестезии обычно затруднительно при проведении обширных и высокотравматичных оперативных вмешательств. Кроме того, в течение анестезии по закрытому контуру поддержание концентрации Хе на уровне 70% представляет достаточно сложную задачу - накопление «третьего газа» с течением времени приводит к уменьшению содержания Xe или O₂, требует обновления смеси в контуре из-за угрозы гипоксии и, следовательно, к высокой стоимости такой анестезии.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому способу является способ ксеноновой анестезии у онкологических больных, включающий общую анестезию 70% ксеноном в сочетании с болюсным введением фентанила [RU 2392011, 2010]. Способ осуществляется следующим образом: проводят премедикацию атропином 0,5 мг, фентанилом 0,1 мг, димедролом 10 мг, вводный наркоз пропофолом 2-2,5 мг⋅кг^-1, интубацию трахеи, денитрогенизацию по полуоткрытому контуру на фоне ингаляции севофлурана до достижения первого уровня хирургической стадии наркоза и начала хирургического вмешательства, с одновременным продолжением денитрогенизации в течение 30 минут. По окончании денитрогенизации ингаляцию севофлурана прекращают, дыхательный контур продувают чистым кислородом и для более полного удаления севофлурана продолжают искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) по полуоткрытому контуру с потоком O₂4-5 литров в течение 5 минут. Далее в дыхательном контуре достигается устойчивое равновесие в соотношении ксенон-кислород 70:30, а дополнительное обезболивание осуществляется болюсным введением фентанила на травматичных этапах операции.

Недостатками такой анестезии является необходимость использования еще одного ингаляционного анестетика (севофлурана) во время длительного периода денитрогенизации, что может вызвать дополнительную кардиодепрессию у соматически отягощенных пациентов. Кроме того, болюсное введение фентанила во время операции не гарантирует его постоянной эффективной концентрации в плазме крови.

Технической задачей, решаемой авторами, являлось создание более надежного способа ОКА на основе Хе, позволяющего снизить количество осложнений (в частности, связанных с гипоксией) и добиться улучшения гемодинамических показателей.

Технический результат достигается путем проведения анестезии, включающей в себя премедикацию, преоксигенацию чистым кислородом, индукцию общей анестезии, миоплегию, интубацию, денитрогенизацию чистым кислородом, ингаляционную анестезию ксеноном, постоянную внутривенную инфузию наркотического анальгетика фентанила, в котором премедикацию проводят гидроксизина гидрохлоридом и диазепамом, индукцию проводят, вводя пропофол, фентанил и рокуроний, а в качестве поддержания анестезии используют ксенон в концентрации 44-50% (0,7-0,8 МАК) и осуществляют постоянную внутривенную инфузию фентанила.

Для поддержания миорелаксации используют болюсное введение 10-20 мг рокурония каждые 30 мин оперативного вмешательства.

Глубина анестезии контролируется путем мониторинга показателя биспектрального индекса, величина которого должна находиться в пределах 40-60. При повышении биспектрального индекса >60 возможно дополнительное внутривенное введение 2,5-5 мг диазепама.

Оптимальные результаты достигаются при следующей премедикации:

- за сутки перед операцией: 25 мг гидроксизина гидрохлорида перорально на ночь;

- в день операции на столе: внутривенно 5-10 мг диазепама;

- пациентам с исходной ЧСС менее 50/мин в премедикацию дополнительно назначают атропин внутривенно в дозе 0,5 мг.

После преоксигенации 100% O₂ в течение 2-3 мин проводят индукцию общей анестезии - вводят фентанил в дозировке 2-3 мкг/кг, пропофол 1,0-1,5 мг/кг до целевых значений биспектрального индекса 30-40, миоплегия осуществляется введением рокурония 0,6 мг/кг. Далее налаживают постоянное микроструйное введение фентанила с помощью шприцевого дозатора в дозировке 2-8 мкг/кг/ч.

Желательно перед интубацией трахеи орошать ротоглотку спреем с 10% лидокаином (2-3 дозы), а после интубации необходимо провести денитрогенизацию

по полуоткрытому контуру в течение 6 мин, с последующим заполнением дыхательного контура смесью с содержанием ксенона 44-50%.

Проведенные исследования показали, что применение заявляемого способа обеспечивает стабильность показателей гемодинамики, снижает риск гипоксии, необходимость в повторной денитрогенизации. Отсутствует необходимость в переходе на тотальную внутривенную анестезию или добавлении другого ингаляционного анестетика после индукции вследствие применения диазепама в премедикацию. Кроме того, достигается быстрое восстановление после анестезии.

Заявляемый способ по сравнению с альтернативными методиками анестезии Хе по закрытому контуру позволяет поддерживать постоянную концентрацию Хе и снизить вероятность повторной денитрогенизации, а также общую стоимость анестезии. Применение инертного газа ксенона в концентрации 44-50% в сочетании с диазепамом и фентанилом, также обладающими минимальными кардиодепрессивными свойствами, снижает потребность в катехоламиновой поддержке кровообращения во время операции.

Сущность и промышленная применимость изобретения иллюстрируются следующими примерами.

Пример 1. Пациент П., 63 лет, 80 кг, поступил в СПМЦ для выполнения планового оперативного вмешательства по поводу мультифокального атеросклероза. Сопутствующая патология: ИБС. ПИКС (1992, 1993). ХНМК 3 ст. Стентирование ПВСА.

Премедикация: за сутки перед операцией - 25 мг гидроксизина гидрохлорида перорально на ночь, в день операции на столе: внутривенно 5 мг диазепама.

После катетеризации периферической вены выполнена индукция общей анестезии: пропофол 120 мг, фентанил 0,2 мг. Миоплегия: рокуроний 50 мг. После преоксигенации и интубации трахеи произведена денитрогенизация в течение 6 мин по полуоткрытому контуру, с последующим заполнением дыхательного контура смесью с содержанием ксенона 50%. Анестезия и ИВЛ проводилась по закрытому

контуру аппаратом Ксена-010 с автоматическим дозированием Хе и O₂ «по потреблению».

Поддержание анестезии - Хе в концентрации 50% и постоянное микроструйное введение фентанила с помощью шприцевого дозатора в дозировке 3 мкг⋅кг^-1⋅ч^-1, миоплегия - болюсное введение 10 мг рокурония каждые 30 мин оперативного вмешательства. Время операции - 145 мин. Гемодинамика во время операции стабильная. Потребности в катехоламиновой поддержке кровообращения не возникало. Биспектральный индекс находился в диапазоне 38-49. В конце операции пациент экстубирован, послеоперационный период протекал без особенностей.

Пример 2. Пациентка К., 82 лет, поступила в СПМЦ для выполнения планового оперативного вмешательства (закрытие колостомы).

Сопутствующая патология: Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выходящего тракта ЛЖ. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 2 ф.к. АКС. ГБ 3 ст. ОНМК 1972, 1980 гг., ХСН IIA. ДЭ 1 ст. ЖКБ. Хр. панкреатит. Варикозная болезнь. ХВН 2 ст. ДДЗП. Хр. необструктивный бронхит, ремиссия.

Премедикация: за сутки перед операцией - 25 мг гидроксизина гидрохлорида перорально на ночь, в день операции на столе: внутривенно 5 мг диазепама.

После катетеризации периферической вены выполнена индукция общей анестезии: диазепам 5 мг, пропофол 120 мг, фентанил 0,2 мг. Миоплегия: рокуроний 40 мг. После преоксигенации и интубации трахеи произведена денитрогенизация в течение 6 мин по полуоткрытому контуру, с последующим заполнением дыхательного контура смесью с содержанием ксенона 50%. Анестезия и ИВЛ проводилась по закрытому контуру аппаратом Ксена-010 с автоматическим дозированием Хе и O₂ «по потреблению».

Поддержание анестезии - Хе в концентрации 45-50% и постоянное микроструйное введение фентанила с помощью шприцевого дозатора в дозировке 2-4 мкг⋅кг^-1⋅ч^-1, миоплегия - болюсное введение 10 мг рокурония каждые 30 мин оперативного вмешательства. Время операции - 220 мин. Гемодинамика во время операции стабильная. Потребности в катехоламиновой поддержке кровообращения не возникало. Биспектральный индекс находился в диапазоне 36-44. В конце операции, учитывая объем операции и тяжесть сопутствующей патологии, пациентка была транспортирована в ОРИТ для продленной ИВЛ, в дальнейшем успешно выписана из стационара.

Пример 3. Пациентка В., 85 лет, поступила в СПМЦ для выполнения планового оперативного вмешательства по поводу низкодифференцированной аденокарциномы антрального отдела желудка.

Сопутствующая патология: Ишемическая болезнь сердца. Атерокальциноз митрального, аортального клапанов. Митральная регургитация 2-3 ст. Трикуспидальная регургитация 2-3 ст. Легочная гипертензия 2 ст. Гипертоническая болезнь II стад., риск 4 (очень высокий). Атеросклероз БЦА. Энцефалопатия смешанного генеза (дисциркуляторная, посттравматическая) 2 ст. ХСН 2 ф. кл. (NYHA). Закрытый субкапитальный перелом левой бедренной кости со смещением отломков, эндопротезирование 29.07.14 г. ЦВБ. Дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника. Эмфизема легких. Пневмофиброз. Кисты печени. Правосторонний нефроптоз. Полип уретры. Привычные запоры. Хроническая нейросенсорная тугоухость. OD незрелая синильная катаракта. Варикозная болезнь. Сегментарный варикоз вен нижних конечностей с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам. Тромбоз перфорантной вены правой голени, суральной вены справа неизвестной давности, стадия окклюзии. Хроническая венозная недостаточность II ст. Липома правого бедра. Гиперпластический процесс эндометрия.

Премедикация: за сутки перед операцией - 25 мг гидроксизина гидрохлорида перорально на ночь, в день операции на столе: внутривенно 5 мг диазепама.

После катетеризации периферической вены выполнена индукция общей анестезии: диазепам 5 мг, пропофол 70 мг, фентанил 0,1 мг. Миоплегия: рокуроний 30 мг. После преоксигенации и интубации трахеи произведена денитрогенизация в течение 6 мин по полуоткрытому контуру, с последующим заполнением дыхательного контура смесью с содержанием ксенона 50%. Анестезия и ИВЛ проводилась по закрытому контуру аппаратом Ксена-010 с автоматическим дозированием Хе и O₂ «по потреблению».

Поддержание анестезии - Хе в концентрации 50% и постоянное микроструйное введение фентанила с помощью шприцевого дозатора в дозировке 3-5 мкг⋅кг^-1⋅ч^-1, миоплегия - болюсное введение 10 мг рокурония каждые 30 мин оперативного вмешательства.

Была выполнена операция в объеме радикальной субтотальной резекции желудка. Время операции - 145 мин. Гемодинамика во время операции преимущественно стабильная. После индукции общей анестезии отмечалась гипотензия со снижением артериального давления до 82/50 мм.рт.ст., что потребовало инфузии дофамина со скоростью 3-8 мкг⋅кг^-1⋅мин^-1 в течение 20 мин. Биспектральный индекс находился в диапазоне 35-45. Уровень стресс-гомонов (кортизол, глюкоза) говорил о надежной защите оперируемого от хирургического вмешательства. В конце операции, учитывая объем операции и тяжесть сопутствующей патологии, пациентка был транспортирована в отделение реанимации для продленной ИВЛ, экстубирована через 60 мин после окончания операции, послеоперационный период протекал без особенностей.

Пример 4. По данной методике проведены анестезиологические пособия у 40 пациентов, прооперированных в ФГБУ «Санкт-Петербургский многопрофильный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации. В структуре оперативных вмешательств преобладали операции по поводу новообразований поджелудочной железы, пищевода, желудка, предстательной железы, атеросклероза сонных артерий. Осложнений, вызванных анестезией, не отмечено.