СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАДНЕЙ ЗАБРЮШИННОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может использоваться при операциях, связанных с необходимостью удаления новообразований надпочечников путем адреналэктомии.

Если до 1992 года адреналэктомию выполняли только из традиционных лапаротомических, люмботомических или торакофренолюмботомических доступов, которые предполагают рассечение большого массива тканей, что часто сопровождаются осложнениями в послеоперационном периоде, то внедрение в практику эндохирургических операций позволило выполнить адреналэктомию посредством сравнительно малоинвазивной техники (RU 2245105, 2005; Савельев B.C. Эндоскопическая хирургия, Геотар, Медицина, 1998, 289-295). Общеизвестны преимущества эндоскопической хирургии перед традиционной. Они выражаются прежде всего в снижении травматичности операции. Существенное уменьшение объема рассекаемых тканей, величины кровопотери способствует бурному развитию техники эндохирургии в последнее время, изменению принципов оперативного лечения многих заболеваний.

Анатомическое расположение надпочечников позволяет максимально использовать преимущества эндохирургии для их удаления, так как большинство опухолей этой локализации имеют небольшие размеры. Однако расположение надпочечников в забрюшинном пространстве в непосредственной близости с жизненно важными органами, крупными сосудами требует специальной разработки оригинальных методик, позволяющих осуществлять надежную визуализацию и выделение надпочечника и его сосудов.

Известен способ операций на надпочечниках (RU 2165740, 2003), при котором предварительно осуществляется разрез мягких тканей от задней подмышечной линии до влагалища прямой мышцы живота по ходу XI ребра с поднадкостничной резекцией 5-7 см дистальной его части. Послойно вскрывается брюшная полость. Доступ обеспечивает угол операционного действия по длине 70-90° и по ширине 42-60° к надпочечнику. Однако он не обеспечивает оптимальных параметров подхода к надпочечникам и особенно их центральным венам. Кроме того, резекция дистального участка XI ребра длиной 5-7 см осуществляется без учета индивидуальных анатомических особенностей организма, а ложе резецированного ребра непосредственно в подходе к объектам операции не используется.

Современное развитие эндоскопических операций позволяет выполнять ряд операций из одного кожного разреза длиной 2-3 см, в который устанавливаются эндопорты различных модификаций. Основной особенностью этих портов является наличие нескольких каналов, позволяющих устанавливать наряду с тубусом лапароскопа и рабочие инструменты. Результатом этого является уменьшение хирургической травмы, наносимой оперативным вмешательством, на мышечный каркас, что обеспечивает значительное сокращение реабилитационного периода, уменьшение болевого синдрома, а также косметический эффект (Inoue S., Ikeda K., Kajiwara M. Laparoendoscopic single-site adrenalectomy sans transumbilical approach: initial experience in Japan. Urol J. 2014 Sep 6; 11 (4): 1772-6.) Так, известен способ лапароскопической адреналэктомии путем правостороннего и/или левостороннего доступа, включающий установку троакаров для проведения инструментов в брюшную полость, обзор брюшной полости, нахождение правой и/или левой центральной вены соответственно правого или левого надпочечника, ее гемостаз и пересечение, гемостаз крупных и малых кровеносных сосудов на всех этапах операции и выполнение правой и/или левой адреналэктомии, при котором троакары вводят по краю реберной дуги таким образом, что рабочий угол между ними составляет 70-90°, а линия введения лапароскопа образует биссектрису этого угла, диссекцию, гемостаз и лигирование сосудов по ходу операции осуществляют с помощью электрохирургического инструмента, генерирующего пакеты высокочастотных импульсов переменного тока, создающих при гемостазе коллагеновую пломбу, при этом диссекцию нижней полой вены справа или почечной вены слева осуществляют до центральной надпочечниковой вены с мобилизацией клетчатки вдоль них дальнейшую мобилизацию и последующее удаление надпочечника проводят единым блоком с окружающей его клетчаткой.

Известен (RU 2181987, 2002) способ эндохирургической адреналэктомии, включающий чрезбрюшинный доступ, выделение и клипирование центральной вены надпочечника, выделение и удаление макропрепарата патологически измененного надпочечника, при котором перед выделением центральной вены надпочечника выполняют селективную флебографию и определяют ее длину, по катетеру в просвет вены вводят световод, располагают конец световода в устье вены, после чего подключают световод к источнику света, отключают осветитель лапароскопа и визуализируют центральную вену надпочечника в проходящем свете, используя эффект трансиллюминации.

Однако такие методики выполнения операций на надпочечниках имеют существенный ряд ограничений, в частности невозможность или значительное повышение риска интраоперационных осложнений при наличии у пациента спаечной болезни; ограничение в укладке пациента (в позиции на боку) в котором при наличии тяжелой патологии позвоночного столба возникает риск возникновения перелома позвоночника; риск возникновения недостаточности кровообращения при напряженном карбоксиперитоненуме у пациентов с тяжелыми формами сердечной недостаточности; необходимость мобилизации органов брюшной полости для выполнения адреналэктомии.

Наиболее близкой к заявляемому способу является задняя ретроперитонеоскопическая адреналэктомия (Борисов А.Е., Левин Л.А., Земляной В.П. и др. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. - СПб.: Предприятие ЭФА, «Янус», 2002, стр. 360). Операция выполняется в забрюшинной клетчатке без внедрения в брюшную полость. Поэтому наличие спаечной болезни не оказывает технических трудностей на проведение операции, а также нет необходимости в мобилизации органов брюшной полости. В результате инсуфляция газа в забрюшинную клетчатку не оказывает патологического давления на работу сердечно-сосудистой системы. При этом укладка больного прямо и на животе позволяет исключить нагрузки на позвоночник. Задняя ретроперитонеоскопическая адреналэтктомия производится через три разреза для установки эндопортов (под концами 11, 12 ребер и на отступя 5 см от позвоночника на одном уровне). После выполнения адреналэктомии через средний эндопорт происходит удаление опухоли путем расширения разреза последнего до 3-4 см. Необходимость трех разрезов обусловлена тем, что создаваемое рабочее пространство в забрюшинной клетчатке значительно меньше пространства брюшной полости, поэтому лапароскопический изогнутый инструментарий, используемый в однопортовой хирургии при трансабдоминальном доступе, не подходит для выполнения операции, а при использовании обычных прямых лапароскопических инструментов возникала проблема «скрещенных мечей», когда инструменты перекрещивались друг с другом из-за крайне малого угла атаки инструментария, особенно остро эта проблема возникала при установке инструментария через специальный эндопорт (ENDOCONE (Karl Storz, Tuttlingen, Германия) и SILS port (Covidien, Швейцария) для нескольких инструментов, кроме того, большой размер их внешней части ограничивает угол операционного действия, что не дает опустить лапароскоп максимально горизонтально.

Технической задачей, решаемой авторами, является разработка способа, позволяющего отказаться от специального дорогостоящего оборудования, обеспечивающего максимальную безопасность воздействия при улучшенной косметичности.

Указанная задача решалась путем применения модифицированной однопортовой хирургии за счет модифицирования выполнения кожного разреза и выполнения операции только одним рабочим инструментом по специально разработанному алгоритму выделения надпочечника из окружающих тканей.

Технический результат достигался за счет того, что в способе выполнения задней ретроперитонеоскопической адреналэтктомии, включающем в себя укладку больного прямо на животе, выполнение трех разрезов для установки эндопортов, создание рабочего пространства, диссекцию, коагуляцию и резку тканей и сосудов, детектирование новообразования надпочечника, его последовательную мобилизацию, удаление рабочего инструмента и зашивание разреза кожи, вместо трех разрезов выполняется один разрез длиной 25-30 мм, под концом 12-го ребра с рассечением поверхностного слоя дермы и по краям раны выполняют два прокола под эндоскоп и рабочий инструмент по краям разреза. При этом мобилизации подвергают сначала нижнюю часть надпочечника, затем боковые поверхности, после чего пресекают центральную вену надпочечника и мобилизуют заднюю поверхность, причем в течение всей операции надпочечник с новообразованием фиксируется верхней частью, которая пресекается в последнюю очередь, а после удаления рабочего инструмента устанавливают троакар большего диаметра, через который удаляют опухоль.

Проколы выполняют диаметром 3 и 8 мм под 5 мм рабочий троакар и 10 мм троакар для лапароскопа. В случае возникновения технических сложностей, из-за которых выполнение вмешательства одним инструментом невозможно, целесообразно выполнять дополнительные проколы под концом 11 ребра и в 5-6 сантиметрах от позвоночника, так чтобы они были на одной линии друг с другом, и через них вводить дополнительные троакары.

Способ осуществляется следующим образом. Разрез длиной 25 мм выполняется под концом 12-го ребра. Рассекается только поверхностный слой дермы. По краям раны делаются два прокола 8 мм и 3 мм под 10 мм эндоскоп и 5 мм рабочий инструмент. Таким образом, края раны создают герметизирующий эффект эндопорта, а отсутствие выступающих частей над поверхностью кожи позволяет опускать угол лапароскопа и рабочего инструмента до уровня спины, существенно расширяя угол операционного действия. С помощью тубуса эндоскопа после прободения фасции Герота создается рабочее пространство, затем с помощью электрохирургического инструмента «Liga-Sure», который позволяет производить диссекцию, коагуляцию и резку тканей и сосудов, выполняется дальнейшая операция. Использование только одного инструмента позволяет избежать перекрещивания их в рабочем пространстве. После мобилизации верхнего полюса почки и обнаружения новообразования надпочечника осуществляется его последовательная мобилизация. Размеры новообразований надпочечников, рекомендуемые авторами для удаления данным способом, до 45 мм. Важно соблюдение алгоритма выделения надпочечника. В первую очередь мобилизуются нижняя часть надпочечника, затем боковые поверхности, пресекается центральная вена надпочечника, мобилизуется задняя поверхность. Весь период операции надпочечник с новообразованием фиксируется верхней частью, которая пресекается в последнюю очередь. При пресечении верхней части надпочечника на более ранних этапах надпочечник опускается на дно рабочей полости и выполнение операции одним инструментом становиться невозможно. В таком случае устанавливаются дополнительные рабочие инструменты через отдельные проколы под концом 11 ребра и в 5-6 сантиметрах от позвоночника, так чтобы они были на одной линии друг с другом. После выполнения адреналэктомии 5 мм троакар рабочего инструмента удаляется, вместо него устанавливается 10 мм троакар, через который с помощью сачка-эвакуатора удаляется опухоль. Разрез кожи зашивается косметически.

Сущность и преимущества способа иллюстрируются следующими примерами.

Пример 1.

Больная К. 48 лет. Диагноз: феохромоцитома правого надпочечника.

Размер новообразования составлял 40×36 мм. После предварительной подготовки пациентки в условиях эндокринного отделения больной была выполнена задняя однопортовая адреналэктомия. Длительность операции составила 56 минут. Уровень гиперкапнии был в пределах допустимых значений до 50 мм рт.ст. Размер разреза составил 27 мм. Пациентка была выписана из стационара на второй день послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии. Пациентка отмечала крайне низкий уровень послеоперационных болей, что позволило пациентке самостоятельно отказаться от назначения обезболивающих препаратов.

Пример 2. Описанный способ был применен в 120 операциях. Были прооперированы пациенты как с гормонально активными, так и с гормонально неактивными новообразованиями. В 5 случаях (4.1%), была необходимость установки дополнительных троакаров.

При определении уровня послеоперационной боли использовалась числовая шкала боли от 0 до 10 у всех пациентов через 3 часа после пробуждения, через 10 часов, на первые и вторые сутки после операции в 9 утра. При оценке боли выше 7 баллов пациенту назначались наркотические анальгетики, от 3 до 7 ненаркотические анальгетики и от 1-2 пациент не нуждался в введении анальгетических препаратов.

У 12 пациентов (10%) уровень послеоперационных болей был больше 2.

Проведение адреналэктомии с помощью заявляемого модифицированного однопортового заднего ретроперитонеоскопического доступа обладает следующими преимуществами перед другими методиками:

- сохранение всех преимуществ задней ретроперитонеоскопической адреналэтомии по сравнению с лапароскопической адреналэктомией;

- отказ от специального эндопорта и инструментария, необходимого для работы с ним, снижает уровень материальных затрат на проведение операции;

- значимое снижение уровня послеоперационных болей;

- косметический эффект - рубец только один, его размер не превышает 3 см, причем рубцы на спине менее косметически значимы, чем на животе.