СПОСОБ БЛОКАДЫ ГЕНИКУЛЯРНЫХ НЕРВОВ ПРИ ОПЕРАЦИИ НА КОЛЕННОМ СУСТАВЕ

Изобретение относится к медицине, точнее к анестезиологии, а именно к способам проводниковой анестезии периферических нервов при открытых и артроскопических оперативных вмешательствах на коленном суставе интраоперационно, как компонент сочетанной анестезии, а также в раннем послеоперационном периоде с целью купирования послеоперационного болевого синдрома. Изобретение может также использоваться для проведения лечебно-диагностических и диагностико-прогностических блокад в комплексном консервативном лечении хронического болевого синдрома у пациентов с гонартрозом, или уже после перенесенной операции эндопротезирования коленного сустава в отдаленном периоде при наличии сохраняющегося болевого синдрома.

В настоящее время при оперативных вмешательствах на коленном суставе предлагаются способы, основанные на блокаде бедренного и седалищного нервов. Способы могут быть основаны на однократной (т.н. «single shot») блокаде местным анестетиком длительного действия бедренного и седалищного нервов, применение пролонгированных техник, основанных на установке катетеров к бедренному и седалищному нервам. Техника блокады может предполагать применение нейростимуляционного контроля либо ультразвуковой навигации.

Способ, основанный на однократной блокаде местным анестетиком длительного действия бедренного и седалищного нервов, включает в себя следующие действия. (Peripheral Regional Anaesthesia: An Atlas of Anatomy and Techniques. G. Meier and J. Buettner, published by ThiemeVerlag, Stuttgart, Germany, pp. 117-132). Для блокады бедренного нерва укладывают пациента в положении на спине, бедро слегка отведено и ротировано кнаружи. После обработки кожи антисептиком на расстоянии 3 см книзу от паховой связки (или на 1 см ниже паховой складки) и на 1,5 см латеральнее артерии делают вкол иглы и выполняют внутрикожную или поверхностную подкожную местную анестезию. Иглу 18G с коротким срезом 45° продвигают в краниальном и дорсальном направлении под углом 30° к коже и параллельно артерии до ощущения тугого сопротивления широкой фасции бедра, затем преодолевают это сопротивление, слегка усилив давление иглы. После этого кончик иглы опускают и далее продвигают в проксимальном направлении, параллельно артерии под контролем периферической нейростимуляции. Сокращения четырехглавой мышцы бедра и симптом «танцующего надколенника» при силе тока 0,4 мА и длительности импульса 0,1 мс указывают на правильное положение кончика иглы в непосредственной близости от бедренного нерва. После негативного результата аспирационного теста вводят 10-20 мл местного анестетика длительного действия (например раствор ропивакаина 0,75%). Пальцевое давление дистальнее кончика иглы может способствовать распределению раствора местного анестетика в краниальном направлении.

После этого выполняют блокаду седалищного нерва. Пациент в положении на спине, бедро слегка отведено без ротации по оси. Точка пункции находится на пересечении двух линий: перпендикуляра к линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость и лонный бугорок (паховая связка), проведенного от точки на границе ее медиальной и средней третей, и линии, проведенной через большой вертел бедренной кости, параллельно той, к которой был отложен перпендикуляр. Иглу 22G длиной 12-15 см продвигают из точки пункции слегка в латеральном направлении к медиальной стороне бедренной кости до ощущения контакта с ней, при этом обращают внимание на расстояние до бедренной кости, которое обычно составляет 4,5-6 см. Затем иглу подтягивают до подкожного слоя и далее продвигают в вертикальном направлении на 5 см в глубину, минуя бедренную кость. Двигательная реакция на стимуляцию седалищного нерва - сокращение мышц голени или движения стопы (большеберцовый нерв - подошвенное сгибание; малоберцовый нерв - тыльное сгибание) показывает, что кончик иглы находится вблизи седалищного нерва. Положение иглы оптимизируют таким образом, чтобы двигательная реакция возникала при силе тока 0,3-0,4 мА и длительности импульса 0,1 мс. Затем вводят 20 мл местного анестетика длительного действия (например раствор ропивакаина 0,75%).

Также блокаду бедренного и седалищного нервов можно проводить под контролем ультразвуковой навигации.

Особенностью способов, основанных на блокаде бедренного и седалищного нервов, является возможность осуществить блокаду всех видов чувствительности (но также и блокаду двигательных волокон) в области иннервации соответствующих нервов, достаточный уровень послеоперационного обезболивания при незначительном влиянии на гемодинамику.

Однако способ анестезии препятствует ранней активизации. Так как бедренный и седалищный нервы являются смешанными нервами и их блокада вызывает наряду с сенсорным сопоставимое по длительности и моторное «выключение», что исключает опороспособность конечности до полного регресса действия блокады.

Способ, исходя из уровня блокады, не является приемлемым и для выполнения нейродеструктивных процедур у пациентов с хронической болью без вероятности инвалидизировать пациента с потерей опороспособности конечности (даже применяя радиочастотную импульсную нейродеструкцию).

Существуют способы, которые относятся к методам местной инфильтрационной анестезии (МИА) и не относится к методам проводниковой анестезии. МИА - один из эффективных методов послеоперационного обезболивания. При данной методике используется местный анестетик (ропивакаин, бупивакаин, пролонгированная липоформа бупивакаина-EXPAREL®) или смесь местного анестетика с адъювантами.

В составе смеси используются растворы местного анестетика: ропивакина гидрохлорид и бупивакаина гидрохлорид. Адъюванты: адреномиметик - адреналин, опиоидный анальгетик - морфина гидрохлорид, центральные-α-адреномиметик - клонидин, НПВП - кеторолак, кетопрофен, глюкокортикоиды - бетаметазон, дексаметазон. Существует множество модификаций МИА, представленных в обзорной статье D.М.R. Gibbs et al. The local infiltration of analgesia following total knee replacement. A REVIEW OF CURRENT LITERATURE. J Bone Joint Surg Br. 2012; 94-B:1154-9.

Один из способов местной инфильтрационной аналгезии (Dennis R Kerr & Lawrence Kohan (2008) Local infiltration analgesia: a technique for the control of acute postoperative pain following knee and hip surgery: A case study of 325 patients, Acta Orthopaedica, 79:2, 174-183; D.M.R. Gibbsetal. The local infiltration of analgesia following total knee replacement.; J Bone Joint Surg Br. 2012; 94-B:1154-9), заключается в том, что используется инфильтрация РКА-смеси (ропивакаин, кетопрофен, адреналин). Ропивакаина гидрохлорид (Naropin^®) берется из расчета 3 мг/кг, но не более 300 мг - 0,2% раствор (рекомендуемая концентрация для инфильтрационной анальгезии производителем), адреналин 100 мкг для пациентов с массой тела <80 кг и 200 мкг для пациентов с массой тела >80 кг, кетопрофен 5% - 2 мл.

Инфильтрация проводится интраоперационно, оперирующим хирургом в 3 этапа. Первая инъекция проводится после обработки кости до установки компонентов эндопротеза, 30-50 мл вводится в заднюю капсулу на глубину 3 мм и межмыщелковую область. Вторым этапом, после установки эндопротеза вводят 30-50 мл в переднюю капсулу, в область коллатеральных связок, и вдоль бедренной и большеберцовой костей. Оставшимся количеством раствора инфильтрируют подкожную жировую ткань после закрытия капсулы. К положительным особенностям способа относятся его возможность обеспечить эффективное послеоперационное обезболивание в раннем послеоперационном периоде, что позволяет отказаться/уменьшить дозировку наркотических и ненаркотических анальгетиков, не влияет на опороспособную функцию нижней конечности, что не ограничивает возможность ранней активизации пациентов.

Способ, однако, не лишен недостатков. Инфильтрация производится после нанесения травматичных стимулов (обеспечение доступа, подготовка поверхностей к имплантации) перед установкой компонентов эндопротеза, что не защищает от афферентного ноцицептивного воздействия первого этапа операции. МИА необходимо использовать как компонент сочетанной анестезии. Способ сопряжен с вероятностью токсического действия местного анестетика, применяемого в субмаксимальных дозировках. Относительно больший расход местного анестетика по сравнению с методиками блокады бедренного и седалищного нервов и предлагаемой нами, дает сравнительно меньшее по длительности обезболивание. Способ характеризует невозможность четко отследить технику инфильтрации хирургом, и потенциальная вероятность внутрисосудистого введения (слепая методика). Способ не может использоваться в лечении хронического болевого синдрома.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому является способ, заключающийся в блокаде трех геникулярных нервов под рентгеннавигацией [Choi et al. Radiofrequency treatment relieves chronic knee osteoarthritis pain: A double-blind randomized controlled trial. Pain 2011; 152: 481-7], в ходе которого выполняли диагностическую блокаду верхнего латерального, верхнего медиального и нижнего медиального геникулярных нервов. Используя рентгеннавигацию, определяли точки введения анестетика, располагая кончик иглы периостально в области перехода диафиза бедренной кости к латеральному и медиальному надмыщелкам и в области перехода диафиза большеберцовой кости в медиальный надмыщелок. Вводили раствор лидокаина 2% - 2 мл на каждый нерв. Снижение болевого синдрома на 50% в течение 24 часов расценивали как положительный тест. После положительных тестов рассматривалась возможность выполнения абляции (нейродеструкции).

Так как способ основан на селективной блокаде геникулярных ветвей, являющихся сенсорными и не содержащих в своем составе моторных волокон, то его использование позволяет проводить обезболивание коленного сустава без утраты двигательной функции нижней конечности.

Недостатком способа является то, что способ основан на блокаде/абляции 3-х из 6-ти геникулярных ветвей, что, вероятно, может создавать дефект обезболивания. Способ применялся в клинике у пациентов с хронической болью и не ясна его клиническая ценность у категории пациентов с острой болью (в раннем послеоперационном периоде). Способ является по сути диагностико-прогностической блокадой, используя лидокаин, в качестве местного анестетика. При положительном тесте требует выполнение нейродеструктивной абляции для более длительного «выключения» чувствительности. Способ выполняется под рентгеннавигацией, что несет лучевую нагрузку для пациента и для персонала, а у врача, выполняющего процедуру при большом «потоке» пациентов, лучевая нагрузка может превысить предельно допустимую. Рентгеннавигация позволяет визуализировать костные структуры и не позволяет визуализировать прохождение сосудов, нервных стволов. Рентгеннавигация ограничивает возможности внедрения требованиями к помещению, лицензированию и т.д., что не позволяет выполнять манипуляцию вне специально оборудованной операционной - снижает «пропускную способность» операционной. Рентгеннавигация требует наличия «помощника» (рентген-техника) и т.д.

Целью настоящего изобретения являляется расширение диапазона методов анестезии, используемых при операции на коленном суставе путем создания более надежного и безопасного способа.

Технической задачей являляется разработка способа, обеспечивающего более надежную анестезию под более безопасным внешнем контролем.

Технический результат достигается в результате блокады, кроме верхнего латерального, верхнего медиального и нижнего медиального нервов, дополнительно блокаде нижнего латерального нерва путем введения на каждый нерв анестетика, причем анестезию проводят под ультразвуковой навигацией.

В качестве анальгетика используют раствор 0,75% ропивакаина в общей дозе 150 мг (общий объем 20 мл).

Использование в отличие от инфильтрационных методик меньших по объему (20 мл против 100-150 мл), но с большей концентрацией растворы местного анестетика ропивакаина (0,75% против 0,2%), при снижении общей вводимой дозировки (150 мг против 200-300 мг) позволяет увеличить продолжительность сенсорного действия блокады в 2-3 раза (12-18 часов против 5-6 часов). При этом блокада 4 нервов позволяет обеспечить более качественную блокаду и использовать для лечения острой боли в периоперационном периоде.

Использование при проведении анестезии ультразвуковой навигации обеспечивает возможность визуализировать кровеносные сосуды, сопровождающие ветви нервов, что позволяет избегать внутрисосудистого проведения кончика иглы; может использоваться для лечения острой боли в периоперационном периоде, не требует использование рентгеннавигации (не требуется рентгентехник, не требуется помещение, отвечающее требованиям безопасности по защите от рентгеновского излучения, возможно выполнять вне операционной, повышая тем самым ее «пропускную способность»)

Анестезию проводят, используя ультразвуковой аппарат с линейным датчиком (8-18 МГц) и шприц 20 мл с раствором ропивакаина 0,75%-20 мл с иглой 22G, длиной 50 мм последовательно следующим образом:

Техника блокады верхнего медиального геникулярного нерва:

- Положение пациента лежа на спине с супинированной нижней конечностью.

- Положение датчика продольное по отношению к нижней конечности (в фронтальной плоскости), на медиальной поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости, на 0,5 см проксимальнее и вентральнее приводящего бугорка.

- Ориентиры: переход медиального мыщелка бедра в диафиз, периостально расположенную верхнюю медиальную геникулярную артерию.

- Цель: визуализировать верхнюю медиальную геникулярную артерию.

- Артерия визуализируется как круглое, анэхогенное, периостально расположенное образование.

- После верификации артерии подвести к ней иглу (вкол иглы in-plane), при отрицаетельной аспирационной пробе ввести 3-5 мл 0,75% ропивакаин паравазально.

- При неудаче в идентификации артерии сместить датчик вентрально или дорсально, рассмотреть возможность использования цветного допплера. При отсутствии эффекта от этих действий ввести анестетик в месте перехода медиального мыщелка бедра в диафиз, периостально.

Техника блокады нижнего медиального геникулярного нерва:

- Положение пациента лежа на спине с супинированной нижней конечностью

- Положение датчика продольное по отношению к конечности (в фронтальной плоскости), на медиальной поверхности внутреннего мыщелка большеберцовой кости на 0,5-1 см вентральнее

- Ориентиры: переход медиального мыщелка большеберцовой кости в диафиз, периостально расположенная нижняя медиальная геникулярная артерия

- Цель: визуализировать нижнюю медиальную геникулярную артерию

- Артерия визуализируется как круглое, анэхогенное, периостально расположенное образование

- После верификации артерии подвести к ней иглу(вкол иглы in-plane), при отрицаетельной аспирационной пробе ввести 3-5 мл 0,75% ропивакаин паравазально

- При неудаче в идентификации артерии сместить датчик вентрально или дорсально, рассмотреть возможность использования цветного допплера. При отсутствии эффекта от этих действий ввести анестетик в месте перехода медиального мыщелка большеберцовой кости в диафиз, периостально

Техника блокады верхнего латерального геникулярного нерва:

- Положение пациента лежа на спине с пронированной нижней конечностью

- Положение датчика продольное, на латеральной поверхности наружного мыщелка бедренной кости на 0,5-1 см вентральнее

- Ориентиры: переход латерального мыщелка бедренной кости в диафиз, периостально расположенная верхняя латеральная геникулярная артерия

- Цель: визуализировать верхнюю латеральную геникулярную артерию

- Артерия визуализируется как круглое, анэхогенное, периостально расположенное образование

- После верификации артерии подвести к ней иглу (вкол иглы in-plane), при отрицаетельной аспирационной пробе ввести 3-5 мл 0,75% ропивакаин паравазально

- При неудаче в идентификации артерии сместить датчик вентрально или дорсально, рассмотреть возможность использования цветного допплера. Либо вводить анестетик периостально в месте перехода диафиза в латеральный мыщелок бедренной кости.

Техника блокады нижнего латерального геникулярного нерва:

- Положение пациента лежа на спине с пронированной нижней конечностью

- Положение датчика продольное, на латеральной поверхности голени над головкой малоберцовой кости.

- Ориентиры: переход головка малоберцовой кости переход ее в диафиз, датчиком соскальзывать вентральнее набольшеберцовую кость в сорону бугристости, но не доходя до нее, ищется периостально расположенная нижняя латеральная геникулярная артерия

- Цель: визуализировать нижнюю латеральную геникулярную артерию

- Артерия визуализируется как круглое, анэхогенное, периостально расположенное образование

- После верификации артерии подвести к ней иглу (вкол иглы in-plane), при отрицаетельной аспирационной пробе ввести 3-5 мл 0,75% ропивакаин паравазально

- При неудаче в идентификации артерии сместить датчик вентрально или дорсально, рассмотреть возможность использования цветного допплера. Либо вводить анестетик периостально. Избегать введения или распространения анестетика в место перехода диафиза в головку малоберцовой кости - риск блокировать общий малоберцовый нерв (относится к смешанным, моторная блокада - нарушение тыльного сгибания стопы).

Способ иллюстрируется следующими снимками:

На фиг. 1 показано проведение анестезии по ближайшему аналогу - рентгенограмма коленного сустава с установленными иглами для проведения радиочастотной денервации верхнего медиального, нижнего латерального, нижнего медиального геникулярных нервов.

На фиг. 2 показан общий вид коленного сустава в разогнутом положении (в положении для проведения блокады по описываемому способу), где цифрами обозначены: 1 - область сканирования для поиска точки блокады верхнего медиального геникулярного нерва, 2 - область сканирования для поиска точки блокады верхнего латерального геникулярного нерва, 3 - область сканирования для поиска точки блокады нижнего медиального геникулярного нерва, 4 - область сканирования для поиска точки блокады нижнего латерального геникулярного нерва (Расположение датчика в фронтальной плоскости, продольное сканирование).

На фиг. 3 (3 фото) показано выполнение блокады верхнего латерального геникулярного нерва. Цифрами обозначены: 5 - бедренная кость, 6 - нерв, 7 - артерия, 8 - игла, 9 - местный анестетик.

Промышленная применимость способа иллюстрируется клиническими примерами проведения сочетанной анестезии у пациентов с гонартрозом при эндопротезировании коленного сустава

Пример 1. Пациентка С. 71 год, поступила на плановое оперативное лечение по поводу гонартроза с жалобами на боль в покое и при нагрузке, снижение объема движения в правом коленном суставе. Оценка боли в предоперационном периоде по цифровой аналоговой шкале от 0-10 (ЦРШ): - 7 баллов.

При сборе анамнеза выявлены следующие сопутствующие заболевания: онкоцитома слюнной железы от 2000 г, рецидив от 2011 г. желче-каменной болезни, холецистэктомия (1997 г.), секторальная резекция правой молочной железы по поводу мастита (1994 г.).

Тяжесть соматического состояния по ASA II.

Анестезиологическое пособие. Мониторинг (НИАД, ЧСС, Sp02). Мониторинг глубины анестезии: BIS. После катетеризации периферической вены с целью интра- и послеоперационного обезболивания, под УЗ-контролем выполнена блокада верхнего медиального, верхнего латерального, нижнего медиального, нижнего латерального геникулярных нервов справа. После проведения аспирационных проб введено периневрально по 5 мл 0,75% раствора ропивакаина к каждому из нервов. Осложнений не отмечено. После блокады уровень боли по ЦРШ: 0 баллов.

Премедикация: Фентанил 200 мкг, Дексаметазон 8 мг. Преоксигенация поток 8 литров с FiO₂ 1.0 в течение 5 мин. Индукция анестезии: Пропофол 150 мг, миоплегия: Ардуан 1 мг (прекураризация) сукцинилхолин 100 мг. После наступления миоплегии - ларингоскопия и оротрахеальная интубация трахеи с переводом больной на ИВЛ в режиме VCVc параметрами вентилляции: поток 2 литра, FiO₂ 0,4, TV 6-7 мл/кг, ЧД 8-12, PEEP 5 см/Н₂О с умеренной гипервентиляцией P_ETCO2 32-34.

Поддержание анестезии: Севофлюран 1,0-1,3 МАК (минимальная альвеолярная концентрация), фентанил 200 мкг перед кожным разрезом. Мониторинг глубины анестезии: BIS с целевыми значениями 40-50.

С гемостатической целью интраоперационно введен транексам 1250 мг.

Начало операции 13.00 - конец 14.40 На этапах хирургического вмешательства показатели гемодинамики стабильны. ЧСС 60-68/мин, АДср 72-86 мм рт.ст. SpO₂ - 99-100%. Инфузионная терапия: введено 1750 мл, кровопотеря - 250 мл.

После окончания операции восстановились достаточный уровень сознания, мышечный тонус, спонтанное дыхание. Выполнен перевод на вспомогательную ИВЛ через интубационную трубку с ЧД 10-12 в мин, EtCO₂ 32-36 mmHq, SpO₂ - 98%. Декураризация не проводилась. Пациентка без осложнений экстубирована. Выполнена санация ротоглотки. Дыхание через естественные дыхательные пути, адекватное (ЧД 12-14 в мин, SpO₂ 98-99%, без ингаляции O₂). Гемодинамика стабильная: АД 107/68 мм.рт.ст. пульс 70 в минуту, ритмичный.

Уровень боли через 30 минут по ЦРШ: 3 балла. Пациент переведен в профильное отделение. Оценка уровня боли через 12 часов после окончания операции: 1 балл. Наркотические анальгетики для послеоперационного обезболивания не применялись. Вечером после операции активизация в пределах палаты (вертикализация, посещение санузла).

Пример 2. Пациентка К. 76 лет, поступила на плановое оперативное лечение по поводу гонартроза с жалобами на боль при нагрузке, снижение объема движения в правом коленном суставе.

Оценка боли в предоперационном периоде по цифровой рейтинговой шкале от 0-10: 5 баллов.

При сборе анамнеза выявлены следующие сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 стадии, артериальная гипертензия 1 ст., парез лицевого нерва справа травматического генеза.

Тяжесть соматического состояния по ASAIII.

Анестезиологическое пособие. Мониторинг (НИАД, ЧСС, SpO2). Мониторинг глубины анестезии: BIS. После катетеризации периферической вены с целью интра- и послеоперационного обезболивания, под УЗ-контролем выполнена блокада верхнего медиального, верхнего латерального, нижнего медиального, нижнего латерального геникулярных нервов справа. После проведения аспирационных проб введено периневрально введено по 5 мл 0,75% раствора ропивакаина к каждому из нервов. Осложнений не отмечено. После блокады уровень боли по ЦРШ: 1 балл.

Премедикация: Фентанил 100 мкг, Дексаметазон 8 мг. Преоксигенация поток 10 литров с FiO₂ 1.0 в течение 5 мин. Индукция анестезии: Пропофол 150 мг, миоплегия: Нимбекс 6 мг. После наступления миоплегии - ларингоскопия и оротрахеальная интубация трахеи с переводом больной на ИВЛ в режиме VCVc параметрами вентилляции: поток 2 литра, FiO₂ 0,4, TV 6-7 мл/кг, ЧД 8-12, PEEP 5 см/Н₂О с умеренной гипервентиляцией P_ETCO2 32-34. Поддержание анестезии: Севофлюран 1,0-1,3 МАК, фентанил 200 мкг перед кожным разрезом. Мониторинг глубины анестезии: BIS с целевыми значениями 40-50. С гемостатической целью интраоперационно введен транексам 1250 мг.

Начало операции 10.10 - конец 12.20. На этапах хирургического вмешательства показатели гемодинамики стабильны. ЧСС 50-57/мин, АДср 70-86 мм рт.ст. SpO2 - 99-100%. Инфузионная терапия: введено 1750 мл, кровопотеря - 250 мл.

После окончания операции восстановились достаточный уровень сознания, мышечный тонус, спонтанное дыхание. Выполнен перевод на ВИВЛ через интубационную трубку с ЧД 12-14 в мин, EtCO₂ 32-36 mmHq, SpO₂ - 98%. Декураризация не проводилась. Пациентка без осложнений экстубирована. Выполнена санация ротоглотки. Дыхание через естественные дыхательные пути, адекватное (ЧД 12-14 в мин, SpO₂ 98-99%, без ингаляции O₂). Гемодинамика стабильная: АД 118/62 мм рт.ст. пульс 72 в минуту, ритмичный.

Уровень боли через 30 минут по ЦРШ: 2 балла. Пациент переведен в профильное отделение. Оценка уровня боли через 12 часов после окончания операции: 1 балл. Наркотические анальгетики для послеоперационного обезболивания не применялись. Вечером после операции активизирована в пределах палаты (вертикализация, посещение санузла).

Пример 3. Пациентка К. 58 лет, поступила на плановое оперативное лечение по поводу гонартроза с жалобами на боль в покое и при нагрузке, снижение объема движения в правом коленном суставе.

Оценка боли в предоперационном периоде по цифровой рейтинговой шкале от 0-10: 5 баллов.

При сборе анамнеза выявлены следующие сопутствующие заболевания: ожирение 2 ст. (ИМТ 39), гипертоническая болезнь II ст., сахарный диабет 2 типа, субкомпенсированный, состояние после расширенной интерламинофасетэктомии L4-L5 с 2х сторон от 2013 г., эндопротезирование правого коленного сустава от 2014 г.

Тяжесть соматического состояния по ASAIII.

Анестезиологическое пособие. Мониторинг (НИАД, ЧСС, SpO2). Мониторинг глубины анестезии: BIS. После катетеризации периферической вены с целью интра- и послеоперационного обезболивания, под У3-контролем выполнена блокада верхнего медиального, верхнего латерального, нижнего медиального, нижнего латерального геникулярных нервов справа. После проведения аспирационных проб введено периневрально введено по 5 мл 0,75% раствора ропивакаина к каждому из нервов. Осложнений не отмечено. После блокады уровень боли по ЦРШ: 0 баллов

Премедикация: Фентанил 200 мкг, Дексаметазон 8 мг. Преоксигенация поток 10 литров с FiO₂ 1.0 в течение 5 мин. Индукция анестезии: Пропофол 180 мг, миоплегия: Нимбекс 6 мг. После наступления миоплегии - ларингоскопия и оротрахеальная интубация трахеи с переводом больной на ИВЛ в режиме VCVc параметрами вентилляции: поток 2 литра, FiO₂ 0,4, TV 6-7 мл/кг, ЧД 8-12, PEEP 5 см/Н₂О с умеренной гипервентиляцией P_ETCO2 32-34. Поддержание анестезии: Севофлюран 1,0-1,3 МАК, фентанил 200 мкг перед кожным разрезом. Мониторинг глубины анестезии: BIS с целевыми значениями 40-50. С гемостатической целью интраоперационно введен транексам 1250 мг.

Начало операции 12.10 - конец 14.10. На этапах хирургического вмешательства показатели гемодинамики стабильны. ЧСС 57-65/мин, АДср 77-95 мм рт.ст. SpO₂ - 99-100%. Инфузионная терапия: введено 1850 мл, кровопотеря - 250 мл, диурез - 200 мл.

После окончания операции восстановились достаточный уровень сознания, мышечный тонус, спонтанное дыхание. Выполнен перевод на ВИВЛ через интубационную трубку с ЧД 12-14 в мин, EtCO₂ 34-37 mmHq, SpO₂ - 98%. Декураризация не проводилась. Пациентка без осложнений экстубирована. Выполнена санация ротоглотки. Дыхание через естественные дыхательные пути, адекватное (ЧД 12-14 в мин, SpO₂ 98-99%, без ингаляции O₂). Гемодинамика стабильная: АД 115/72 пульс 60 в минуту, ритмичный. Уровень боли через 30 минут по ЦРШ: 0 балла. Пациент переведен в профильное отделение. Оценка уровня боли через 12 часов после окончания операции: 1 балл. Наркотические анальгетики для послеоперационного обезболивания не применялись. Вечером после операции активизирована в пределах палаты (вертикализация, посещение санузла). Преимущества предлагаемого способа по сравнению с аналогами заключаются в следующем:

- в отличие от способов анальгезии, основанных на блокаде бедренного и седалищного нервов, предлагаемый способ не вызывает моторную блокаду и позволяет проводить раннюю активизацию пациентов;

- в отличии от инфильтрационных методик, которые начинают выполняться перед установкой бедренного и тибиального компонентов, то есть уже после наиболее травматичных этапов операции, блокада выполняется до операции, предупреждая афферентную ноцицепцию в ЦНС; при этом снижается риск внутрисосудистого введения;

- в отличие от ближайшего аналога заявляемый способ обеспечивает возможность визуализировать кровеносные сосуды, сопровождающие ветви нервов, что позволяет избегать внутрисосудистого проведения кончика иглы; может использоваться для лечения острой боли в периоперационном периоде, не требует использования рентгеннавигации (не требуется рентгентехник, не требуется помещение, отвечающее требованиям безопасности по защите от рентгеновского излучения, возможно выполнять вне операционной, повышая тем самым ее эффективное использование и «пропускную способность»);

- способ успешно апробирован у пациентов и с острой болью и с хроническим болевым синдромом и может быть рекомендован для использования в периоперационном периоде в составе сочетанной анестезии и мультимодальной послеоперационной анальгезии. Также может быть рекомендован для лечения хронического болевого синдрома как прогностическая блокада перед решением вопроса о выполнении нейродеструктивных методик.