Результат интеллектуальной деятельности: Способ профилактики развития гнойно-воспалительных осложнений при рентгенэндоскопических операциях у больных нефролитиазом

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и урологии, и предназначено для профилактики развития гнойно-воспалительных осложнений при рентгенэндоскопических операциях у больных нефролитиазом.

На современном этапе неоспоримо доказана высокая эффективность рентгенэндоскопических методов удаления камней почек. Наиболее эффективными в лечении больных коралловидными и крупными (более 2-х см) почечными камнями признаны чрескожная (ЧНЛТ) и ретроградная нефролитотрипсия (РНЛТ).

Основными хирургическими проблемами данных вмешательств признаются существенная их продолжительность при ретроградном доступе, высокая частота возникновения гнойно-воспалительных осложнений, а также высокие уровни кровопотери при чрескожных вмешательствах.

Так, в уровне техники способ известен способ профилактики развития гнойно-воспалительных осложнений при проведении ЧНЛТ (Попков В.М. Бюллетень медицинских Интернет-конференций, 2011, т. 1, №3, с. 198, 200), включающий интра- и послеоперационное введение антибиотиков.

Также, из уровня техники известен способ известен способ профилактики развития гнойно-воспалительных осложнений в хирургии, в том числе при рентгенэндоскопических операциях у больных нефролитиазом (Сухоруков В.П. Антибиотикопрофилактика в хирургии (профилактика инфекции в области хирургического вмешательства), Киров, 2006 г.), принятый нами за прототип. Способ включает в себя раннее, перед разрезом кожи назначение оперируемому больному антибиотиков с тем, чтобы бактерицидная концентрация антибиотика в тканях и полостях, имеющих риск развития послеоперационной инфекции, создавалась до микробной контаминации, поддерживалась до конца операции и в ближайшее время после нее. Данный способ очень широко применяется в клинической практике, однако обладает существенными недостатками в случае профилактики развития гнойно-воспалительных осложнений при рентгенэндоскопических операциях у больных нефролитиазом. Последствием проведения данных вмешательств является возникновение пиеловенозного рефлюкса, вызывающего, в свою очередь острый пиелонефрит. Доказано, что возникновение пиеловенозного рефлюкса в большинстве случаев приводит к острому пиелонефриту и основной задачей его предотвращения является снижение давления жидкости в чашечно-лоханочной системе почки. Однако, казалось бы, даже при «низком давлении» возникает послеоперационная лихорадка и острый пиелонефрит как после ЧНЛТ, так и РНЛТ. Причиной данного явления связывают с наличием инфекционного агента внутри камня, следовательно, в данном случае эффективность превентивной антибиотикопрофилактики недостаточна.

Таким образом, существует потребность в способе профилактики развития гнойно-воспалительных осложнений при рентгенэндоскопических операциях у больных нефролитиазом, лишенном вышеуказанных недостатков.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение эффективности профилактики за счет сочетанного воздействия превентивной антибиотикопрофилактики и особых физических свойств применяемой интраоперационно ирригационной жидкости.

Для достижения указанного технического результата в способе профилактики развития гнойно-воспалительных осложнений при рентгенэндоскопических операциях у больных нефролитиазом, включающем предоперационную антибиотикопрофилактику, предлагается в процессе операции применяют охлажденную до 2-4°С ирригационную жидкость под давлением 40-80 см водного столба.

Способ осуществляют следующим образом.

Пациенту перед операцией проводят антибиотикопрофилактику в соответствии с рекомендациями Российской и Европейской ассоциация урологов по лечению инфекции мочевыводящих путей (нами использовались цефалоспорины III поколения).

На этапе доступа к камню при ЧНЛТ для бужирования нефростомического хода применяют металлические телескопические дилататоры (нами были использованы Aiken). При РНЛТ доступ осуществляют установкой мочеточникового кожуха с внутренним диаметром 14 Fr. Контактную литотрипсию и эвакуацию фрагментов при ЧНЛТ выполняют в комбинированном режиме (ультразвуковом и пневматическом) с одновременной аспирацией фрагментов камня (мы использовали аппаратом Swiss Lithoclast Master). При РНЛТ разрушение камня выполняют гольмиевым (Ho:YAG) лазером в импульсном режиме (2Дж/8 Гц). Эвакуацию фрагментов при РНЛТ производят путем вымывания осколков, а также путем вакуумной аспирации по методике, предложенной в RU 2549666 с помощью устройства для вакуумной аспирации RU 142095). [17, 18] Послеоперационное дренирование почки при ЧНЛТ и РНЛТ выполняют во всех случаях.

Во время операции применяют охлажденную до 2-4°С ирригационную жидкость под давлением 40-80 см водного столба. Одномоментно обязательно выполняют ультразвуковую допплерографию на уровне сегментарных почечных сосудов.

Охлажденная в диапазоне 2-4°С ирригационная жидкость, подаваемая под давлением строго в пределах 40-80 см водного столба оказывает непосредственное влияние на порог возникновения пиеловенозного рефлюкса как причину такого послеоперационного инфекционно-воспалительного осложнения как острый пиелонефрит.Известно, что возникновение пиеловенозного рефлюкса в большинстве случаев приводит к острому пиелонефриту и основной задачей его предотвращения является снижение давления жидкости в чашечно-лоханочной системе почки. Однако, казалось бы, даже при «низком давлении» возникает послеоперационная лихорадка и острый пиелонефрит как после ЧНЛТ, так и РНЛТ. Причина данного явления, очевидно, связана с наличием инфекционного агента внутри камня.

Дополнительным фактором возникновения обострения пиелонефрита, а в случаях неудовлетворительной визуализации во время операции - следствием, является значительная продолжительность основного этапа разрушения камня и эвакуации фрагментов (см., напр., Б.Г. Гулиев, А.Ю. Заикин, О. Исмати, Инфекционные осложнения перкутанной нефролитотрипсии, Урология 2018 Dec;(5):128-133; Romero V., Assimos A. D. G. Kidney stones: a global picture of prevalence, incidence, and associated risk factors. Reviews in Urology. 2010; 12:e86-e96).

Кроме того, гипотермия в данном диапазоне при определенном давлении ирригационной жидкости также приводит к спазму не только гладкой мускулатуры сосудов, но и гладкомышечных волокон почечных сосочков, что в свою очередь, очевидно приводит к повышению порога пиеловенозного рефлюкса.

Ирригационная жидкость, подаваемая под давлением 40-80 см водного столба, не успевает нагреваться в значительной степени и не травмирует ткани чашечно-лоханочной системы почки.

В нашем исследовании, предваряющем предлагаемый способ, уменьшение почечного кровотока достигнуто за счет общего спазма сосудистого русла почки, что было доказано при допплерографии. Проявлением вазоспазма являлось снижение пиковой систолической скорости, конечной диастолической скорости на уровне сегментарных почечных артерий и одновременного повышения индекса резистентности как проявления спазма периферического русла.

Кроме того, во избежание системного охлаждения пациента необходима максимальная защита кожных покровов от воздействия жидкости. Полностью оградить пациента от затекания под него жидкости с помощью только невпитывающего белья практически невыполнимая задача. Как правило, происходит затекание жидкости под простыни в области операционного поля, то есть вхождения тубуса нефроскопа при чрескожной нефролитотрипсии или кожуха уретерореноскопа при ретроградной нефролитотрипсии.

Данная проблема была решена нами путем совместного использования самоклеящихся инцизионных пленок и водонепроницаемого операционного белья. Применение данных материалов позволило полностью предотвратить затекание жидкости под пациента как в ходе выполнения ЧНЛТ, так и РНЛТ. На наш взгляд, операционное белье с интегрированной инцизионной пленкой может также успешно применяться, но должно иметь значительную поверхность самоклеящегося участка, не менее чем 20 на 20 см. Также нами было использовано дополнительное согревание больного на операционном столе (мы применяли согревающую систему «Биотерм 5У» компании «МБ - Медицинская биотехника» контактного типа в виде гелевого матраца размером 170*45*2 см).

Температуру тела в процессе операции измеряют непрерывно (нами данный мониторинг осуществлялся с помощью монитора с ректальным датчиком и контролем инфракрасным термометром температуры в ушном проходе через каждые 10 минут).

Эффективность предлагаемого способа была подтверждена клиническим исследованием. В исследование включены последовательные пациенты (n=428) в возрасте от 19 до 82 лет с почечными камнями, поступавшие для планового оперативного лечения в урологическое отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в период с января 2010 года по декабрь 2017 года, которым было запланировано удаление камня чрескожным пункционным или трансуретральным ретроградным доступом.

Пациенты были рандомизированы на четыре однородные группы: ЧНЛТ и РНЛТ, выполнявшиеся по общепринятым методикам и при температуре ирригационной жидкости 25°С, подаваемой под давлением не более 60 см водного столба (группы 1а и 2а), ЧНЛТ и РНЛТ с охлажденной до 2-4°С ирригационной жидкостью подаваемая под давлением 40-80 см водного столба (группы 1б и 2б). В группе 26 РНЛТ выполнялась по оригинальной, разработанной в клинике методике. Начальная оценка включала анамнез, физикальное обследование, анализ мочи, биохимический анализ крови, гемограмму, УЗИ мочевой системы с допплерографией на уровне сегментарных почечных сосудов, обзорную и экскреторную урографию, а также контрастную МСКТ мочевой системы для определения объема камня, рентгенологической его плотности и почечной архитектоники.

Все пациенты перед операцией получали антибиотикопрофилактику в соответствии с рекомендациями Российской и Европейской ассоциация урологов по лечению инфекции мочевыводящих путей.

Для оценки повреждающего воздействия операций на почку производили измерение уровней NGAL и IL18 до операции, а также в первые 6 часов, к концу 1 и 3 суток.

В группе 1б по сравнению с группой 1а отмечено повышение SFR как на момент выписки, так и через 1 месяц. В сроки 3-месячного катамнеза не получено статистически значимых отличий в уровнях SFR в группах с операциями по предлагаемому способу.

Особо стоит отметить снижение общего уровня осложнений раннего послеоперационного периода в обеих группах (1б, 2б) ретроградных и чрескожных операций с предлагаемым способом по сравнению с группами стандартных методик. Применение охлажденной до 2-4°С ирригационной жидкости под давлением 40-80 см водного столба снизило частоту воспалительных осложнений, что подтверждается тестом Xi-квадрат. Наблюдается статистически значимое снижение частот послеоперационной лихорадки и уровня острого пиелонефрита на 17,8% и 9,9% в группе 1б, на 5,5%о и 3,4%о в группе 2б.

При интраоперационной допплерографии почечного кровотока на уровне сегментарных артерий отмечено статистически значимое снижение пиковой систолической скорости через 5 минут от начала и в конце операции в группах с применением охлажденной ирригационной жидкости. При сравнении этого показателя в группах чрескожных и ретроградных операций с охлажденной жидкостью статистически значимое снижение в группе ретроградных вмешательств в конце операции. При сравнении конечной диастолической скорости получены противоположные данные. При оценке индекса резистентности нами выявлено значительное снижение индекса резистентности в группе ретроградных вмешательств с охлажденной жидкостью в конце операции (рис. 3).

Нами не получено данных, свидетельствующих о снижении уровня гемоглобина в группах оперированных ретроградным доступом. Однако выявлено снижение гемоглобина в группах оперативных вмешательств, выполняемых чрескожным доступом. Более выраженное снижение отмечено в группе без использования охлажденной ирригационной жидкости под определенным давлением.

Способ высокоэффективен и существенно снижает риски развития гнойно-воспалительных осложнений, уровень кровопотери и продолжительность этапа литотрипсии и эвакуации фрагментов при чрескожной нефролитотрипсии, что подтверждают приведенные клинические примеры.

Пример 1. Пациент - П., женщина 62 лет поступила в урологическое отделение ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с жалобами на тянущие боли в правой поясничной области. При обследовании (УЗИ, МСКТ) у пациентки впервые выявлен коралловидный камень (К-2) левой почки размером 5 см³. Предоперационная антибиотикопрофилактика - Цефтриаксон в/м 1 г за 24 ч до операции. Успешно выполнена операция чрескожная нефролитотрипсия справа с применением охлажденной ирригационной жидкости до 2°С ирригационной жидкости под давлением 40 см водного столба. Продолжительность литотрипсии и эвакуации фрагментов составило 25 минут. Камень удален полностью, установлена нефростома справа, которая была удалена на 3 сутки. Гнойно-воспалительных и каких-либо еще послеоперационных осложнений зафиксировано не было.

Пример 2. Пациент - А., мужчина 58 лет поступил в урологическое отделение ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с жалобами на периодические боли в левой поясничной области при физической нагрузке.

При обследовании у пациента выявлен камень верхней чашечки левой почки размером 4 см³. Предоперационная антибиотикопрофилактика - Цефтриаксон в/м 1 г за 24 ч до операции. Выполнена операция ретроградная нефролитотрипсия слева с применением охлажденной ирригационной жидкости до 4°С ирригационной жидкости под давлением 80 см водного столба. Продолжительность этапа литотрипсии и эвакуации фрагментов камня составила 45 минут. Камень удален полностью, установлен мочеточниковый катетер-стент слева, который был удален после выписке амбулаторно через 1 месяц. Гнойно-воспалительных и каких-либо еще послеоперационных осложнений зафиксировано не было.

Данные клинические случаи наглядно демонстрируют эффективность применения охлажденной ирригационной жидкости в процессе проведения рентгенэндоскопических операций, выполняемых как чрескожным пункционным, так и ретроградным (трансуретральным) доступом.

Таким образом, способ профилактики развития гнойно-воспалительных осложнений при рентгенэндоскопических операциях у больных нефролитиазом позволяет повысить эффективность профилактики данной группы послеоперационных осложнений за счет сочетанного воздействия превентивной антибиотикопрофилактики и особых физических свойств (температурный режим, давление) применяемой интраоперационно ирригационной жидкости.