Результат интеллектуальной деятельности: Способ прогнозирования антрациклин-индуцированной кардиотоксичности у женщин с раком молочной железы

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиологии, онкологии, реабилитологии для прогнозирования риска развития кардиотоксических осложнений при полихимиотерапии рака молочной железы с использованием антрациклиновых антибиотиков и, следовательно, снижения риска исключительно высокой преждевременной смертности у больных с антрациклин-индуцированной кардиомиопатией с учетом генетических маркеров.

Данные статистики России свидетельствуют о неуклонном увеличении заболеваемости злокачественными новообразованиями с 469,2 тыс. человек в 2005 году до 617,1 тыс. человек в 2017 году. Рак молочной железы (РМЖ) является самым распространенным онкологическим заболеванием у женщин, представляя собой серьезную проблему здравоохранения России и других экономически развитых стран [1]. За последние десятилетия новые технологии химиотерапевтического лечения, а также использование более агрессивных протоколов для лечения онкологических больных обеспечили весьма существенное повышение выживаемости при злокачественных новообразованиях. Так в США 5-летняя выживаемость пациенток при раке молочной железы ранней стадии увеличилась с 79% в 1990 г. до 89% в 2015 г. [2]. Но, вместе с этим, также значимо возросла частота отсроченных кардиоваскулярных осложнений, ассоциируемых с химиотерапевтическим лечением.

Установлено, что осложнения, вызванные кардиотоксичностью полихимиотерапии (ПХТ), негативно влияют на качество жизни и общую выживаемость пациентов независимо от прогноза, связанного с основным заболеванием. По мнению ведущих экспертов АСС/АНА фактическая угроза преждевременной сердечно-сосудистой смертности от кардиотоксических осложнений может быть выше по сравнению с риском смерти от опухолевого процесса [3].

Широкое клиническое использование антрациклинов лимитируется их кумулятивным и дозозависимым кардиотоксическим действием, которое может привести как к бессимптомной систолической дисфункции левого желудочка, так и к манифестной сердечной недостаточности (СН), сопровождающейся снижением качества жизни и крайне неблагоприятным прогнозом с высокой отдаленной летальностью [4-9].

Многие исследователи признают важность раннего выявления антрациклин-индуцированной кардиотоксичности, поскольку кардиомиопатия, вызванная приемом антрациклинов, ассоциируется с худшим прогнозом по сравнению с кардиомиопатиями от других причин [6-7, 9-10] и развитием резистентной к медикаментозной терапии левожелудочковой СН с неуклонно ухудшающимся прогнозом выживаемости [11].

В связи с трудностями ранней диагностики антрациклин-индуцированной кардиотоксичности применяются и усовершенствуются различные методы клинической оценки состояния сердца. На сегодняшний день диагностика антрациклин-индуцированной кардиомиопатии, связанной с приемом противоопухолевых химиопрепаратов, традиционно основана на серийной регистрации ЭКГ и использовании двухмерной эхокардиографии (Эхо-КГ) [5, 9, 12]. Однако, в силу особенностей патофизиологических механизмов развития антрациклин-индуцированной кардиотоксичности химиотерапии, мониторинг фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) по данным двухмерной Эхо-КГ обладает сравнительно низкой чувствительностью для ранней диагностики повреждения миокарда; снижение ФВ ЛЖ идентифицируется только при большом объеме повреждения кардиомиоцитов [5, 12]. В связи с этим в настоящее время уделяется особое внимание разработке инновационных технологий, позволяющих диагностировать нарушения сократимости миокарда на самых ранних субклинических стадиях развития антрациклин-индуцированной кардиотоксичности либо прогнозировать развитие сердечно-сосудистых осложнений еще до начала курса ПХТ [13-14].

Известен способ прогнозирования развития антрациклин-индуцированной кардиотоксичности у пациенток с раком молочной железы в течение 12 месяцев после химиотерапии препаратами антрациклинового ряда, сущность которого заключается в определении растворимого Fas-лиганда в сыворотке крови посредством иммуноферментного метода [15]. Недостатками данного способа является то, что у пациенток с раком молочной железы риск развития заболевания прогнозируют при анализе содержания белка в сыворотке крови, что требует применения инвазивного метода - забора крови из периферической вены в условиях процедурного кабинета, а также то, что содержание растворимого Fas-лиганда определяют уже после завершения курса химиотерапии.

Также известен способ прогнозирования кумулятивной кардиотоксичности химиотерапевтических препаратов антрациклинового ряда сущность которого заключается в исследовании фракции выброса левого желудочка с помощью радионуклидной равновесной вентрикулографии [16]. Недостатком данного способа является то, что для прогнозирования риска развития антрациклин-индуцированной кардиомиопатии у пациенток с раком молочной железы требуется применение инвазивного метода - внутривенного введения радионуклида в условиях процедурного кабинета, ассоциируемого с лучевой нагрузкой для пациенток, специфического дорогостоящего оборудования, а также то, что оценка антрациклин-индуцированной кардиотоксичности прогнозируется уже после внутривенного введения препарата для химиотерапии.

В проанализированной патентной и научной медицинской литературе адекватного прототипа не обнаружено.

Задачей изобретения является разработка объективного высокоинформативного неинвазивного способа прогнозирования развития антрациклин-индуцированной кардиотоксичности при лечении онкологических больных антибиотиками антрациклинового ряда.

Поставленная задача решается путем выделения ДНК из буккального эпителия посредством метода фенол-хлороформной экстракции с последующим типированием аллелей гена металлопротеиназы-3 (ММП-3) - полиморфный локус 5А/6А (rs3025058) у женщин с раком молочной железы. Высокий риск развития антрациклин-индуцированной кардиотоксичности прогнозируют у носителей генотипа 5А/5А полиморфного локуса 5А/6А гена ММП-3.

Новым в предлагаемом способе является то, что для прогнозирования развития антрациклин-индуцированной кардиотоксичности определяют полиморфизм одного гена - гена ММП-3 (полиморфного локуса 5А/6А (rs3025058)).

Предложенный способ прогнозирования развития антрациклин-индуцированной кардиотоксичности с использованием генетических маркеров риска основан на том, что в его основе лежит участие матриксных металлопротеиназ в ремоделировании сердца и сосудов, в ангиогенезе, пролиферации, миграции и дифференциации клеток, программируемой гибели клеток, в расщеплении мембранных рецепторов, выбросе лигандов апоптоза, а также модулируют активность хемокинов и цитокинов, что потенцирует манифестацию и прогрессирование сердечной недостаточности (СН) и, в конечном итоге, приводит к летальному исходу по причине ее декомпенсации.

ММП-3 играет значимую роль в естественных процессах ремоделирования тканей и патологических процессах, при этом полиморфный вариант 5А/6А гена ММП-3 играет важную роль в регулировании уровня ММП-3 и представляет собой оптимальный вариант генотипа [17]. Следовательно, определение генотипа ММП-3 может внести весомый вклад в улучшение стратификации риска развития антрациклин-индуцированного ремоделирования миокарда, приводящего к развитию хронической сердечной недостаточности.

Предлагаемый способ позволяет: оценить персональный риск развития сердечной патологии после введения антрациклинов и назначить соответствующую персонифицированную терапию, направленную на ингибирование процессов антрациклин-индуцированного ремоделирования миокарда или использовать другие схемы лечения; определить приоритетную группу больных с раком молочной железы после введения антрациклинов для диспансерного наблюдения и оптимизации эффективных целевых профилактических мероприятий, направленных на профилактику развития сердечной дисфункции, связанной с ПХТ.

Отличительные признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не очевидные для специалиста. Идентичной совокупности признаков в проанализированной литературе не обнаружено. Предлагаемое изобретение может быть использовано в здравоохранении.

Исходя из вышеизложенного, следует считать изобретение соответствующим условиям патентоспособности "Новизна", "Изобретательский уровень", "Промышленная применимость".

Способ осуществляется следующим образом:

ДНК выделяют из клеток буккального эпителия, используя метод фенол-хлороформной экстракции. Пробирки с клиническими образцами (буккальный эпителий) центрифугируют на 14 тыс. оборотов/мин. 15 минут.Осадок ресуспендируют в 300 мкл раствора №1 (100 мМ Tris HCl рН=8,0; 10 мМ ЕДТА, 100 мМ NaCl). Добавляют 50 мкл раствора №2 (10% додецил сульфат натрия (SDS)) и 10 мкл протеиназы К (10 мг/мл). Хорошо перемешивают и инкубируют 1 час при 55°С. Добавляют 200 мкл фенола, уравновешенного ТЕ и 200 мкл хлороформа. Интенсивно перемешивают и центрифугируют 10 мин на максимальной скорости (14 т.о./мин). Верхнюю фазу переносят в чистую пробирку, не трогая нижнюю и интерфазу. Добавляют 400 мкл хлороформа. Перемешивают и центрифугируют 5 мин на максимальной скорости (14 т.о./мин). Верхнюю фазу переносят в чистую пробирку. Добавляют 10 мкл ЛПААГ, 40 мкл 3 М AcNa рН5.4, 800 мкл EtOH, тщательно перемешивают и инкубируют ночь на -20°С. Центрифугируют 15 мин на максимальной скорости (14 т.о./мин). Супернатант удаляют, к осадку добавляют 400 мкл 75% EtOH. Инкубируют 10 мин при комнатной температуре. Отбирают супернатант, следя за тем, чтобы осадок остался в пробирке. Сушат пробирки с открытыми крышками в термостате для микропробирок при 37°С в течение 15 мин. К осадку добавляют 100 мкл дистиллированной воды и прогревают при 65°С 10 минут.

Для анализа аллельных вариантов гена ММП-3 методом аллель-специфичной амплификация в режиме Real-time с использованием красителя SYBR Green I для индукции флюоресценции используют две пары праймеров (таблица 1). Один из праймеров в паре является общим, два других отличаются 3'-концевым нуклеотидом. Таким образом, что один из праймеров комплементарен последовательности ДНК дикого типа, другой - последовательности, содержащей однонуклеотидную замену. Каждый образец амплифицируют с использованием обеих пар праймеров. При полной комплементарности матрицы и праймера реакция амплификации будет идти с большей эффективностью, чем в случае наличия неспаренного нуклеотида на 3'-конце праймера. Детекция результатов полимеразной цепной реакции проводится в режиме реального времени. Для этого в реакционную смесь добавляют флуоресцентный краситель SYBR Green I. SYBR Green I представляет собой интеркалирующий краситель, который флюоресцирует приблизительно в 200 раз интенсивнее, если связан с двуцепочечной молекулой ДНК. Продуктом ПЦР является двуцепочечный ДНК-фрагмент. Таким образом, интенсивность флюоресцентного сигнала будет прямо пропорционально количеству образующегося продукта.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ STATISTIC A v. 13.3. Количественные переменные определяли в виде медианы (Me), а также 25-й и 75-й квартилей (25Q и 75Q). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. Описание качественных данных проводилось путем построения таблиц сопряженности с указанием абсолютных и относительных частот встречаемости признаков. Оценку значимости межгрупповых различий и соответствие частот встречаемости генотипов в наблюдаемой выборке закону Харди-Вайнберга проводили при помощи критерия χ². Попарное сравнение частот встречаемости признаков в группах проводили при помощи критерия Стьюдента для сравнения частот с поправкой Йейтса на непрерывность.

Силу ассоциаций генотипических характеристик изученных генов с риском развития неблагоприятного исхода оценивали по значениям показателя отношения шансов (odds ratio, OR) и его 95% доверительного интервала (95% ДИ, СЛ.). Вычисление показателя относительного риска неблагоприятного течения ХСН проводилось на основании расчета показателя соотношения шансов (odds ratio - OR) по формуле: OR=(a+0,5)(d+0,5)/(b+0,5)(c+0,5), где а - частота генотипа в выборке больных, b - частота генотипа в контрольной выборке, с=(1-а) - сумма частот остальных генотипов в выборке больных, d=(l-b) - сумма частот остальных генотипов в контрольной выборке. Параметр 0,5 в представленной формуле используется в том случаев, когда одно из чисел а, b, с, d равняется нулю или оказывается меньше трех. Величина OR=1 указывала на отсутствие ассоциаций, при OR>1 имело место положительная ассоциация генотипа с заболеванием («фактор риска»).

Обследовано 176 женщин с раком молочной железы в возрасте от 35 до 55 лет, получавших антрациклиновые антибиотики в составе схем полихимиотерапевтического лечения. По итогам обследования через 12 месяцев после окончания ПХТ пациентки, находившиеся в состоянии ремиссии основного заболевания, были разделены на 2 группы: больные с развитием антрациклин-индуцированного кардиотоксического ремоделирования (группа 1-52 человека, возраст - 45,0 [42,0; 47,0] лет) и женщины с сохраненной функцией сердца (группа 2 - 124 человека, возраст - 45,0 [42,0; 50,0] лет) (таблица 2).

Для лечения рака молочной железы применялась схема, включающая комбинацию доксорубицина и циклофосфамида (АС), к данным препаратам добавляли доцетаксел (схема ТАС). Кумулятивная доза доксорубицина составляла 300-360 мг/м².

Как видно из таблицы 2, по возрасту, схемам ПХТ, кумулятивной дозе доксорубицина и стадии РМЖ исследованные группы были сопоставимы. Однако в 1-й группе через 12 месяцев после завершения ПХТ у всех пациенток были выявлены признаки ХСН, соответствующие 1 ФК (75%) и 2 ФК (25%).

На каждого больного заполнялась специально разработанная клиническая карта. Все пациенты давали свое письменное информированное согласие для участия в исследовании. Наблюдение пациенток проводилось в четыре этапа: до начала лечения антрациклиновыми антибиотиками, после проведения первого курса полихимиотерапии, по окончании лечения и через 12 месяцев после завершения лечения основного заболевания. Общий период наблюдения составил 18-20 месяцев. При ухудшении самочувствия пациентов в периоды между установленными сроками наблюдения, проводились дополнительные обследования. Оценивали в динамике показатели ЭхоКГ - конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический (КСР), фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), размеры левого предсердия (ЛП) межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ). Физическую толерантность оценивали посредством теста 6-минутной ходьбы.

Пациентки, участвующие в данном исследовании, не имели доказанной патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, выраженной сопутствующей патологии, сахарного диабета до начала противоопухолевого лечения. Отсутствие кардиологической патологии было подтверждено данными анамнеза, ЭКГ, ЭхоКГ. В исследование не включались женщины с прогрессированием основного заболевания на фоне проводимого противоопухолевого лечения.

Результаты исследования внутрисердечной гемодинамики по данным ЭхоКГ в исследованных группах в исходном состоянии и в динамике проспективного наблюдения представлены в таблице 3. До начала ПХТ с использованием антрациклинов все ЭхоКГ-показатели в исследованных группах были сопоставимы - в пределах физиологических значений. В динамике наблюдения после окончания курса ПХТ все ЭхоКГ-показатели в исследованных группах также были сопоставимы. Однако через 12 месяцев после окончания ПХТ в группе 1 регистрировалось существенно (р=0,001) более низкий показатель ФВ ЛЖ (54,5% [51,5; 58] против 66% [63; 69]), более высокие значения КДР (51 мм [49; 54,5] против 47 мм [44; 49], р=0,001) и КСР (33 мм [31; 35] против 29 мм [27; 31], р=0,001) по сравнению с больными группы 2. Также выявлены различия в исследованных группах по размерам МЖП (р=0,041) и ЗСЛЖ (р=0,008).

В динамике наблюдения после окончания курса ПХТ все ЭхоКГ-показатели в исследованных группах также были сопоставимы. Однако через 12 месяцев после окончания ПХТ в группе 1 регистрировалось существенно (р=0,001) более низкий показатель ФВ ЛЖ (54,5% [51,5; 58] против 66% [63; 69]), более высокие значения КДР (51 мм [49; 54,5] против 47 мм [44; 49], р=0,001) и КСР (33 мм [31; 35] против 29 мм [27; 31], р=0,001) по сравнению с больными группы 2. Также выявлены различия в исследованных группах по размерам МЖП (р=0,041) и ЗСЛЖ (р=0,008).

Следовательно, установленные результаты свидетельствовали о том, что показатели структурно-функционального состояния сердца и внутрисердечной гемодинамики в группе 1 через 12 месяцев после окончания ПХТ существенно (р=0,041-0,001) ухудшились, в отличие от таковых в группе 2, что отражало прогредиентное развитие дисфункции миокарда после перенесенной ПХТ.

Распределение частот встречаемости генотипов полиморфного локуса 5А/6А (rs3025058) гена ММП-3 в группах соответствовало ожидаемому при равновесии Харди-Вайнберга. Результаты исследования гена ММП-3 в группе контроля и в группе больных представлены в таблице 4. Установлено, что у женщин с развившейся антрациклин-индуцированной кардиотоксичностью частота встречаемости генотипа 5А/5А статистически значимо превышала таковую в группе женщин с сохраненной функцией сердца через 12 месяцев после завершения ПХТ - 34,6% и 16,1% (р=0,006).

Таким образом, наличие генотипа 5А/5А полиморфизма 5А/6А (гз3025058) гена ММП-3 было ассоциировано с поражением миокарда при проведении полихимиотерапии (OR=2,75, 95%C.I=1,31-5,80, р=0,0077) (таблица 5).

Следовательно, генотип 5А/5А полиморфизма 5А/6А (rs3025058) гена ММП-3 обладает высокой способностью к активации транскрипции и экспрессии генов-мишеней в миокарде, на который действовали антрациклины. Гомозиготный по 6 аллелю вариант вследствие сниженной транскрипции ассоциируется с более низкой активностью ММП-3. Повышенный риск развития антрациклин-индуцированной кардиомиопатии у носителей генотипа 5А/5А, вероятно, связан с повышенной транскрипцией ММП-3, что является дополнительным фактором, активирующим процесс апоптоза кардиомиоцитов.

Способы прогнозирования антрациклин-индуцированной кардиотоксичности у пациенток с раком молочной железы получавших антрациклиновые антибиотики в составе схем полихимиотерапевтического лечения иллюстрируется следующими клиническими примерами, свидетельствующими о том, что определение полиморфизма 5А/6А (rs3025058) гена ММП-3 обеспечивает объективную оценку риска развития патологического процесса в миокарде при терапии антрациклиновыми антибиотиками.

ПРИМЕР 1.

Пациентка Ю., 49 лет (68 кг)

По поводу рака молочной железы проведена терапия доксорубицином 60 мг/м² и циклофосфамидом 600 мг/м². Введение препаратов каждые 3 недели. Суммарная доза 360 мг/м² доксорубицина и циклофосфамида 3600 мг/м².

Исходно жалобы активно не предъявляет. Толерантность к нагрузке умеренная, ходит в быстром темпе, свободно понимается на 4 этаж (таблица 6). Объективно: кожные покровы бледные, чистые, обычной окраски, влажности. Язык влажный, чистый. АД -120/70 мм рт.ст., ЧСС - 72 уд. в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, проводится по всем отделам, хрипов нет. Живот не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный, перистальтика кишечника выслушивается. Печень, селезенка не увеличены. Периферических отеков нет. Мочеиспускание свободное.

При генотипировании выявлен генотип 5А/5А полиморфизма 5А/6А (rs3025058) гена ММП-3.

Через 12 мес. после проведенной ПХТ состояние больной клинически ухудшилось. Толерантность к нагрузке снизилась на 23,5%, появилась слабость, одышка больше инспираторного характера, при подъеме на 2-й этаж. Темп ходьбы медленный - 50-60 шагов в 1 минуту. Объективно: кожные покровы бледные, чистые, обычной окраски, влажности, умеренный цианоз губ. Язык влажный, чистый. АД 105/65 мм рт.ст., тоны сердца приглушенные, ритмичные 82 уд/мин. Дыхание жесткое, проводится по всем отделам, частота дыхания 19 в минуту, Живот не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается. Отеки на уровне нижней трети голени. Мочеиспускание свободное. ФК ХСН - до I по NYHA. По данным Эхо-КГ: уменьшилась ФВ ЛЖ, увеличились КДР и КСР ЛЖ, параметры толщины ЗСЛЖ и МЖП.

ПРИМЕР 2.

Пациентка Г., 50 лет (70 кг)

По поводу рака молочной железы назначена целевая терапия доксорубицином 60 мг/м² и циклофосфамидом 600 мг/м². Введение препаратов каждые 3 недели. Суммарная доза 360 мг/м² доксорубицина и циклофосфамида 3600 мг/м².

Исходно жалобы пациенткой активно не предъявлялись. Толерантность к физической нагрузке умеренная (таблица 7). Объективно: кожные покровы бледные, чистые, обычной окраски, влажности. Язык влажный, чистый. АД - 115/70 мм рт.ст., ЧСС 75 уд. в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, проводится по всем отделам, хрипов нет. Живот не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный, перистальтика кишечника выслушивается. Печень, селезенка не увеличены. Периферических отеков нет. Мочеиспускание свободное.

При генотипировании выявлен 6А/6А полиморфизма 5А/6А (rs3025058) гена ММП-3.

Через 12 мес. после проведенной ПХТ состояние больной стабильное, субъективно без ухудшения самочувствия. Толерантность к физической нагрузке осталась на прежнем уровне. Объективно: кожные покровы бледные, чистые, обычной окраски, влажности. Язык влажный, чистый. АД - 110/70 мм рт.ст., тоны сердца приглушенные, ритмичные, 76 уд/мин. Дыхание жесткое, проводится по всем отделам, хрипы не выслушиваются, частота дыхания 16 в минуту, Живот не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается. Печень по краю реберной дуги, размеры по Курлову 10-9-8 см. Отеков нет. Мочеиспускание свободное. По данным Эхо-КГ: параметры ФВ ЛЖ значимо не изменились по сравнению с исходными параметрами, КДР и КСР ЛЖ, также как и толщина ЗСЛЖ и МЖП соответствуют исходным значениям.

Таким образом, результаты нашего исследования убедительно продемонстрировали, что антрациклин-индуцированная кардиомиопатия у пациенток с раком молочной железы после лечения антибиотиками антрациклинового ряда, обусловленная кардиотоксическим ремоделированием миокарда с явными нарушениями инотропной функции сердца, развивалась у больных с генотипом 5А/5А полиморфизма 5А/6А (гз3025058) гена ММП-3.

Предлагаемый способ применен у 176 пациенток и позволяет прогнозировать высокий риск развития антрациклин-индуцированной кардиотоксичности у женщин с раком молочной железы при лечении антибиотиками антрациклинового ряда по анализу полиморфизма гена матриксной металлопротеиназы-3 (ММП-3) еще до начала лечения, что позволяет выбрать другую схему лечения, исключающую использование антрациклинов, а также выделить приоритетную группу больных для диспансерного наблюдения с применением персонифицированных мероприятий, направленных на профилактику развития антрациклин-индуцированной кардиомиопатии и предотвращение исключительно высокой преждевременной смертности пациенток.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2018: с. 5-7.

2. Miller K.D., Siegel R.L., Lin С.С.Cancer treatment and survivorship statistics, 2016. CA Cancer J Clin. 2016;66(4):271-89.

3. Bonow R.O., Bennett S., Casey D.E. et al. ACC/AHA Clinical Performance Measures for Adults with Chronic Heart Failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures (Writing Committee to Develop Heart Failure Clinical Performance Measures): endorsed by the Heart Failure Society of America. Circulation. 2005; 112(12):1853-1887.

4. Васюк Ю.А., Школьник Е.Л., Несветов В.В. и др. Кардиоонкология: современные аспекты профилактики антрациклиновой кардиотоксичности. Кардиология. 2016; 56(12): 72-79.

5. Васюк Ю.А., Школьник Е.Л., Несветов В.В. и др. Кардиоонкология: современные аспекты диагностики сердечно-сосудистых осложнений при противоопухолевой терапии. Журнал Сердечная Недостаточность. 2016; 17(6): 383-387.

6. Almuwaqqat Z., Meisel J.L., Barac A., Parashar S. Breast Cancer and Heart Failure. Heart Fail Clin. 2019; 15(l):65-75.

7. Nebigil C.G., Updates in Anthracycline-Mediated Cardiotoxicity. Front Pharmacol. 2018; 9:1262.

8. Sala V., Li M., Ghigo A. New avenues in cardio-oncology. Aging (Albany NY). 2019; 11 (4): 1075-1076.

9. Zamorano, J. L., Lancellotti, P., Rodriguez et al. European Society of Cardiology (ESC) (2016). 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines. European Heart Journal. 37(36):2768-2801.

10. Ganame J., Claus P., Eyskens B. et al. Acute cardiac functional and morphological changes after Anthracycline infusions in children. American Journal of Cardiology. 2007; 99(7): 974-977.

11. Cardinale D., Colombo A., Lamantia G. et al. Anthracycline-induced cardiomyopathy: clinical relevance and response to pharmacologic therapy. Journal of the American College of Cardiology. 2010; 55 213-220.

12. Anqi Y., Yu Z., Mingjun X. et al. Use of echocardiography to monitor myocardial damage during anthracycline chemotherapy. Echocardiography. 201936(3):495-502.

13. Riddell E., Lenihan D. The role of cardiac biomarkers in cardio-oncology. Curr Probl Cancer. 2018; 42(4):375-385.

14. Skala M., Hanouskova В., MicroRNAs in the diagnosis and prevention of drug-induced cardiotoxicity. Arch Toxicol. 2019; 93(l):l-9.

15. Тепляков A.T., Гракова E.B., Шилов C.H., Березикова Е.Н., Попова А.А., Неупокоева М.Н., Копьева К.В. Способ прогнозирования развития кардиотоксичности у женщин с раком молочной железы в течение 12 месяцев после химиотерапии препаратами антрациклинового ряда. // Патент Рос. Федерация №2680139. Опубл 27.03.2014 г. Бюл. №5. - 12 с.

16. Чернов В.И., Гольдберг В.Е., Зельчан Р.В., Тицкая А.А., Синилкин И.Г., Кравчук Т.Л. Способ прогнозирования кумулятивной кардиотоксичности химиотерапевтических препаратов // Патент Рос. Федерация №2510240. Опубл 18.02.2019 г. Бюл. №9. - 14 с.

17. Medley T.L., Kingwell В.A., Gatzka C.D. et al. Matrix metalloproteinase-3 genotype contributes to age-related aortic stiffening through modulation of gene and protein expression. Circ Res. 2003; 92(11): 1254-1261.