Результат интеллектуальной деятельности: Способ лечения детей с пороками развития челюстно-лицевой области после хейлоуранопластики

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии и может быть использовано в реконструктивно-пластической хирургии краниофациальной области и для ринопластики.

Реконструкция наружного носа и внутриносовых структур представляет собой одну из наиболее трудных проблем в реконструктивной хирургии головы и шеи.

Уровень техники.

Лечение детей с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области, а именно расщелины верхней губы и неба совершенствуется и модифицируется. Известно, что в последние годы как отечественные авторы (Гончакова С.Г., 2008), так и зарубежные (Adharn M.N., 2002, Epker B.N., 2004), стремятся уменьшить влияние факторов, препятствующих гармоничному и физиологическому развитию лицевого скелета в целом, в связ и с чем склоняются к раннему восстановлению архитектоники и функций органов, приближенных к физиологическому. По данным Ai-Gun Li et al. (2002), выжидательная тактика реконструктивных операций при расщелине верхней губы и неба приводит к усилению деформации средней зоны лица и влияет на психоэмоциональный статус ребенка. Известные методы хирургической коррекции при лечении детей с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области направлены на устранение расщелины верхней губы и неба (Peck G.C., 1990), также большое внимание уделяется коррекции деформации носа. Хотя единого мнения об объеме хирургического вмешательства и сроках проведения операции нет, большинство хирургов считают, что коррекция должна проводиться в возрасте от 3 месяцев, некоторые авторы выполняют операции в первые дни жизни новорожденного. В зависимости от вида врожденных расщелин верхней губы и неба (скрытая, неполная, полная) объем хирургического вмешательства делится на: хейлопла-стику, ринохейлопластику, ринохейлогнатопластику. Известно значительное количество способов таких хирургических вмешательств. Проведение хейлопла-стики проводится при скрытых и неполных расщелинах, в этом случае деформация клапана носа незначительная, данная операция проводится с целью восстановления круговой мышцы рта, влияющей на дальнейшее формирование срединного отдела лицевого скелета и клапана носа. Способы хирургического лечения, предложенные Pawar S.S., Wang T.D. (2014) предусматривают как одномоментную коррекцию расщелин, так и вмешательства на хрящевые отделы структур носа. Однако, после реконструктивных операций в дальнейшем могут наблюдаться осложнения. Например, несостоятельность лоскута, назо-оральные свищи, выраженный рубцовый процесс, который зачастую приводит к ухудшению носового дыхания, недостаточно сформированный угол клапана носа, нехватка «высоты кончика носа», лабильность латеральной стенки клапана носа, приводящая к коллапсу. Конечно, ведение таких пациентов - очень трудоемкая и кропотливая работа, в первую очередь она связана с дисбиотическими нарушениями в первые дни рождения ребенка. Необходимо также учесть объем пороков, степень нарушения функций носа, состояние мягких тканей и нарушение кровообращения в патологической области.

Существует много способов хирургической коррекции клапана носа у детей с расщелинами губы и неба, например:

1. K. Saiyer (1992, 2001 г), а также Н.К. MeComb и B.A. Coghlan (1996) способ ринохейлопластики.

2. H.S. Byrd и J.Salomon (2000) способ ринопластики.

3. В.А. Виссарионов (1989) способ хейлоринопластики.

Однако эти способы имеют свои недостатки. Так, все эти способы производятся открытым доступом.

Наиболее близким аналогом предлагаемого изобретения является «Способ реконструктивной ринопластики при врожденной односторонней расщелине верхней губы» патент RU 2393795 03.12.2008., заключающийся в том, что проводят открытую ринопластику, при этом мобилизуют латеральную ножку и арку большого крыльного хряща на стороне расщелины, мобилизуют кожу и слизистую кпереди от разреза в области свода ноздри и края гребневидной складки, образуя кожно-слизистый карман, выравнивают положение и длину медиальной ножки за счет последовательной фиксации снизу вверх с медиальной ножкой здоровой стороны на основе опорного хрящевого трансплантата, перемещают латеральную ножку большого хряща крыла носа в симметричное с противоположной стороной положение в сформированный кожно-слизистый карман, после чего ее фиксируют к носовой выстилке. Недостатком указанного способа является проведение ринопластики открытым способом, вследствие чего требуется особое внимание при ведении ребенка в послеоперационном периоде, так как даже увеличение времени заживления может рассматриваться в качестве осложнения, которое наблюдается как в ранние, так и в отдаленные сроки, возможно развитие рубцового процесса, приводящего к сужению преддверья носа на стороне расщелины.

Для устранения указанного недостатка мы предлагаем способ формирования наружного носового клапана у детей после хейлоуранопластики и одномоментной реконструкцией дна преддверья носа.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является использование менее травматичного метода - эндоназального доступа, при этом не уменьшая объема производимой реконструкции, а именнно создание опорного каркаса кончика носа, укрепление латеральной стенки клапана носа, расширение преддверья полости носа с помощью аутотрансплантата, тем самым восстанавливая правильную анатомию клапана носа.

Способ осуществляется следующим образом.

Первым этапом проводят инфильтрационную анестезию и одномоментную гидропрепаровку мукоперихондрия и мукопериоста на всем протяжении. Для инфильтрационной анестезии используют 0,5% раствор новокаина с добавлением 2-3 кап адреналина на 40 мл. Для детей старше 4 лет также используют артикаин, рассчитывают дозу раствора в зависимости от возраста и массы тела ребенка. На инъекцию уходит примерно от 5 до 10 мл раствора. Первую инъекцию анестезирующего раствора производят в точке соприкосновения медиальных ножек крыльных хрящей и каудального отдела перегородки носа, на уровне нижней трети колумеллы, для этого используют иглу диаметром 0,45 и длиной 10 мм. Производят отсепаровку мукоперихондрия, при этом кончик носа приподнимается, что улучшает визуальный контроль в полости носа, облегчая дальнейшую работу хирурга.

Вторую инъекцию делают в преддверие носа на стороне расщелины, в области перехода кожной части перегородки носа в слизистую оболочку на уровне 1/3 высоты каудального отдела перегородки носа, постепеннно продвигаясь вглубь слизистой по мере ее отслоения. Используют от 5 до 10 мл анестезирующего раствора.

Третью инъекцию проводили аналогично второй, только с противоположной стороны.

Хотелось бы отметить, что при одностороннем процессе на стороне расщелины, после уранопластики, необходимо быть аккуратным для исключения перфорации нижней стенки полости носа. Если нижняя стенка полости носа целая, «здоровая» на противоположной стороне расщелины, то для облегчения отсепаровки можно ввести анестезирующий раствор, тем самым используя преддверие дна полости носа в качестве места для четвертой инъекционной точки.

Производят первый эндоназальный, перевернутый L-образный разрез кожного участка перегородки носа на стороне расщелины, разрез начинают на уровне 1-2 мм отступя от верхней части перегородки носа до нижнего края перегородки носа, доходят до дна полости носа, продолжают разрез по направлению к латеральной ножке крыльного хряща, не доходя до последнего. Острым распатором отсепаровывают мукоперихондрий и мукопериост на всем протяжении перегородки носа с обеих ее сторон, при этом переход на противоположную сторону перегородки носа осуществляют через ее каудальный отдел. Отсепаровка мукопериоста должна производиться параллельно передней носовой ости. При этом производят ревизию нижней стенки и наличия хрящевого и костного отдела перегородки носа. Производят полное выделение четырехугольного хряща на всем протяжении, затем его резекцию. Для исключения седловидной деформации носа оставляют полоску хряща в верхнем отделе, параллельно спинке носа толщиной 2-5 мм. В большинстве случаев имеется выраженная деформация премаксиллы, вклинивающейся в полость носа на стороне расщелины. Резецируют деформированную премаксиллу, из удаленной части которой получают костный аутотрансплантат. В случаях, когда имеется деформация сошника, производят резекцию его по нижнему краю с последующей пассивной редрессацией, соответственно анатомическим и физиологическим особенностям детского организма. Четырехугольный хрящ мобилизуют, удаляют и реставрируют до состояния ровной пластины, перфорируют по всей поверхности для дополнительной фиксации. Сформированный таким образом хрящ реимплантируют под мукоперихондрием и мукопериостом с хондроинверсией 180° во избежание повторной деформации из-за наличия эффекта «памяти хряща». Из остатков четырехугольного хряща после реставрации формируют два столбика, один из которых имплантируют в каудальный отдел перегородки носа между медиальными ножками крыльных хрящей. Длина столбика соответствует длине колумеллы, высота 3-4 мм и ширина 2-3 мм. Второй столбик используют для формирования угла клапана носа.

Если ширина не достаточна, то этот столбик утолщают, соединяя две пластины аутохряща с помощью швов. Медиальные ножки выравнивают и фиксируют к столбику швом, используя нерассасывающиеся нити.

Второй, линейный разрез на стороне расщелины производят на уровне нижней 1/3 латеральной стенки клапана носа между крыльными хрящами, по краю грушевидного отверстия, тем самым производят доступ к латеральной ножке крыльного хряща. Перед разрезом проводят инфильтрационную анестезию в месте предполагаемого разреза. Для укрепления и формирования латеральной стенки клапана носа устанавливают второй столбик из аутохряща в сформированное ложе, ложе формируют по размерам аутохряща, ниже и медиальнее латеральной ножки крыльного хряща. Форму столбика моделируют в соответствии с размерами латеральной ножки крыльного хряща противоположной стороны для создания полноценного угла клапана носа.

При нехватке аутохряща перегородки носа производят дозабор материала из ушной раковины или козелка.

Для реконструкции дна преддверья носа на стороне расщелины резецируют рубцово-измененные ткани. Для расширения и формирования стойкой нижней стенки на дне преддверия носа формируют ложе путем отсепаровки тканей через наш первый, перевернутый L-образный разрез. Далее в сформированное ложе, укладывают ранее подготовленный костный аутотрансплантат из премаксиллы таким образом, чтобы края костного аутотрансплантата соприкасались с имплантированными аутохрящевыми столбиками. В результате такого строения проводят профилактику вторичных рубцовых сужений.

Сформированное дно преддверья носа укрывают мягкими тканями используя «полоски» тканей на питающей ножке из носогубной складки или складки крыла носа тем самым исключают рецидив стеноза на этом уровне. Мукоперихондрий и кожу укладывают обратно и сшивают рассасывающимися нитями (Фиг. 1).

В носовые ходы устанавливают эластичные тампоны, смазанные антисептической мазью, при этом на стороне, где производили коррекцию клапана носа, устанавливают два тампона. Один в средний носовой ход, другой короткий в преддверие носа, для поддержания вновь сформированной латеральной стенки клапана носа. Также накладывают лангету на спинку носа и пращевидную повязку. На вторые сутки тампоны менялись. На 4 сутки после операции тампоны удаляют.

Пример №1: Ребенок Г., 6 лет. Со слов матери: жалобы на деформацию наружного носа, постоянное затруднение носового дыхания справа, и отсутствие носового дыхания слева, гнусавость, периодическое снижение слуха на оба уха. Объективно: форма наружного носа изменена за счет сужения наружного носового клапана (рубцовая ткань) с опущением его вниз и назад, с западением и смещением кончика носа слева. При риноскопии: слева у преддверья носа имеется послеоперационный рубец. Слизистая полости носа розовая, незначительное количество слизистого отделяемого. Перегородка носа S-образно искривлена. Носовые раковины увеличены, при анемизации сокращаются хорошо. Справа у преддверья определяется каудальный отдел четырехугольного хряща (подвывих), практически обтурирующий просвет внутреннего клапана носа. Слизистая полости носа розовая, в носовых ходах имеется незначительное количество слизистого отделяемого. Дыхание затруднено больше слева.

Клинический диагноз: «Множественные пороки развития. Врожденная деформация наружного носа и перегородки носа, аномалия развития внутриносовых структур. Состояние после хейлоринопластики от 2008 г., уранопластики от 2009 г.». Под наркозом проведена: риносептопластика с одномоментной двусторонней вазотомией. Формирование левого носового клапана и дна полости носа по разработанной методике. Без осложнений. Установлены тампоны Merocel, пропитанные синтомициновой эмульсией, с обеих сторон. Слева под латеральную стенку клапана носа установлен латексный, перчаточный тампон, пропитанный синтомициновой эмульсией. Тампоны на 2 сутки заменены. На 4 сутки тампоны удалены. Ребенок в удовлетворительном состоянии выписан домой. Ребенку было проведено: передняя активная риноманометрия, акустическая ринометрия до операции, после операции. Ребенку проводился катамнез через 3 месяца, полгода, год. Улучшился функциональный и эстетический результат.

Пример №2 Ребенок М., 11 лет. Со слов опекуна жалобы на заложенность носа, затруднение носового дыхания, деформацию наружного носа, гнусавость. Объективно: форма наружного носа изменена за счет рубцового изменения нижней стенки преддверия носа, с западением латеральной стенки клапана носа слева, деформации каудального отдела 4 угольного хряща слева. При риноскопии: слизистая носа бледно-розовая. Носовые ходы сужены, больше слева, за счет вывиха четырехугольного хряща, обтурирующего общий носовой ход. Слизистое отделяемое в носовых ходах. Нижние и средние носовые отечны, при анемизации сокращаются хорошо. Слизистая их бледно-розовая. Перегородка носа искривлена виде книжки, гребень на всем протяжении справа. Отсутствие хрящевого и костного каркаса перегородки носа. Область придаточных пазух носа не изменена, перкуссия и пальпация проекции ППН безболезненная. Носовое дыхание затруднено, больше слева.

Клинический диагноз: «Множественные пороки развития. Деформация наружного носа и перегородки носа с нарушением функции носа, S-образное искривление в хрящевом и костном отделе. Гребень на всем протяжении справа. Состояние после ринохейлопластики от 2007 года, уранопластики от 2008 года». Под наркозом проведена: риносептпопластика. Формирование левого носового клапана и дна полости носа по разработанной методике. Без осложнений. Установлены тампоны Merocel, пропитанные синтомициновой эмульсией, с обеих сторон. Слева под латеральную стенку клапана носа установлен латексный, перчаточный тампон, пропитанный синтомициновой эмульсией. Тампоны на 2 сутки заменены. На 4 сутки тампоны удалены. Ребенку было проведено: передняя активная риноманометрия, акустическая ринометрия до операции, после операции. Ребенок в удовлетворительном состоянии выписан домой. Ребенку проводился катамнез через 3 месяца, полгода, год. Улучшился функциональный и эстетический результат.

Предлагаемым способом было пролечено 20 пациентов после операций по восстановлению наружного носа, клапана носа и перегородки носа. При осуществлении данного способа у больных получен хороший функциональный и эстетический эффект: улучшились показатели функций носа, а именно носовое дыхание, в результате этого восстановились внутриносовые структуры (носовые раковины). При дыхании латеральная стенка не западает (исключили коллапс). Восстановили колумеллу, иссекли рубцовые ткани, придали кончику носа опору. Также получили положительный эстетический эффект, симметричный наружный клапан носа (Фиг. 2, А - до операции; Б - после операции). Предлагаемый способ позволяет восстановить клапан носа, внутриносовые структуры с помощью эндоназального доступа, что является менее травматичной операцией и исключает послеоперационные осложнения.