Способ хирургического лечения пациентов с кохлеарной формой отосклероза

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии и может найти применение при хирургическом лечении пациентов с кохлеарной формой отосклероза.

В настоящее время в оториноларингологии известны и широко применяются различные способы лечения больных с отосклерозом, которые включают в себя консервативные и хирургические методы лечения, а также электроакустическую коррекцию слуха. Консервативные методы лечения направлены на инактивацию отосклеротического процесса. Хирургическое лечение больных отосклерозом - стапедопластика, преследует своей целью улучшение слуха, однако, не избавляет пациентов от самого заболевания, поэтому является, в этом смысле, паллиативной операцией. Причем стапедопластика, в не зависимости от применяемой методики (поршневая, аутохрящ на вену), выполняется у больных с тимпанальной и смешанной формой отосклероза и позволяет в этих случаях получить надежный функциональный результат у 96-98% пациентов. Отохирурги, выполняющие стапедопластику у больных с кохлеарной формой отосклероза, которая характеризуется наличием высоких порогов костного звукопроведения по данным тональной пороговой аудиометрии (ТПА) (выше 40-60 дБ), как правило, получают недостаточный функциональный эффект, даже при полном закрытии костно-воздушного интервала (КВИ), что предполагает в дальнейшем использование этими пациентами слуховых аппаратов. Данное обстоятельство имеет свое объективное объяснение, которое связано с невозможностью улучшить улитковый резерв (костную проводимость) в результате проведения существующих методик стапедопластики. Существующие в мировой литературе попытки объяснить этиопатогенез сенсоневрального компонента тугоухости у больных отосклерозом носят гипотетический характер и, как правило, не отображают существа проблемы. Наиболее распространенными из них являются следующие: блокада лабиринта фиксированным стременем обуславливает относительный застой перелимфы, что оказывает отрицательное влияние на биологические структуры внутреннего уха, вначале носящее функциональный (обратимый) характер, а затем, при длительном течении болезни, постепенно присоединяются и органические (необратимые) изменения (Никитина В.Ф., 2000; Пальчун В.Т., 1976). Б.М. Сагалович, 1988 в своей монографии «Слуховое восприятие ультразвука» предполагает, что блокада стремени приводит к изменению проницаемости гематолабиринтного барьера, что в свою очередь вызывает явления гипоксии жидких сред внутреннего уха и в конечном итоге его сенсорного аппарата. Некоторые авторы придают особое значение в развитии сенсоневрального компонента тугоухости при отосклерозе участию центральных механизмов регуляции в его патогенезе (Лазарева Л.А., 2017). Так или иначе, но вопрос возникновения сенсоневрального компонента тугоухости у больных отосклерозом, а главное - возможности оказать на него положительное влияние, с целью улучшения костного звукопроведения, остается открытым.

Прототипом для нашего исследования послужил метод стапедопластики аутохрящом на вену у больных отосклерозом, разработанный лауреатом Ленинской премии В.Ф. Никитиной в середине XX века (Никитина В.Ф. Аутохрящ при стапедопластике у больных отосклерозом и показания к его применению: метод. рек - М, 1978. - 14с.; Применение аутохряща ушной раковины при операциях по поводу тугоухости, обусловленной отосклерозом // Вестник оториноларингологии. - 2000. №5. - С. 35-38). Способ стапедопластики заключается в следующем: под местной анестезией интрамеатальным доступом по Rosen производится тимпанотомия, удаляется костный навес над стременем в объеме, позволяющем визуализировать нишу окна преддверия, тимпанальную часть лицевого нерва, его второе колено и пирамидальный отросток, пересекается сухожилие стремянной мышцы, рассекается наковально-стремянное сочленение, производится перелом задней ножки стремени, затем передней, после чего из барабанной полости извлекается супраструктура стремени; далее отсепаровывается слизистая оболочка из ниши окна преддверия и удаляются отосклеротические очаги до полной визуализации подножной пластины стремени и рамы окна преддверия. После этого проводят к забор аутохряща ушной раковины, из которого изготавливается протез стремени длиной 3,5 мм с вырезкой в его дистальной части для формирования соединения с сесамовидной косточкой наковальни, толщина протеза в его проксимальной части составляет 0,8-1,0 мм, одновременно с этим ассистентом производится забор аутовены с тыла стопы, из которой формируется аутотрансплантат, очищенный от адвентиции, размерами 2,5 на 4,0 мм. После того, как приготовлены аутохрящевой протез стремени и аутовенозный трансплантат, приступают к тотальной платинэктомии, на место удаленной подножной пластины стремени и на стенки ниши окна преддверия раскладывают аутотрансплантат, на который устанавливают аутохрящевой протез под сесамовидную косточку, проверяют передачу движений на вторичную мембрану окна улитки. В барабанную полость вводят суспензию гидрокортизона, меатотимпанальный лоскут укладывают на место, в операционной пациенту проверяют слух. Затем на место разреза кожи наружного слухового прохода раскладывают резиновую полоску, последний тампонируем ватными шариками, пропитанными раствором антибиотика.

Недостатками метода являются: невозможность улучшения костного звукопроведения, исключая зубец Кархарда (2 кГц), поэтому данная методика практически не применяется у пациентов с кохлеарной формой отосклероза.

Чтобы устранить эти недостатки, мы предлагаем разработанный нами способ хирургического лечения пациентов с кохлеарной формой отосклероза, заключающийся в том, что производят тимпанотомию, удаляют костный навес над стременем, проводят ревизию барабанной полости, а затем стапедотомию, формируют нишу окна преддверия, соответствующую по своим размерам норме, путем удаления отосклеротических очагов, после чего производят удаление не менее 2/3 подножной пластинки стремени, далее удаляют 40-50 мм³ перилимфы, заменяя ее таким же объемом стерильного физиологического раствора, который вводят в преддверие при помощи шприца для инъекций, затем с тыльной стороны стопы через разрез производят забор аутоткани (вены) и формируют трансплантат размером 3X5 мм, рану на стопе ушивают узловыми швами, из области задней поверхности ушной раковины через дополнительный разрез проводят забор аутохряща, из которого формируют аутохрящевой протез стремени длиной 3.5 мм, рану на задней поверхности ушной раковины ушивают узловыми швами, в нишу преддверия раскладывают приготовленную вену с тыла стопы, интимой к преддверию и устанавливают сформированный аутохрящевой протез стремени под сесамовидную косточку длинной ножки наковальни, далее в барабанную полость вводят 1 мл стерильного теплого раствора для инъекций гидрокортизона, меатотимпанальный лоскут укладывают на место, на разрез кожи слухового прохода укладывают резиновую полоску, слуховой проход тампонируют ватными шариками или желатиновой губкой с антибиотиком.

Технический результат предлагаемого способа заключается в следующем:

Замена части перилимфы преддверия в предлагаемом нами объеме - 40-50 мм³ на физиологический раствор позволяет улучшить костное звукопроведение (сократить резерв улитки), а, следовательно, оперировать пациентов с кохлеарной формой отосклероза.

Мы предложили и выполняем данную методику стапедопластики с заменой части перилимфы на физиологический раствор у пациентов с кохлеарной формой отосклероза, исходя из наших представлений о причинах возникновения сенсоневрального компонента тугоухости у этой категории больных и, как следствие, соображений, что такой усовершенствованный метод позволяет изменить (в сторону нормализации) физико-химический состав перилимфы, что влечет за собой изменение потенциала улитки и, помимо этого, уменьшает токсическое влияние продуктов метаболизма на орган Корти, а устранение дефицита перилимфы преддверия (при отсутствии его самовосполнения) нормализует гидродинамику (объем - в конце операции, а в последствии и давление - после герметизации внутреннего уха), что благоприятно скажется на внутрилабиринтном звукопроведении.

Способ осуществляется следующим образом: Под местной анестезией интрамеатальным доступом по Rosen производится тимпанотомия, долотом и кюретками (в некоторых случаях борами) удаляется костный навес над стременем, далее проводится ревизия барабанной полости, в особенности ниши окна преддверия. После тщательной ревизии структур барабанной полости всем больным производится стапедотомия, формируется ниша окна преддверия, соответствующая по своим размерам норме, путем удаления отосклеротических очагов. Затем приступаем к перфорации подножной пластинки стремени (по центру ее, или ближе к заднему полюсу, памятуя о расположении мешочков преддверия), в случае ее мобилизации перфорацию производим в области анулярной связки (что позволяет избежать гидродинамический удар), наблюдаем за поступлением перилимфы, после чего удаляем всю (но не менее 2/3 ее) подножную пластинку. Далее оцениваем состояние перилимфы (ее прозрачность), наличие или отсутствие дефицита, его самовосполняемость. Далее приступаем к предлагаемому нами этапу операции - преднамеренному дозированному частичному (в объеме не более преддверия) дефициту перилимфы с ее заменой на физиологический раствор, для чего используем ватный тампон, смоченный в физиологическом растворе и подсушенный путем его промокания о стерильную салфетку, который вводим в просвет преддверия (однократно, или несколько раз), что позволяет медленно убрать перилимфу из него. Объем удаляемой перилимфы составляет в среднем около 40-50 мм³. Ориентирами удаленного объема перилимфы служат, как правило, визуализируемые структуры преддверия: сферический и эллиптический мешочки и медиальная стенка преддверия. Затем при помощи шприца для инъекций, заполненного стерильным физиологическим раствором, температура которого соответствует температуре человеческого тела и иголки, подведя последнюю в нишу окна преддверия, медленно, по каплям, заполняем преддверие, излишки физиологического раствора удаляем из ниши окна преддверия ватным тампоном. Затем приступаем к забору аутотканей:

после м/а Lidocaini 2% - 2.0 на тыльной стороне правой стопы через разрез производим забор аутоткани (вена), формируем из нее трансплантат размерами 3×5 мм. Рану стопы ушиваем узловыми швами.

Из области задней поверхности ушной раковины через дополнительный разрез проводим забор аутохряща, формируем аутохрящевой протез длиной 3.5 мм. Рану в области задней поверхности ушной раковины ушиваем узловыми швами.

Затем в нишу раскладываем подготовленный трансплантат из вены, интимой к преддверию, и устанавливаем сформированный аутохрящевой протез стремени под сесамовидную косточку длинной ножки наковальни. Следует обратить особое внимание на то, что при открытом преддверии категорически запрещается пользоваться электроаспиратором. Далее проверяем передачу движений на вторичную мембрану ниши окна улитки, вводим в барабанную полость 1 мл стерильного теплого раствора для инъекций гидрокортизона (или раствор дексаметазона), меатотимпанальный лоскут раскладываем на место, на разрез кожи слухового прохода укладываем резиновую полоску, слуховой проход тампонируем ватными шариками или желатиновой губкой с антибиотиком.

Из вышеизложенного следует, что произвести этап частичной замены перилимфы на физиологический раствор в преддверии возможен только в случаях тотальной платинэктомии, т.е. при стапедопластике аутохрящом на вену по Никитиной В.Ф., либо по Пальчуну В.Т., когда, после тотальной платинэктомии, между преддверием и длинной ножкой наковальни устанавливается искусственный протез стремени, проксимальная часть которого окутывается аутовеной, изолируя таким образом преддверие от ниши. При классической поршневой методике стапедопластики провести этот этап операции в надлежащем виде не представляется возможным.

Клинические примеры:

Пример №1. Больная Ч. 77 лет, 7.12.2016 г поступила в отделение «Заболевания уха» ФГБУ НКЦО ФМБА России с диагнозом: Отосклероз, кохлеарная форма.

Жалобы при поступлении: на снижение слуха на оба уха, больше слева, постоянный разночастотный интенсивный шум в обоих ушах.

Анамнез заболевания: Пациентка заметила снижение слуха с 2008 г, резкое ухудшение слуха в 2010 г, в том же году слухопротезирована на левое ухо, спустя 5-лет слухопротезирована на правое ухо. Наблюдалась у лор врача по месту жительства. Консультирована в поликлинике НКЦО, после чего рекомендовано хирургическое лечение.

Отомикроскопия. AS Заушная область не изменена, безболезненна при перкуссии и пальпации. Наружный слуховой проход свободный, широкий. Барабанная перепонка серая, белесоватая с петрификатами. Опознавательные знаки контурируются.

Слух: С.Ш.+; Ш.Р: abs P.P.: около уха R-; Fe.-.

AD Заушная область не изменена, безболезненна при перкуссии и пальпации. Наружный слуховой проход свободный, широкий. Барабанная перепонка серая, белесоватая с петрификатами. Опознавательные знаки контурируются.

Слух: С.Ш.+; Ш.Р: abs P.P.: около уха R-,; Fe.-.

Остальные ЛОР-органы без особенностей.

Данные аудиограммы до операции представлены на фиг. 1.

09.12.16 г. под местной анестезией произведена операция с помощью предлагаемого нами способа.

Послеоперационный период без осложнений. Тампоны из уха удалены на 2 сутки, швы с послеоперационной раны сняты на 7 сутки. В послеоперационном периоде получал: Цефтриаксон по 1,0×2р/д в/и, Кетонал по 2 мл в/м при болях, Холина альфосцерат 1000мг + NaCl 0,9% 100 мл 1 раз в день в/в.

Общее состояние при выписке удовлетворительное.

AS: При отомикроскопии под контролем операционного микроскопа KARL ZEISS 57 выявлено: остаточные реактивные явления кожи наружного слухового прохода; просвет наружного слухового прохода широкий, свободный, отделяемого нет. Барабанная перепонка, в задних отделах розовая, перфорации нет. Произведено: туалет наружного слухового прохода.

В результате проведенного лечения пациентка отмечает значительное улучшение слуха на левое оперированное ухо по сравнению с дооперационным уровнем: Слух: С.Ш,+; Ш.р: 1,0; P.P.: 3,0 м. R +; Fe. +. Субъективный шум стал периодическим, интенсивность его значительно уменьшилась.

Данные аудиограммы после операции (19.12.16 г) представлены на фиг. 2.

При контрольной аудиометрии от 19.12.16 г. : выявлено снижение порогов костной проводимости на левое ухо в основном на низкие и средние частоты до 20 дБ (фиг. 3).

Пациентка выписывается с рекомендациями, в удовлетворительном состоянии, под наблюдение ЛОР-врача в поликлинику по месту жительства.

Пример №2. Больная Т. 36 лет, 25.10.2016 г поступила в отделение «Заболевания уха» ФГБУ НКЦО ФМБА России с диагнозом: Отосклероз, кохлеарная форма

Жалобы при поступлении: на снижение слуха на оба уха, больше на левое ухо.

Анамнез заболевания: Со слов пациентки, жалобы на снижение слуха более 10 лет. Слух начал снижаться постепенно на оба уха, больше слух снижен на левом ухе. Наблюдалась у оториноларинголога по месту жительства, консервативная терапия без эффекта. В связи с неэффективной консервативной терапией направлена на хирургическое лечение в ФГБУ НКЦО ФМБА России на операцию на левом ухе.

Данные объективного исследования:

Отомикроскопия. AS Заушная область не изменена, безболезненна при перкуссии и пальпации. Наружный слуховой проход свободный, широкий. Барабанная перепонка серая, опознавательные знаки контурируются. Слух: С.Ш. - 0; Ш.Р: abs P.P.: около уха R-; Fe.-.

AD Заушная область не изменена, безболезненна при перкуссии и пальпации. Наружный слуховой проход свободный, широкий. Барабанная перепонка серая, опознавательные знаки контурируются.

Слух: С.Ш. - 0; Ш.Р: 1м P.P.: 3м. R-; Fe.-.

Остальные ЛОР-органы без особенностей.

Данные аудиограммы до операции представлены на фиг. 4

26.10.16 г. под местной анестезией, под контролем микрохирургической техники (операционный микроскоп S8 Sensera Karl Zeiss), произведена операция предлагаемым нами способом:

После обработки операционного поля спиртовым кожным антисептиком под местной анестезией sol. Lidocaini 2% - 6.0 произведен разрез по Розену в костном отделе наружного слухового прохода отступя от барабанной перепонки на 5 мм. Произведена отслойка кожного меатального лоскута до фиброзного кольца. Проведена тимпанотомия. Меатотимпанальный лоскут отведен кпереди. Обнаружено: слизистая оболочка барабанной полости серая, тонкая, с инъекцией сосудов в нише окна преддверия. Молоточек, наковальня сохранены, подвижные. Стремя сохранено, неподвижное в латеропозиции. Основание стремени слегка утолщено. Окно преддверия резко сужено за счет отоочагов. Лицевой нерв в кости. Окно улитки нормальное. Имеются небольшие спайки в области стремени. Отосклеротические очаги в области переднего полюса и мыса, средней плотности, кровоточивые. Кровоточивость умеренная. Барабанная струна не изменена, пересечена. Удален навес над стременем. Рубцовая ткань (спайки в области стремени) удалены полностью. Произведено рассечение стременной мышцы. Произведено пересечение задней ножки стремени, далее произведена дезартикуляция наковальнестременного сочленения. Удалена супраструктура стремени. В окне преддверия рассечены рубцы, удалена слизистая в нише окна преддверия, удалены отосклеротические очаги.

После м/а Lidocaini 2% - 2.0 на тыльной стороне правой стопы через разрез произведен забор аутоткани (вена). Трансплантат вена 3*5 мм. Рана ушита узловыми швами.

Из области задней поверхности ушной раковины через дополнительный разрез взят аутохрящ. Рана ушита узловыми швами. Подготовлен аутохрящевой протез размером 3.5 мм.

Микроиглой в подножной пластинке проделано отверстие. Микрокрючками произведено удаление подножной пластинки, удалена практически полностью, оставлена в области переднего полюса, в виде ободка. Определяется выраженный дефицит перилимфы, практически пустое преддверие, возможно это связано с утолщенной подножной пластинкой, но скорее всего с тяжами, идущими от эндоста подножной пластинки внутрь преддверия. Дефицит перелимфы восполнен 50 мм³ физиологического раствора. Попадания костных отломков в преддверие нет, попадания крови в преддверие нет. Время открытия преддверия 1 минута.

Окно преддверия укрыто аутовеной, интимой в преддверие. Аутохрящ установлен между длинным отростком наковальни и аутовеной. Движение между окнами восстановлено. В барабанную полость вводят 1 мл стерильного теплого раствора для инъекций гидрокортизона.

Меатотимпанальный лоскут уложен на место. Слух у пациентки улучшился, более 6 м разговорной речи.

Резиновые полоски уложены на место разреза. Тампонада наружного слухового прохода ватными тампонами с Цефтриаксоном. Операцию перенесла хорошо. Спонтанный нистагм отсутствует. Головокружения, тошноты нет.

Режим постельный - на 2 суток.

Послеоперационный период без осложнений. Тампоны из уха удалены на 2 сутки, швы с послеоперационной раны сняты на 7 сутки. В послеоперационном периоде получал: Цефтриаксон по 1,0×2р/д в/м, Кетонал по 2 мл в/м при болях, Холина альфосцерат 1000 мг + NaCl 0,9% 100 мл 1 раз в день в/в.

Данные аудиограммы после операции (04.11.16 г) представлены на фиг. 5

При контрольной аудиометрии от 04.11.16 г. : выявлено снижение порогов костной проводимости на левое ухо в основном на низкие и средние частоты до 20 дБ (фиг 6).

Пациентка выписывается с рекомендациями, в удовлетворительном состоянии, под наблюдение ЛОР-врача в поликлинику по месту жительства.

Заявляемым способом было пролечено 16 пациентов. После проведенной операции отмечалось улучшение слуха, снижение шума в ушах, улучшение костной проводимости.