СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ НАРУЖНОГО НОСА У ПАЦИЕНТОВ С ОТКРЫТОЙ ТРАВМОЙ СКЕЛЕТА НОСА

Область техники.

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для ведения послеоперационного периода у больных с открытой травмой скелета носа.

Уровень техники.

Травмы носа составляют значительную долю в структуре обращаемости населения за неотложной помощью и могут сопровождаться обильными носовыми кровотечениями, повреждениями жизненно важных структур лица, инфицированием ран, что требует быстрого вмешательства специалиста. Число пострадавших с травмами носа в современных условиях не уменьшается, и это связано, чаще всего, с бытовыми ситуациями и проявлениями повышенной агрессивности населения, автодорожными происшествиями, несчастными случаями (Горинов В.В., 2010). Исход травматических повреждений носа во многом зависит от своевременной и правильной организации помощи данной группе пострадавших, соблюдения рационального алгоритма диагностики и лечения конкретных травматических повреждений (Волков А.Г., Гюсан А.О., 2013; Волков А.Г., 2014). Особую проблему составляют пациенты с открытыми травмами скелета носа в связи с наличием повреждения кожных покровов.

Заживление кожных ран представляет собой комплексный многостадийный процесс, включающий патофизиологические, биохимические и морфологические клеточные реакции. Несомненным фактом в настоящее время является то, что в случае адекватного местного лечения грубые патологические рубцы не образуются.

Среди лекарственных средств, которые применяются для лечения и профилактики рубцевания кожи, широкое применение нашли глюкокортикоиды, которые вводят инъекционно или физиотерапевтическими методами. Из данной группы препаратов видное место занимает триамционолон, который имеет плохую растворимость и вследствие этого надолго остается в месте инъекции. Однако доказано, что избыточное и неравномерное его введение приводит к плохим косметическим результатам: происходит истончение дермы.

Лечение, направленное на удаление избыточного внеклеточного матрикса, осуществляется, главным образом, введением в ткани разнообразных ферментов. Известен «Способ лечения и профилактики развития гипертрофических и келоидных рубцов» (патент RU 2220741; 2004 г), заключающийся в том, что больному одновременно вводят лидазу в толщу рубца или подрубцовую ткань в терапевтической дозе в зависимости от размера, глубины и давности поражения и коллагеназу методом электро-(фоно-)фореза на область рубцов в средней терапевтической дозе. Курс лечения составляет 10-15 ежедневных процедур. Недостатками данного способа является длительность и малая эффективность лечения ввиду изолированного воздействия на элементы рубцовой ткани, частые рецидивы. Кроме того, в данном способе используется инвазивная методика инъекционного введения препарата, которая дополнительно может провоцировать развитие рубцовой ткани.

Описана методика использования геля Контрактубекс в комплексном лечении рубцовых деформаций средней зоны лица (Герасименко М.Ю., Филатова Е.В., Стучилов В.А. и соавт. Лазерофорез гелем Контрактубекс в комплексном лечении рубцовых деформаций//Consilium medicum. Хирургия. - 2008. - №1. - С. 82-85.). Данная методика предполагает накожное применение лазерофореза гелем Контрактубекс по 10 мВт на выходе световода, по 5 мин, 5 ежедневных процедур, а с целью рефлекторного повышения кровообращения в зонах орбиты и ЦНС проводится эндоназальный лазерофорез данным препаратом. Однако, указанный способ имеет недостаток, о котором сообщают сами авторы, заключающийся в том, что проведение эндоназального лазерофореза гелем Контрактубекс в остром периоде травмы не изменяет кровоснабжение в полости носа, что в конечном итоге замедляет репаративный процесс, а тем самым растягивает сроки восстановления функционального состояния полости носа. Кроме того, в официальной аннотации геля Контрактубекс в разделе дозирование указано, что для профилактики развития гипертрофических и келоидных рубцов необходимо использовать фазу после эпителизации раны (на грануляции не наносят) (http://www.vidal.ru/drugs/contractubex_2260). Таким образом, использование данного препарата в первые 7 дней от момента травмы невозможно.

Наиболее близким аналогом заявленного изобретения является способ ведения послеоперационного периода у пациентов с открытой травмой скелета носа (патент РФ на изобретение №2636854) заключающийся в том, что со вторых суток послеоперационного периода после выполнения первичной хирургической обработки ран наружного носа и устранения посттравматических деформаций костно-хрящевого остова наружного носа и его полости ежедневно проводят обработку области ран наружного носа кремом Бепантен^® плюс, который наносят дважды в сутки в течение 6-10 дней до наступления фазы образования и реорганизации рубца, а лазерофорез гелем Контрактубекс осуществляют с наступлением указанной фазы на область кожных ран в течение 7 дней по дистантной методике в непрерывном режиме мощностью 10-15 мВт, время воздействия на одну точку 1,5 мин, общее время воздействия 4,5-6 мин. Однако, недостатком указанного прототипа является ограниченный (7 дней) временной промежуток воздействия геля Контрактубекс на область кожных ран, хотя в аннотации к препарату указано, что срок использования при свежих ранах в среднем должен составлять 4 недели). Также известно, что лазерофорез за счет трансцитоза, позволяет используемым лекарственным веществам преодолеть барьерный слой кожи и проникнуть в глубжележащие ткани (Купеев Р.В. Лазерофорез и электромиостимуляция в клинической практике (обзор литературы) // Вестник новых медицинских технологий (электронное издание) - 2014. - №1). В тоже время, для профилактики образований рубцовых деформаций кожи наружного носа, особенно в области его костного отдела, необходимо, чтобы препарат проникал не глубже дермы.

Задачей заявляемого изобретения является разработка способа профилактики рубцовых деформаций наружного носа у пациентов с открытой травмой скелета носа с длительным применением препарата Контрактубекс, обладающего выраженным противовоспалительным, регенерирующим и келоидолитическим действием, в сочетании с лазеротерапией.

Техническими результатами заявленного изобретения являются:

- снижение частоты образования рубцовых деформаций в области наружного носа за счет сочетанного воздействия геля Контрактубекс и лазерного воздействия в предлагаемых режимах, что обеспечивает предупреждение избыточного рубцевания, ликвидацию воспаления и стимуляцию регенерации.

- используется нанесение геля Контрактубекс на раневую поверхность, освеченную низкоинтенсивным лазерным излучением. Это обусловлено тем, что под действием низкоэнергетического лазерного излучения наблюдается спазм венул второго порядка (Морфологические основы низкоинтенсивной лазеротерапии. /Под редакцией Козлова В.И. и Байбекова И.М. - Ташкент.-1991), что нарушает процесс всасывания любых веществ с поверхности воздействия. Лазерофорез за счет трансцитоза, наоборот, позволяет используемым лекарственным веществам преодолеть барьерный слой кожи и проникнуть в глубжележащие ткани. В тоже время, для профилактики образований рубцовых деформаций кожи наружного носа, особенно в области его костного отдела, необходимо, чтобы препарат проникал не глубже дермы;

- длительность использования геля Контрактубекс увеличина до 4 недель, что соответствует официальной инструкции к препарату (https://www.vidal.ru/drugs/contractubex_2260);

- ведение послеоперационного периода до наступления фазы образования и реорганизации рубца не регламентируется использованием какого-то конкретного лекарственного препарата, а определяется лечащим врачом в зависимости от особенностей состояния раневой поверхности;

- схема лазеротерапевтического воздействия (режим, мощность, общее время воздействия, длительность лечения) основана на оптимизации методов лазерной терапии (Герцен А.В., Васина Т.А., Белопольский А.А. Лазероантибиотикотерапия // М. 2000 - 200 с. ) с учетом особенностей заболеваний уха, горла и носа (Наседкин А.Н., Москвин С.В. Лазерная терапия в оториноларингологии // М. - Тверь «Триада», 2011 - 208 с).

Раскрытие сущности изобретения.

Способ заключается в том, что у пациентов с открытой травмой скелета носа через 7-10 дней после выполнения первичной хирургической обработки ран и устранения посттравматических деформаций костно-хрящевого остова наружного носа применяют лечение по следующей схеме: в течение первой недели дважды в сутки проводят воздействие на кожу в области ран низкоинтенсивным лазерным излучением по лабильной контактной методике в инфракрасном диапазоне длиной волны 890 нм, в импульсном режиме с мощностью импульса 7 Вт, частотой 80 Гц, датчик перемещают по указанной области с остановками до 15 сек через каждые 1,5-2 см, общее время воздействия 2 мин, через 5 мин после лазерного воздействия на облученную зону наносят гель Контрактубекс, в течение второй недели низкоинтенсивное лазерное излучение не применяют, а дважды в сутки проводят нанесение геля Контрактубекс на область кожных ран, в течение третьей недели повторяют методику, используемую на первой неделе, а в течение четвертой недели - методику второй недели.

Краткое описание чертежей и других поясняющих материалов

Таблица 1. Динамики оценки травматических изменений в области раны наружного носа (в баллах)

Таблица 2. Показатели ПАРМ у пациентов с открытым переломом скелета носа и травматическим повреждением носовой перегородки

Рисунок 1. Динамика эндоскопической картины у больных с открытым переломом скелета носа и травматическим повреждением носовой перегородки, где I - первая группа, II - вторая группа, по оси абсцисс: 1 - отек слизистой оболочки, 2 - наличие патологического секрета, 3 - гиперемия слизистой оболочки, по оси ординат - дни после операции.

Осуществление изобретения.

Предложенный способ профилактики рубцовых деформаций наружного носа у пациентов с открытой травмой скелета носа используется с марта 2016 года в условиях Астраханского филиала Федерального научно-клинического центра оториноларингологии ФМБА России и оториноларингологического отделения Александро-Мариинской областной клинической больницы г. Астрахани и апробирован на 31 пациенте.

С целью оценки результатов применения разработанного способа профилактики рубцовых деформаций наружного носа проведено клинико-экспериментальное исследование на 63 пациентах с открытой травмой скелета носа, которым были выполнены одномоментная ПХО ран наружного носа, репозиция костей носа и септопластика.

Все больные были поделены на 2 группы:

Первая группа (32 человека) включала пациентов, у которых ведение послеоперационного периода проводилось по общепринятой методике, включающей обработку кожных ран антисептическими растворами, системную антибиотикотерапию и топические деконгестанты, без применения каких-либо физиотерапевтических воздействий.

Вторая группа (31 человек) включала пациентов, которым в послеоперационном периоде в схему лечения был включен, разработанный нами способ профилактики рубцовых деформаций наружного носа.

Оценка результатов лечения оценивалась в зависимости от сроков регрессии субъективных жалоб пациентов, объективных оценок состояния мягких тканей в области наружного носа, эндоскопической картины и параметров передней активной риноманометрии (ПАРМ).

Жалобы на затруднение носового дыхания у пациентов первой группы сохранялась статистически значимо дольше, чем у пациентов второй группы (1 группа - 12, 9±0,8 дней; 2 группа - 10,7±0,4 дней; Р<0,05). Также отмечено, что болевой симптом у пациентов второй группы купировался статистически быстрее по сравнению с больными первой группы (1 группа - 6,1±0,4 дней; 2 группа - 4,9±0,3 дней; Р<0,05).

Оценка в динамике жалоб на отек мягких тканей лица у пациентов обеих групп статистически значимых различий не выявила (1 группа- 8,7±0,5 дней; 2 группа - 8,1±0,7 дней; Р>0,05).

Послеоперационные жалобы пациентов на нарушение обоняния и слезотечение, также в более ранние сроки исчезали у пациентов второй группы, хотя статистически значимых различий в исследуемых показателях отмечено не было (нарушение обоняния: 1 группа - 8, 8±0,4 дней; 2 группа - 8,2±0,6 дней; Р>0,05; слезотечение: 1 группа - 4, 6±0,2 дней; 2 группа - 4,4±0,3 дней; Р>0,05).

Отдельное исследование (табл. 1) составила балльная оценка динамики травматических изменений в области раны наружного носа.

Отмечено, что уже на 7-е сутки лечения после операции отек, гиперемия и болевые ощущения в области раны наружного носа статистически значимо быстрее купировались у пациентов второй группы. Наиболее быстрый регресс отмечен в отношении гиперемии и болевого симптома (Р<0,01).

К 14-му дню лечения все изучаемые показатели статистически значимо быстрее восстанавливались у пациентов, в схему лечения которых была включена НИЛТ с применением регенерирующих ткани стимуляторов. Наиболее быстрый регресс отмечен в отношении гиперемии и болевых ощущений в области раны наружного носа (Р<0,01).

На 21-й день лечения у больных обеих групп отек и болевые ощущения в области раны полностью купировались. Кроме того, ни у одного пациента второй группы к 21-му дню не отмечено гиперемии в области раны наружного носа, хотя у пациентов первой группы данный показатель статистически значимо встречался чаще (Р<0,05). Особое внимание заслуживает сохраняющееся уплотнение в области раны наружного носа у пациентов первой группы, данный показатель статистически значимо (Р<0,01) был более выражен по сравнению с больными второй группы. Особо следует отметить, что динамическое наблюдение в течении 1-го года после полученной травмы и проведенного хирургического лечения показало развитие патологического рубца в области наружного носа, у пациентов первой группы в 4-х наблюдениях (12,9%) и только у 1-го пациента из второй группы (3,1%), что убедительно свидетельствует о косметической эффективности разработанной нами методики послеоперационного ведения пациентов с открытой травмой скелета и перегородки носа.

Таким образом, клинически доказано, что предложенный способ статистически достоверно (Р<0,05) позволяет обеспечить снижение частоты образования рубцовых деформаций в области наружного носа за счет предупреждения избыточного рубцевания, ликвидации воспаления и активации регенерации.

Проводимая в динамике оценка эндоскопической картины у пациентов с открытой травмой скелета носа и травматическим повреждением носовой перегородки показала, что у группы пациентов в схему ведения послеоперационного периода которых была включена НИЛТ по разработанному нами способу, такие симптомы посттравматического воспаления, как отек слизистой оболочки и наличие патологического секрета в полости носа, купировались статистически достоверно быстрее по сравнению с группой пациентов без какого-либо дополнительного физиотерапевтического лечения (рис. 1). Отек слизистой оболочки полости носа у пациентов первой группы купировался к 12,1±0,3 суткам, а у пациентов второй группы - к 9,6±0,4 суткам послеоперационного периода (Р<0,05). Наличие патологического секрета в полости носа не отмечалось у пациентов первой группы к 6,7±0,2 суткам, а у пациентов второй группы - к 5,1±0,4 суткам послеоперационного периода (Р<0,05).

Хотя отсутствие гиперемии слизистой оболочки полости носа у пациентов второй группы отмечено в более ранние сроки по сравнению с пациентами первой группы, этот показатель не был статистически достоверным: для пациентов первой группы - 10,8±0,2 сутки, для пациентов второй группы - 10,1±0,3 сутки (Р>0, 05).

Объективная оценка функциональных результатов лечения

осуществлялась на основании показателей ПАРМ. Были выбраны следующие сроки проведения исследования: до операции, 9-е, 14-е и 21-е сутки после операции (табл. 2).

Группа сравнения: СОП -547±52 мл/с, СС - 0,19±0,02 Па/мл/с.Проведенное нами исследование показало, что у пациентов обеих групп при поступлении в стационар определялось статистически значимое снижение суммарного объемного потока воздуха (СОП) по отношению с группой сравнения ринологически здоровых волонтеров (принятая норма -547±52 мл/с; 1 группа - 327±35 мл/с; 2 группа - 321±39 мл/с; Р<0,05) и увеличение суммарного сопротивления (СС) (группа сравнения - 0,19±0,02 Па/мл/с; 1 группа - 0,26±0,01 Па/мл/с; 2 группа - 0,26±0,01 Па/мл/с;

Р<0,05).

Однако, у пациентов второй группы к 9-м суткам после хирургического вмешательства на фоне проведенных 5-ти процедур эндоназальной НИЛТ отмечено статистически значимое улучшение показателей ПАРМ по сравнению с контрольной группой пациентов, получающих стандартную схему лечения (СОП: 1 группа - 371±27 мл/с; 2 группа - 439±21 мл/с; Р<0,05; СС: 1 группа - 0,24±0,01 Па/мл/с; 2 группа - 0, 21±0,01 Па/мл/с; Р<0,05).

К 14-м суткам послеоперационного периода объективные показатели носового дыхания у пациентов 2 группы статистически значимо быстрее приближались к норме по сравнению с контрольной группой пациентов (СОП: 1 группа - 447±23 мл/с; 2 группа - 488±22 мл/с; Р<0,05; СС: 1 группа - 0,23±0,01 Па/мл/с; 2 группа - 0,20±0,01 Па/мл/с; Р<0,05).

При определении показателей ПАРМ у пациентов с открытым переломом скелета и перегородки носа на 21-е сутки после операции исследуемые параметры в обеих группах статистически значимо показали полное отсутствие назальной обструкции по сравнению с показателями группы сравнения (СОП: 1 группа - 532±28 мл/с; Р>0,05; 2 группа - 539±38 мл/с; Р>0,05; СС: 1 группа - 0,19±0,01 Па/мл/с; Р>0,05; 2 группа - 0,19±0,01 Па/мл/с; Р>0,05).

Предлагаемый способ легко воспроизводим, дает выраженный клинический эффект, может быть использован в лечебных учреждениях располагающих соответствующим низкоэнергетическим лазерным оборудованием.

В качестве примера использования разработанного нами способа, направленного на профилактику рубцовых деформаций наружного носа у пациентов с открытой травмой скелета носа, приводим клиническое наблюдение №1.

Клиническое наблюдение №1.

Больной В., 1986 г. рождения, поступил в клиническое отделение Астраханского филиала «Научно-клинического центра оториноларингологии ФМБА России» 14 марта 2016 года с диагнозом: «Открытый перелом костей носа со смещением». Жалобы на деформацию наружного носа, наличие кровоточащей раны в области правого крыла носа, затруднение носового дыхания, однократное носовое кровотечение. Больным себя считает около 2 часов, когда получил бытовую травму. Объективно: наружный нос деформирован за счет ринолордоза. Пальпация в области носа болезненна. Отмечается наличие крепитации костных отломков. В области правого крыла носа имеется кровоточащая рваная рана длиной 4,5 см, края ее неровные. Слизистая оболочка полости носа отечная, гиперемирована. В носовых ходах умеренное количество слизистого отделяемого. Носовая перегородка незначительно отклонена влево. Эндоскопия полости носа -слизистая оболочка гиперемирована, отечна. В носовых ходах умеренное количество слизистого отделяемого. Отмечено незначительное отклонение хрящевого отдела носовой перегородки влево, несвязанное с полученной травмой. На компьютерной томограмме костей носа и ППН от 14 марта 2016 года отмечен перелом костей носа со смещением костных отломков. Остальные ЛОР-органы без особенностей.

После проведенного клинико-лабораторного обследования в экстренном порядке 14.03.2016 пациенту под местной анестезией выполнена первичная хирургическая обработка раны области носа с наложением швов, репозиция костей носа.

Со второго дня после хирургического пособия пациенту выполнялась ежедневная двукратная обработка области раны наружного носа асептическими растворами с последующим наложением асептической повязки. На 7 сутки после ПХО раны наружного носа швы сняты. Отмечено, что края раны сухие, эпителизированные, без признаков воспаления. С 21.03.2016 по 27.03.2016 на область послеоперационных ран дважды в сутки проводилось активирующее воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением по лабильной контактной методике в инфракрасном диапазоне с длиной волны 890 нм, в импульсном режиме с импульсной мощностью 7 Вт, частотой 80 Гц, общее время воздействия 2 мин. с остановками до 15 сек. в выбранных зонах, после чего через 5 мин. на освеченную зону тонким слоем наносился гель Контрактубекс. С 28.03.2016 по 03.04.2016 низкоинтенсивное лазерное излучение не использовалось, а дважды в сутки проводилось легкое втирание геля Контрактубекс на область кожных ран. С 11.04.2016 по 17.04.2016 повторно проводилось активирующее воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением на область кожных ран, после чего через 5 мин. на освеченную зону тонким слоем наносился гель Контрактубекс. С 18.04.2016 по 24.04.2016 на область кожных ран дважды в сутки проводилось легкое втирание геля Контрактубекс.

Оценка состояния послеоперационной области производилась ежедневно.

При динамическом наблюдении за пациентом в течение 2 лет отмечено, что на месте имеющейся раны наружного носа произошло формирование нормотрофического рубца, который незаметен и не возвышается над поверхностью кожи, тем самым не вызывает эмоционального дискомфорта у пострадавшего. Отсутствие формирования патологического рубца на лице пациента с открытой травмой скелета носа привело полному восстановлению психоэмоционального статуса.