Результат интеллектуальной деятельности: Способ лечения тромбоза ветви центральной вены сетчатки, осложненного макулярным отеком, с индивидуальным подбором параметров микроимпульсного режима на навигационной лазерной установке Navilas 577s

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения тромбоза ветви центральной вены сетчатки (ЦВС), осложненного макулярным отеком.

По данным Central Vein Occlusion Study Group (Retinal Vein Occlusion (RVO) Guidelines, Eye (2015), 1-6) от 60 до 100% больных с тромбозами височных ветвей ЦВС имеют макулярный отек, причем у 2/3 лиц он сохраняется в течение года и переходит в хроническую форму, являясь основной причиной снижения остроты зрения. Длительное существование отека приводит к развитию дистрофических изменений, которые сопровождаются дегенеративными изменениями в слоях сетчатки, уменьшением количества фоторецепторов и реактивными изменениями ретинального пигментного эпителия. Выраженность изменений в макуле зависит от локализации окклюзии, калибра пораженного сосуда и состояния перифовеолярных капилляров. Течение отека различно. Он может полностью резорбироваться, однако гораздо чаще принимает хроническое течение и осложняется образованием кистозных полостей, эпиретинального фиброза, а нередко и ламеллярного разрыва с резким снижением центральных зрительных функций. Медикаментозная терапия кортикостероидами, нестероидными противовоспалительными средствами, ингибиторами ангиогенеза не всегда приводит достаточному клиническому эффекту, так как не воздействует прицельно на патологический процесс. При длительной персистенции отека возникают необратимые изменения в структуре хориоретинального комплекса, приводящие к устойчивому снижению зрительных функций, поэтому лечение необходимо проводить как можно раньше.

Эффективным способом лечения тромбоза ЦВС, осложненного макулярным отеком, является лазерная коагуляция сетчатки, при которой неизбежно происходит термическое повреждение нейроэпителия, что может приводить к хориоретинальной атрофии и появлению скотом в поле зрения, что недопустимо для воздействия в фовеальной аваскулярной зоне (ФАЗ). Однако если не проводить лечение в этой зоне, эффект от лечения может быть неполным.

Ближайшим аналогом изобретения является способ лечения тромбоза центральной вены сетчатки и ее ветвей (патент РФ №2603318), включающий лазеркоагуляцию сетчатки в области отека.

Данный способ имеет ряд недостатков.

В данном способе лечение не проводится в ФАЗ, поэтому при ее поражении не происходит полного воздействия на патологический процесс. Следует отметить, что лазерное лечение осуществляется без прицельного, топографически ориентированного воздействия, что может привести к неполной резорбции отека и низким зрительным функциям.

Задачей изобретения является создание эффективного и безопасного способа комбинированного лазерного лечения тромбоза ветви ЦВС, осложненного макулярным отеком, с индивидуальным подбором параметров микроимпульсного режима на лазерной установке Navilas 577s.

Техническим результатом заявляемого способа является резорбция геморрагий и отека, уменьшение толщины сетчатки, исчезновение кист, повышение остроты зрения и светочувствительности, а также уменьшение продолжительности либо полное исключение длительного применения лекарственных препаратов и проведения многократных интраокулярных инъекций ингибиторов ангиогенеза.

Технический результат достигается тем, что в способе лечения тромбоза ЦВС, осложненного макулярным отеком, включающем лазеркоагуляцию сетчатки, согласно изобретению, предварительно проводят оптическую когерентную томографию (ОКТ), включая ангио-режим, и флюоресцентную ангиографию (ФАГ) для определения области отека, затем выполняют цветную фотографию глазного дна на навигационной лазерной установке (НЛУ) Navilas 577s, используя программное обеспечение, накладывают и сопоставляют цифровые изображения ОКТ и/или ФАГ с цветной фотографией глазного дна; при локализации отека с распространением от области аркад до ФАЗ проводят лазерную коагуляцию, для чего выбирают паттерны в программном обеспечении НЛУ Navilas 577s и располагают их на сопоставленной фотографии глазного дна с данными ОКТ и/или ФАГ в шахматном порядке на расстоянии 2-3 диаметров друг от друга, полностью покрывая зону отека - при наличии отека в области сосудистых аркад с распространением до макулярной зоны выбирают следующие параметры: диаметр пятна лазерного излучения - 100, 200 мкм, экспозиция - 0,05-0,1 с, мощность - 80-300 мВт; при наличии отека в макулярной зоне, исключая фовеальную аваскулярную область, выбирают следующие параметры: диаметр пятна - 50, 100 мкм, экспозиция - 0,01-0,05 с, мощность - 50-150 мВт; при вовлечении ФАЗ лечение проводят в селективном микроимпульсном режиме, выбирают паттерн из нескольких аппликатов, вплотную друг к другу, и располагают их на сопоставленной фотографии глазного дна с данными ОКТ и/или ФАГ, полностью покрывая область отека; для определения индивидуальных энергетических параметров, необходимых для лечения, проводят тестирование параметров микроимпульсного режима, рассчитанных путем компьютерного моделирования на НЛУ Navilas 577s: длительность микроимпульса - 50-150 мкс, интервал между импульсами - 2000 мкс, длительность пакета - 10-30 мс, количество импульсов в пакете - 5-15, диаметр пятна - 100 мкм, мощность - 0,4-1,9 Вт, длина волны - 577 нм, далее каждому пациенту проводят тестирование: наносят по три аппликата на интактную сетчатку в области верхней или нижней сосудистой аркады: при прозрачных оптических средах - длительность микроимпульса - 50 мкс, длительность пакета микроимпульсов - 10 мс, мощность - от 0,4 до 1,9 Вт, с шагом 0,1 Вт; при наличии низкоинтенсивных помутнений оптических сред - длительность микроимпульса - от 50 до 150 мкс, с шагом 10 мкс, длительность пакета микроимпульсов - 10 мс, мощность - 1,9 Вт; при снижении прозрачности оптических сред - длительность микроимпульса от 50 до 150 мкс, с шагом 20 мкс с длительностью пакета микроимпульсов - 20 мс, мощность - 1,9 Вт; после тестирования всем пациентам проводят исследование коротковолновой аутофлюоресценции и выбирают аппликаты, нанесенные с минимальными энергетическими параметрами, при которых визуализируются повреждения РПЭ на аутофлюоресценции, устанавливают их в предварительно выбранные паттерны и проводят лечение.

При данном способе в ФАЗ происходит максимальное воздействие на РПЭ сетчатки и минимальное повреждение прилежащих структур, что достигается с помощью микроимпульсного режима. Другой важной составляющей лечения является прицельность воздействия на область патологического процесса. С помощью НЛУ Navilas 577s возможно проводить топографически ориентированное лечение с учетом данных современных методов диагностических исследований. Прецизионность воздействия обеспечивается предварительным планированием операции, после наложения изображений ФАГ и/или ОКТ на фотографию глазного дна пациента и сопоставлением данных цифровых изображений. Данный способ позволяет провести лечение быстро и безопасно, полностью исключить субъективный фактор и отклонение лазерного луча от заданной, заранее запланированной цели.

С помощью высокоинформативных современных методов диагностики определяют топографическую локализацию и распространенность отека. Результаты ОКТ и/или ФАГ накладывают на цветную фотографию глазного дна, выполненную на НЛУ Navilas 577s с полным сопоставлением анатомических ориентиров. С учетом полученных данных определяют локализацию отека относительно цветной фотографии глазного дна и составляют план лечения. Благодаря этому возможно четко, прицельно, с минимальными энергетическими параметрами воздействовать на зону патологического процесса, не затрагивая окружающие ткани.

Проведение компьютерного моделирования позволяет определить диапазон селективного и эффективного микроимпульсного режима, реализуемого на НЛУ Navilas 577s с максимально избирательным воздействием на РПЭ без прогревания прилежащих структур. С помощью тестирования на снимках коротковолновой аутофлюоресценции выявляют очаги лазерного воздействия, нанесенные с минимальными энергетическими параметрами, приводящие к видимому повреждению хориоретинального комплекса, которые в дальнейшем применяют для лечения.

Благодаря расчетам и проведенному тестированию, можно провести лечение и избирательно воздействовать на РПЭ с минимальными энергетическими параметрами, достаточными для достижения клинического эффекта для каждого пациента.

Способ осуществляется следующим образом.

Для персонализированного, прицельного, топографически ориентированного лазерного лечения макулярного отека, обусловленного тромбозом ветви ЦВС, с индивидуальным подбором параметров микроимпульсного режима на лазерной установке Navilas 577s, в первую очередь, необходимо четко определить топографическое расположение зоны отека для дальнейшего лазерного воздействия. Для этого сначала проводят ОКТ, включая ангио-режим, и ФАГ, затем выполняют цветную фотографию глазного дна на НЛУ Navilas 577s, используя программное обеспечение, накладывают и сопоставляют цифровые изображения ОКТ и/или ФАГ с цветной фотографией глазного дна. С учетом полученных данных определяют локализацию и распространенность отека на цветной фотографии глазного дна и составляют план лечения. При локализации отека от области сосудистых аркад до ФАЗ проводят лазерную коагуляцию, для этого выбирают паттерны в программном обеспечении НЛУ Navilas 577s и располагают их на сопоставленной фотографии глазного дна с данными ОКТ и/или ФАГ в шахматном порядке на расстоянии 2-3 диаметров друг от друга, полностью покрывая зону отека. При наличии отека в области сосудистых аркад, с распространением до макулярной зоны выбирают следующие параметры: диаметр пятна - 100, 200 мкм, экспозиция - 0,05-0,1 с, мощность - 80-300 мВт. При лечении отека в макулярной зоне, исключая аваскулярную область, используют параметры: диаметр пятна - 50, 100 мкм, экспозиция - 0,01-0,05 с, мощность - 50-150 мВт. При наличии отека в ФАЗ лечение проводят в селективном микроимпульсном режиме, выбирают паттерн из нескольких аппликатов, вплотную друг к другу, и располагают их на сопоставленной фотографии глазного дна с данными ОКТ и/или ФАГ, полностью покрывая область отека. Дополнительно устанавливают две зоны безопасности на участки глазного дна, на которые не должно попадать лазерное излучение. Одна зона безопасности устанавливается на диск зрительного нерва, другая - в области ФАЗ. При локализации отека в ФАЗ зона безопасности устанавливается рядом в произвольном месте, вне зоны отека. Постановка двух зон безопасности необходима для работы системы автотрекинга. Для определения индивидуальных энергетических параметров, необходимых для лечения, проводят тестирование параметров микроимпульсного режима, рассчитанных путем компьютерного моделирования на НЛУ Navilas 577s: длительность микроимпульса - 50-150 мкс, интервал между импульсами - 2000 мкс, длительность пакета - 10-30 мс, количество импульсов в пакете - 5-15, диаметр пятна - 100 мкм, мощность -0,4-1,9 Вт, длина волны - 577 нм. Далее каждому пациенту проводят тестирование: наносят по три аппликата на интактную сетчатку в области верхней или нижней сосудистой аркады: при прозрачных оптических средах: длительность микроимпульса - 50 мкс, длительность пакета микроимпульсов - 10 мс, мощность - от 0,4 до 1,9 Вт, с шагом 0,1 Вт; при наличии низкоинтенсивных помутнений оптических сред - длительность микроимпульса - от 50 до 150 мкс, с шагом 10 мкс, длительность пакета микроимпульсов - 10 мс, мощность - 1,9 Вт; при снижении прозрачности оптических сред - длительность микроимпульса от 50 до 150 мкс, с шагом 20 мкс, с длительностью пакета микроимпульсов - 20 мс, мощность - 1,9 Вт; после тестирования всем пациентам проводят исследование коротковолновой аутофлюоресценции и выбирают аппликаты, нанесенные с минимальными энергетическими параметрами, при которых визуализируются повреждения РПЭ на аутофлюоресценции.

Перед лечением устанавливают индивидуально подобранные энергетические параметры в паттерны на НЛУ Navilas 577s, включают режим активации лазера с системой автотрекинга и нажатием на педаль осуществляют нанесение лазерных аппликатов согласно заданному плану. Покрывают всю площадь отека, выявленного по данным ОКТ и ФАГ путем нанесения лазерных коагулятов в шахматном порядке, исключая ФАЗ. В ФАЗ лазерные аппликаты с индивидуально подобранными параметрами в микроимпульсном режиме наносят вплотную друг к другу. Лазерное лечение проходитло быстро, комфортно, безопасно и без установки контактной линзы.

Изобретение поясняется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациент 53 лет обратился с жалобами на постепенное снижение остроты зрения левого глаза на протяжении последних 3 месяцев, лечился амбулаторно по месту жительства с незначительным положительным эффектом. 2 года назад перенес факоэмульсификацию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. В результате проведенного обследования поставлен диагноз: OS - Тромбоз верхне-височной ветви ЦВС, диффузный макулярный отек, артифакия. Острота зрения с коррекцией составила 0,6. При осмотре глазного дна отмечалось умеренное расширение и извитость верхне-височной ветви ЦВС, множественные интраретинальные геморрагии, отек с захватом ФАЗ. На ОКТ определялся кистозный отек, захватывающий верхнюю часть макулярной и ФАЗ, с максимальной толщиной сетчатки в зоне отека до 358 мкм. По данным микропериметрии отмечено снижением светочувствительности, в среднем до 24,1 дБ. При проведении ФАГ выявлено увеличение времени венозной перфузии, выраженные участки гиперфлюоресценции вследствие экстравазального выхода красителя, также имеются участки гипофлюоресценции. Пациент был пролечен по описанному выше способу. В области пораженной ветви ЦВС и отека, распространяющегося от сосудистых аркад до ФАЗ, провели лазерную коагуляцию. Лазерные коагуляты наносили в шахматном порядке на расстоянии 2 диаметра друг от друга. В области сосудистой аркады и до макулярной зоны применяли следующие параметры: диаметр пятна - 100 мкм, экспозиция - 0,05 с, мощность - 140 мВт. При лечении в макулярной зоне, исключая ФАЗ, использовали следующие параметры: диаметр пятна - 100 мкм, экспозиция - 0,05 с, мощность - 100 мВт. У пациента оптические среды были прозрачны, поэтому тестирование микроимпульсного режима провели по нижней сосудистой аркаде в диапазоне мощности от 0,4 до 1,9 Вт. В результате, по данным аутофлюоресценции, визуализировались все аппликаты, нанесенные во время тестирования с мощностью 1,4 Вт и более. Лазерное лечение проведено в селективном и эффективном диапазоне энергетических параметров микроимпульсного режима на НЛУ Navilas 577s по описанному выше способу с подобранной мощностью 1,4 Вт. Нанесено 27 лазерных аппликаций в микроимпульсном режиме по всей зоне отека в ФАЗ. Через 3 месяца острота зрения на левом глазу повысилась до 0,8. По данным ОКТ, толщина сетчатки уменьшилась, сохранялись единичные кисты в макуле. Светочувствительность повысилась до 26,3 дБ. При офтальмоскопии в ФАЗ участки хориоретинальной атрофии после лазерного лечения не определялись. Через 6 месяцев острота зрения составила 1,0. По данным ОКТ отмечено восстановление архитектоники сетчатки. При проведении компьютерной микропериметрии, светочувствительность повысилась до 27,9 дБ, скотомы и участки со сниженной светочувствительностью отсутствовали. Таким образом, пациенту не потребовалось длительно применять различные лекарственные препараты, проводить интраокулярные инъекции ингибиторов ангиогенеза, снижен риск формирования эпиретинального фиброза и рефрактерного макулярного отека, которые часто приводят к необратимому снижению зрительных функций.

Пример 2. Пациентка 75 лет обратилась с жалобами на снижение остроты зрения левого глаза. Данные жалобы на протяжении 2 месяцев, лечилась амбулаторно по месту жительства, без эффекта. В результате проведенного обследования был поставлен диагноз: OS - тромбоз нижне-височной ветви ЦВС, диффузный макулярный отек, начальная возрастная катаракта. Острота зрения с коррекцией составила 0,5. При осмотре глазного дна в пораженном секторе отек сетчатки отмечалось значительное расширение и извитость нижневисочной ветви ЦВС, множественные интраретинальные геморрагии. На ОКТ определялся кистозный макулярный отек, захватывающий нижнюю часть макулярной зоны и всю аваскулярную зону, с максимальной толщиной сетчатки до 410 мкм. По данным микропериметрии отмечено снижение светочувствительности, в среднем до 20,2 дБ. При проведении ФАГ выявлено увеличение времени венозной перфузии, выраженные участки гиперфлюоресценции вследствие экстравазального выхода красителя, имеются также участки гипофлюоресценции. Пациентка пролечена по описанному выше способу. Лазерную коагуляцию провели в области пораженной ветви до аваскулярной зоны в шахматном порядке на расстоянии 3 диаметра друг от друга. При лазерном лечении отека в области сосудистых аркад, с распространением до макулярной зоны применяли следующие параметры: диаметр пятна - 200 мкм, экспозиция - 0,1 с, мощность - 190 мВт. При лечении в макулярной зоне, исключая аваскулярную область, использовали параметры: диаметр пятна - 100 мкм, экспозиция - 0,05 с, мощность - 130 мВт. Лазерное лечение в ФАЗ проводили в микроимпульсном режиме после предварительного тестирования. Поскольку у пациентки отмечалось низкоинтенсивное помутнение оптических сред, тестирование микроимпульсного режима проводили по верхней сосудистой аркаде при длительности микроимпульса от 50 до 150 мкс, длительности пакета микроимпульсов - 10 мс, мощности - 1,9 Вт. По данным аутофлюоресценции визуализировались аппликаты, нанесенные во время тестирования при длительности микроимпульса 90 мкс и более. Лазерное лечение проведено при длительности микроимпульса 90 мкс на НЛУ Navilas 577s по описанному выше способу. Нанесено 32 лазерные аппликации в микроимпульсном режиме по всей зоне отека в фовеальной зоне. Через 3 месяца острота зрения на левом глазу повысилась до 0,6. По данным ОКТ, толщина сетчатки уменьшилась, сохранялись единичные кистозные полости в макуле. Светочувствительность повысилась до 23,5 дБ. При офтальмоскопии в ФАЗ очагов хориоретинальной атрофии не наблюдались. Через 6 месяцев острота зрения составила 0,8. По данным ОКТ отмечено восстановление архитектоники сетчатки. По данным компьютерной микропериметрии, светочувствительность повысилась до 25,1 дБ, скотомы и участки со сниженной светочувствительностью отсутствовали. При офтальмоскопии отмечалось значительное уменьшение отека и геморрагий. Таким образом, пациентке не потребовалось длительно применять различные лекарственные препараты, проводить интраокулярные инъекции ингибиторов ангиогенеза, снизился риск формирования эпиретинального фиброза и рефрактерного макулярного отека, которые часто приводят к необратимому снижению зрительных функций.

Пример 3. Пациентка 67 лет обратилась с жалобами на снижение остроты зрения правого глаза, в течение 3 месяцев, лечилась амбулаторно по месту жительства с незначительным положительным эффектом. В результате проведенного обследования поставлен диагноз: OD - Тромбоз верхневисочной ветви ЦВС, диффузный макулярный отек, осложненная катаракта. Острота зрения с коррекцией составила 0,3. При осмотре глазного дна в пораженном секторе отек сетчатки отмечалось выраженное расширение и извитость верхне-височной ветви ЦВС, множественные интраретинальные геморрагии с захватом всей макулярной зоны. На ОКТ определялся кистозный макулярный отек с максимальной толщиной сетчатки в зоне отека до 610 мкм. По данным микропериметрии выявлено снижение светочувствительности, в среднем до 19,6 дБ. При проведении ФАГ выявлено увеличение времени венозной перфузии, обширные участки гиперфлюоресценции вследствие экстравазального выхода красителя, имеются также участки гипофлюоресценции. Пациентка пролечена по предложенному способу. Лазерная коагуляция проведена в шахматном порядке на расстоянии 2 диаметра друг от друга в области пораженной ветви и макулярной зоны, исключая ФАЗ. При проведении лечения отека в области сосудистых аркад, с распространением до макулярной зоны применяли следующие параметры: диаметр пятна - 200 мкм, экспозиция -0,1 с, мощность -260 мВт. При лечении в макулярной зоне, исключая ФАЗ, использовали параметры: диаметр пятна -100 мкм, экспозиция -0,05 с, мощность -150 мВт. Лазерное лечение в ФАЗ проводили в микроимпульсном режиме после предварительного тестирования. Поскольку у пациентки отмечалось снижение прозрачности оптических сред, тестирование микроимпульсного режима проводили на интактной сетчатке в области нижней сосудистой аркады при длительности микроимпульса - 50-150 мкс, длительности пакета микроимпульсов - 20 мс, мощности - 1,9 Вт. По данным аутофлюоресценции визуализировались аппликаты, нанесенные во время тестирования при длительности микроимпульса 70 мкс и более. Лечение проведено при длительности микроимпульса - 70 мкс по описанному выше способу. Нанесено 36 лазерных аппликаций по всей аваскулярной зоне. Через 3 месяца острота зрения на левом глазу повысилась до 0,6. По данным ОКТ, толщина сетчатки уменьшилась. Светочувствительность повысилась до 20,7 дБ. При офтальмоскопии в ФАЗ очаги хориоретинальной атрофии после лазерного лечения не наблюдались. Через 6 месяцев острота зрения составила 0,7. По данным ОКТ отмечено восстановление архитектоники сетчатки. По данным компьютерной микропериметрии, светочувствительность повысилась до 21,9 дБ. При офтальмоскопии отмечалось значительное уменьшение площади и выраженности отека и геморрагий. Таким образом, пациентке не потребовалось длительно применять различные лекарственные препараты, проводить интраокулярные инъекции ингибиторов ангиогенеза, снизился риск формирования эпиретинального фиброза и рефрактерного макулярного отека, которые часто приводят к необратимому снижению зрительных функций.