Способ индивидуального подбора энергетических параметров микроимпульсного режима на лазере Navilas 577s для лечения центральной серозной хориоретинопатии

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для лазерного лечения острой и хронической центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХРП) в селективном и эффективном микроимпульсном режиме с индивидуальным подбором энергетических параметров на навигационной лазерной установке Navilas 577s (НЛУ Navilas 577s).

ЦСХРП - патология центральной зоны сетчатки, характеризующая локальной серозной отслойкой нейроэпителия, которая может сопровождаться локальной отслойкой ретинального пигментного эпителия (РПЭ). Известно, что важная роль в развитии заболевания принадлежит дефектам в клетках РПЭ с нарушением барьерной и насосной функций. Следовательно, современный способ лечения должен быть направлен на эффективное восстановление наружного гематоретинального барьера, без нанесения необоснованного повреждения прилежащим тканям. Общепринятым подходом лечения ЦСХРП является фокальная лазерная коагуляция сетчатки точки фильтрации в случае ее выявления. С активным развитием лазерной хирургии и разработкой инновационных лазерных установок с навигационной системой, таких как НЛУ Navilas 577s, появилась возможность прицельно и четко воздействовать на патологический очаг, не затрагивая окружающие ткани, и проводить топографически ориентированное лечение различных заболеваний сетчатой оболочки глаза. Прецизионность воздействия обеспечивается предварительным планированием операции, после наложения флюоресцентной ангиографии (ФАГ), оптической когерентной томографии (ОКТ) на фотографию глазного дна пациента и сопоставлением данных цифровых изображений. Данная технология с усовершенствованной системой автоматического трекинга позволяет провести лечение быстро и безопасно, полностью исключить субъективный фактор и отклонение лазерного луча от заданной, заранее запланированной цели. Первые результаты свидетельствуют о высокой эффективности метода, позволяющего прицельно проводить фокальную коагуляцию точки фильтрации при ЦСХРП в соответствии с заданным планом лечения. Однако, при непрерывном излучении формируется хориоретинальная спайка, которая может приводить к появлению скотом и снижению светочувствительности. Избежать термического прогревания нейроэпителия и хориоидеи возможно с помощью микроимпульсного режима. Для этого важно проводить расчеты энергетических параметров и определять диапазон селективного и эффективного воздействия, реализуемого на конкретной лазерной установке (1. Желтов Г.И., Глазков В.Н., Иванова Е.В. Селективное действие лазерных импульсов на ретинальный пигментный эпителий. Физические основы // ARS-MEDICA. - 2012. - №3(58). - С. 78-85. 2. Качалина Г.Ф., Желтов Г.И., Иванова Е.В. Современные подходы применения микроимпульсного режима при лечении заболеваний центральной зоны сетчатки // Таврический медико-биологический вестник. - 2012, Т. 15. - №3-3. - С. 225-227). Учитывая вариабельность пигментации глазного дна, степень прозрачности оптических сред, а также рефракцию каждого пациента, целесообразно предварительно выполнять тестирование с оценкой индивидуальной реакции тканей хориоретинального комплекса на лазерное воздействие (Володин П.Л., Желтов Г.И., Иванова Е.В., Соломин В.А. Калибровка параметров микроимпульсного режима лазера IRIDEX IQ 577 с помощью компьютерного моделирования и методов диагностики глазного дна // Современные технологии в офтальмологии. - 2017. - №1. - С. 52-54). Детальное комплексное обследование и последующее топографически ориентированное и патогенетически обоснованное лечение с индивидуальным подбором энергетических параметров позволит воздействовать лазерным излучением прицельно, не затрагивать прилежащие интактные структуры, что уменьшит риск дополнительного повреждения тканей. С появлением НЛУ Navilas 577s, оснащенной микроимпульсным режимом, стало возможным разработать новую усовершенствованную методику персонализированного лазерного лечения пациентов с ЦСХРП с прицельной доставкой лазерного излучения и с минимальными энергетическими параметрами и количеством аппликатов, необходимых для достижения клинического эффекта.

Задачей изобретения является создание способа индивидуального подбора энергетических параметров из диапазона селективного и эффективного микроимпульсного режима на НЛУ Navilas 577s для лазерного лечения острой и хронической ЦСХРП.

Техническим результатом заявляемого способа является топографически ориентированное лазерное лечение, направленное на дефекты, отслойки РПЭ и точки фильтрации с учетом данных ОКТ и ФАГ, прицельная доставка лазерного излучения и избирательное воздействие на РПЭ с минимальными индивидуально подобранными энергетическими параметрами с учетом пигментации и прозрачности оптических сред, необходимыми для достижения клинического эффекта, прилегание отслойки РПЭ и нейроэпителия, восстановление остроты зрения и светочувствительности.

Технический результат достигается тем, что в способе индивидуального подбора энергетических параметров микроимпульсного режима на НЛУ Navilas 577s для лечения ЦСХРП, заключающемся в том, что, проводят ОКТ с режимом En Face и ФАГ для выявления дефектов и отслоек РПЭ, соответствующих точкам фильтрации, затем выполняют цветную фотографию глазного дна на НЛУ Navilas 577s, используя программное обеспечение, накладывают данные ОКТ и/или ФАГ на цветную фотографию глазного дна и полностью их сопоставляют, выбирают паттерн в программном обеспечении НЛУ Navilas 577s из одного или нескольких аппликатов, вплотную друг к другу, и располагают их таким образом, чтобы полностью покрыть дефекты и отслойки РПЭ, соответствующие точкам фильтрации; для определения индивидуальных энергетических параметров, необходимых для лечения, предварительно проводят компьютерное моделирование путем численного решения уравнения теплопроводности с оценкой доли денатурированного белка, по результатом которого определяют энергетические параметры из диапазона селективного и эффективного микроимпульсного режима, реализуемого на НЛУ Navilas 577s: длительность микроимпульса - 50 мкс, интервал между импульсами - 2000 мкс, рабочий цикл- 2,4%, длительность пакета - 10 мс, количество импульсов в пакете - 5, диаметр пятна - 100 мкм, мощность - от 0,4 до 1,9 Вт, длина волны - 577 нм, далее мощность подбирают для каждого пациента индивидуально в зависимости от степени пигментации глазного дна и прозрачности оптических сред путем проведения тестирования и нанесения по три аппликата каждой мощности с шагом в 0,1 Вт, на интактную сетчатку в области верхней или нижней сосудистой аркады, при прозрачных оптических средах и выраженной пигментации - тестирование проводят с мощностью в диапазоне от 0,4 до 1,2 Вт, при прозрачных оптических средах и средней степени пигментации - с мощностью от 0,8 до 1,6 Вт, при прозрачных оптических средах и слабой степени пигментации - с мощностью от 1,0 до 1,9 Вт, при наличии низкоинтенсивных помутнений оптических сред, независимо от пигментации - с мощностью от 0,8 Вт до 1,9 Вт, после тестирования всем пациентам проводят исследование коротковолновой аутофлюоресценции и выбирают аппликаты, нанесенные с минимальной мощностью, вызывающие видимые повреждения РПЭ, в дальнейшем энергетические параметры с минимальной мощностью, при которых визуализируются аппликаты на аутофлюоресценции, устанавливают в предварительно выбранные паттерны и проводят лечение.

С помощью высокоинформативных современных методов диагностики определяют топографическую локализацию и распространенность патологического процесса. По данным ОКТ, включая режим En Face, диагностируют дефекты и отслойки РПЭ. С помощью ФАГ определяют точки фильтрации с четкой локализацией относительно сосудистой сети. Результаты ОКТ и/или ФАГ накладывают на цветную фотографию глазного дна, выполненную на НЛУ Navilas 577s с полным сопоставлением анатомических ориентиров. С учетом полученных данных, определяют локализацию дефектов, отслоек РПЭ, точек фильтрации относительно цветной фотографии глазного дна и составляют план лечения. Благодаря этому возможно четко, прицельно, с минимальным количеством импульсом воздействовать на зону патологического процесса, не затрагивая окружающие ткани.

Проведение компьютерного моделирования позволяет определить диапазон селективного и эффективного микроимпульсного режима, реализуемого на НЛУ Navilas 577s с максимально избирательным воздействием на РПЭ без прогревания прилежащих структур. С помощью тестирования на снимках коротковолновой аутофлюоресценции выявляют очаги лазерного воздействия, нанесенные с минимальной мощностью, при которых происходит видимое повреждение хориоретинального комплекса. Следовательно, параметры с минимальной мощностью, достаточные для воздействия на РПЭ, применяются для лечения.

Благодаря расчетам и проведенному тестированию, возможно провести лечение и избирательно воздействовать на РПЭ с минимальными энергетическими параметрами и наименьшим повреждением структур хориоретинального комплекса, достаточным для достижения клинического эффекта для каждого пациента.

Способ осуществлялся следующим образом.

Для персонализированного, прицельного, топографически ориентированного лазерного лечения ЦСХРП в селективном микроимпульсном режиме с индивидуальным подбором энергетических параметров на НЛУ Navilas 577s, в первую очередь необходимо четко определить топографическое расположение целевого участка для лазерного воздействия. Для этого каждому пациенту проводят ОКТ, включая режим En Face и ФАГ, диагностируют дефекты и отслойки РПЭ, соответствующие точкам фильтрации с четкой топографической локализацией относительно сосудистой сети. Затем выполняют цветную фоторегистрацию глазного дна на НЛУ Navilas 577s. Используя программное обеспечение, накладывают и сопоставляют цифровые изображения ОКТ в режиме En Face и/или ФАГ с цветной фотографией глазного дна. С учетом полученных данных, определяют локализацию дефектов, отслоек РПЭ, соответствующих точкам фильтрации относительно сосудистой сети на цветной фотографии глазного дна и составляют план лечения. Для этого выбирают паттерн из одного или нескольких аппликатов, вплотную друг к другу (без интервала между ними), и располагают их таким образом, чтобы полностью покрыть дефекты и отслойки РПЭ, соответствующие точкам фильтрации. Дополнительно устанавливают 2 зоны безопасности на участки глазного дна, на которые не должно попадать лазерное излучение. Одна зона безопасности устанавливается на диск зрительного нерва. Другая - в области фовеальной аваскулярной зоны. Если лазерное лечение проводится в фовеальной аваскулярной области, то зона безопасности устанавливается рядом в произвольном месте. Постановка двух зон безопасности необходима для работы системы автотрекинга. Для определения селективного и эффективного микроимпульсного режима, реализуемого на НЛУ Navilas 577s с учетом ее технических характеристик, проводится компьютерное моделирование, по результатам которого определены следующие энергетические параметры: длительность микроимпульса - 50 мкс, интервал между импульсами 2000 мкс, рабочий цикл - 2,4%, длительность пакета - 10 мс, количество импульсов в пакете - 5, диаметр пятна 100 мкм, длина волны - 577 нм. Мощность подбирается для каждого пациента индивидуально в зависимости от степени пигментации глазного дна и прозрачности оптических сред. Так как ЦСХРП возникает преимущественно у пациентов молодого возраста, то оптические среды, как правило, прозрачные. В некоторых случаях наблюдаются незначительные помутнения хрусталика. Для подбора минимальных энергетических параметров, достаточных для достижения клинического эффекта, составляли индивидуальный план тестирования для каждого пациента с учетом различной степени пигментации глазного дна и прозрачности оптических сред и рефракции. Затем осуществляли лазерное воздействие на установке Navilas 577s. Наносили по три аппликата каждой мощности с шагом в 0,1 Вт на интактную сетчатку в области верхней или нижней сосудистой аркады. При прозрачных оптических средах и выраженной пигментации тестирование проводили при мощности от 0,4 до 1,2 Вт. При прозрачных оптических средах и средней степени пигментации тестирование проводили при мощности от 0,8 до 1,6 Вт. При прозрачных оптических средах и слабой степени пигментации тестирование проводили в диапазоне мощности от 1,0 до 1,9 Вт. При наличии низкоинтенсивных помутнений оптических сред тестирование начинали от 0,8 Вт до 1,9 Вт. После тестирования всем пациентам выполняли исследование коротковолновой аутофлюоресценции (488 нм) на ретиноангиографе Spectralis® HRA (Heidelberg Engineering, Германия). На снимках коротковолновой аутофлюоресценции оценивали выраженность очагов лазерного воздействия, выбирали аппликаты, нанесенные с минимальной мощностью, вызывающие видимые повреждения РПЭ. В дальнейшем рассчитанные выше параметры селективного микроимпульсного режима с индивидуально подобранной минимальной мощностью, при которой визуализировалось воздействие на структуры хориоретинального комплекса, применяли для лечения.

Перед лечением устанавливали индивидуально подобранные энергетические параметры в паттерны на НЛУ Navilas 577s, включали режим активации лазера с системой автотрекинга и нажатием на педаль осуществляли нанесение лазерных аппликатов согласно заданному плану. Лазерные аппликаты наносили вплотную друг к другу, покрывали всю площадь дефектов и отслоек РПЭ по данным ОКТ, соответствующих точкам фильтрации на ФАГ. Лазерное лечение проходило быстро, комфортно, безопасно и без установки контактной линзы.

Изобретение поясняется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациент 37 лет, обратился с жалобами на снижение остроты зрения, и появление темного пятна перед правым глазом около трех месяцев назад. Острота зрения без коррекции составила 0,7, со сферической коррекцией +0,25Д - 0,8. При осмотре глазного дна определялась отслойка нейроэпителия в макулярной зоне. На ОКТ выявлялась локальная отслойка нейроэпителия, под которой определялась отслойка РПЭ в фовеальной аваскулярной зоне. Толщина сетчатки в фовеа составила 370 мкм. По данным микропериметрии выявлено снижение светочувствительности в среднем до 24,7 дБ. При проведении ФАГ глазного дна в артериальную фазу выявлена точка фильтрации, определяемая в области отслойки РПЭ в фовеальной аваскулярной зоне сетчатки.

У пациента оптические среды были прозрачны, отмечалась темная пигментация глазного дна, поэтому тестирование микроимпульсного режима провели в диапазоне мощности от 0,4 до 1,2 Вт. По данным аутофлюоресценции визуализировались все аппликаты, нанесенные во время тестирования. Поэтому для лечения выбрали энергетические параметры, при которых определяются аппликаты, нанесенные с минимальной мощностью 0,4 Вт. Лазерное лечения проведено в селективном и эффективном диапазоне энергетических параметров микроимпульсного режима на НЛУ Navilas 577s по описанному выше способу с индивидуально подобранной мощностью 0,4 Вт. Нанесено 6 аппликатов вплотную друг к другу в зоне точки фильтрации, соответствующей отслойке РПЭ в аваскулярной зоне. Через 1 месяц острота зрения на правом глазу повысилась до 1,0. По данным ОКТ - полное прилегание РПЭ и нейросенсорной сетчатки. Светочувствительность повысилась до 29,4 дБ.

Пример 2.

Пациент 47 лет, обратился с жалобами на снижение остроты зрения, появление серого пятна перед правым глазом около 1,5 месяцев назад. Острота зрения без коррекции составила 0,9. При коррекции sph+0,5Д острота зрения повышалась до 1,0. При осмотре глазного дна определялась отслойка нейроэпителия в макулярной зоне. На ОКТ выявлялась локальная отслойка нейроэпителия, под которой отмечалась субретинальная жидкость. Толщина сетчатки в фовеа составила 460 мкм. По данным микропериметрии выявлено снижение светочувствительности в среднем до 26,7 дБ. При проведении ФАГ глазного дна диагностированы две точки фильтрации в области дефектов пигментного эпителия, одна из которых локализовалась в фовеальной аваскулярной зоне, другая за ее пределами.

У пациента оптические среды были прозрачны, отмечалась средняя степень пигментации глазного дна, поэтому тестирование микроимпульсного режима провели в диапазоне мощности от 0,8 до 1,6 Вт. По данным аутофлюоресценции визуализировались аппликаты, нанесенные во время тестирования с мощностью 1,2 Вт и выше. Поэтому для лечения выбрали энергетические параметры, при которых определялись аппликаты, нанесенные с минимальной мощностью 1,2 Вт. Лазерное лечения проведено в селективном и эффективном диапазоне энергетических параметров микроимпульсного режима на НЛУ Navilas 577s по описанному выше способу с индивидуально подобранной мощностью 1,2 Вт. Нанесено 14 аппликатов вплотную друг к другу в зонах точек фильтрации, соответствующих дефектам пигментного эпителия.

Через 1 месяц острота зрения на правом глазу повысилась до 1,0. По данным ОКТ отмечена резорбция субретинальной жидкости с полным прилеганием нейроэпителия. Светочувствительность повысилась до 29,8 дБ.

Пример 3.

Пациентка 42 лет, обратился с жалобами на снижение остроты зрения и появление темного пятна перед правым глазом около 6 месяцев назад. Острота зрения без коррекции составила 0,8, со сферической коррекцией +1,0Д - 0,9. При осмотре глазного дна определялась обширная отслойка нейроэпителия в макулярной зоне. На ОКТ выявлялась локальная отслойка нейроэпителия. Толщина сетчатки в фовеа составила 420 мкм. По данным микропериметрии отмечено снижение светочувствительности в среднем до 25,8 дБ. При проведении флюоресцентной ангиографии выявлена точка фильтрации.

Пациентка имела прозрачные оптические среды с слабую степень пигментации глазного дна, поэтому тестирование микроимпульсного режима провели в диапазоне мощности от 1,0 до 1,9 Вт. По данным аутофлюоресценции визуализировались аппликаты, нанесенные во время тестирования с мощностью 1,7 Вт и выше. Поэтому для лечения выбрали энергетические параметры, при которых определялись аппликаты, нанесенные с минимальной мощностью 1,7 Вт. Лазерное лечения проведено в селективном и эффективном диапазоне энергетических параметров микроимпульсного режима на НЛУ Navilas 577s по описанному выше способу с индивидуально подобранной мощностью 1,7 Вт. Нанесено 18 аппликатов вплотную друг к другу в зоне точки фильтрации.

Через 1 месяц острота зрения на правом глазу повысилась 1,0. По данным ОКТ, высота отслойки нейросенсорной сетчатки уменьшилась. Толщина сетчатки в фовеа составила 340 мкм. Светочувствительность увеличилась до 27,6 дБ. Через 3 месяца острота зрения на правом глазу составила 1,0. По данным ОКТ нейросенсорная сетчатка полностью прилегла. Светочувствительность увеличилась до 29,4 дБ.

Пример 4.

Пациент 54 лет, обратился с жалобами на снижение остроты зрения, появление серого пятна перед левым глазом около 1 года назад. Острота зрения без коррекции составила 0,6. При коррекции sph+0,5Д острота зрения повысилась до 0,7. При осмотре глазного дна определялась отслойка нейроэпителия в макулярной зоне. На ОКТ выявляется локальная отслойка нейроэпителия, под которой отмечалась субретинальная жидкость. Толщина сетчатки в фовеа составила 440 мкм. По данным микропериметрии выявлено снижение светочувствительности в среднем до 23,8 дБ. При проведении ФАГ глазного дна были диагностированы три точки фильтрации, а также зоны диффузного выхода красителя.

У пациента наблюдались незначительные помутнения оптических сред, поэтому тестирование микроимпульсного режима провели в диапазоне мощности от 0,8 до 1,9 Вт. По данным аутофлюоресценции визуализировались только аппликаты, нанесенные с мощностью 1,9 Вт. Поэтому для лечения выбрали энергетические параметры, при которых определялись аппликаты, нанесенные с минимальной мощностью 1,9 Вт. Лазерное лечения проведено в селективном и эффективном диапазоне энергетических параметров микроимпульсного режима на НЛУ Navilas 577s по описанному выше способу с индивидуально подобранной мощностью 1,9 Вт. Нанесено 37 аппликатов вплотную друг к другу на точки фильтрации и участки диффузного выхода красителя.

Через 1 месяц острота зрения на левом глазу повысилась до 0,9. По данным ОКТ отмечено полное прилегание нейроэпителия. Светочувствительность повысилась до 26,4 дБ. Через 3 месяца острота зрения на левом глазу повысилась до 1,0. По данным ОКТ отмечено полное прилегание нейроэпителия. Светочувствительность повысилась до 28,2 дБ.