СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ ПРИ ЛОЖНОМ СУСТАВЕ

Изобретение относится к области реконструктивной хирургии и травматологии, т.е. к способу реконструкции бедренной кости при ложном суставе и может быть использовано в специализированных отделениях реконструктивной микрохирургии и травматологии.

В реконструктивной хирургии и травматологии известен способ реконструкции дистального отдела плечевой кости, сущность которого состоит в том, что выполняют скелетизацию смещенного фрагмента с отделением надкостницы, фиксацию фрагмента с созданием конгруэнтной суставной поверхности, микрохирургическую аутотрансплантацию надкостнично-кортикального лоскута на поверхность репонированного аваскулярного фрагмента, что предупреждает резорбцию и обеспечивает сращение (RU Патент №2206287 от 28.08.2001).

Однако известный способ имеет существенные недостатки.

Микрохирургическая аутотрансплантация, позволяющая выбрать даже удаленный комплекс тканей с наилучшими характеристиками, связана с дополнительным травматизмом и риском нарушения кровоснабжения реваскуляризованного аутотрансплантата, который встречается по современным данным в раннем послеоперационном периоде от 0,5 до 2 процентов наблюдений. Выбор васкуляризированных аутотрансплантатов может быть ограничен из-за последствий травматического воздействия на потенциальные питающие комплекс сосуды, вариабельности микрососудистой анатомии. Кроме того, ограничением применения реваскуляризируемых аутотрансплантатов, требующих наложения микрососудистых анастомозов и обеспечения выживаемости аутотрансплантата, могут стать препятствующие особенности соматического состояния больного.

Задачей предлагаемого способа реконструкции бедренной кости при ложном суставе является повышение эффективности хирургического лечения, снижения хирургического риска, а также уменьшения сроков лечения.

Поставленная задача в способе реконструкции бедренной кости при ложном суставе, включающем выделение васкуляризированного переднего большеберцового надкостнично-кортикального аутотрансплантата на основе переднего большеберцового сосудистого пучка, ротацию сформированного аутотрансплантата, формирование ложа для костной порции комплекса тканей и фиксацию, достигается тем, что формирование комплекса тканей, включающего костный фрагмент передней большеберцовой кости выполняют путем мобилизации переднего большеберцового сосудистого пучка до его пересечения в верхней трети голени с мышечными ветвями глубокого малоберцового нерва, проксимальнее переднюю большеберцовую мышцу отводят медиально, визуализируют и выделяют мышечные ветви глубокого малоберцового нерва к передней большеберцовой мышце, контролируя сохранность выделенных мышечных ветвей глубокого малоберцового нерва, выделяют передний большеберцовый сосудистый пучок до верхнелатеральной малоберцовой артерии, сформированный комплекс тканей проводят в проксимальном направлении под выделенными мышечными ветвями глубокого малоберцового нерва, через рану голени в подкожной жировой клетчатке между проекциями бугорка Жерди и головки малоберцовой кости формируют тоннель с выходом в рану на бедре в области реконструкции, комплекс тканей проводят через сформированный тоннель с укладкой в верхней трети голени питающих сосудов по дуге на поверхности сухожилия передней большеберцовой мышцы, после чего костный аутотрансплантат фиксируют.

Предложенный способ и признаки отличающие его от известных в медицинской и патентной литературе не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «новизна».

Сущность предлагаемого изобретения состоит в том, что формирование комплекса тканей, включающего костный фрагмент передней большеберцовой кости выполняют путем мобилизации переднего большеберцового сосудистого пучка до его пересечения в верхней трети голени с мышечными ветвями глубокого малоберцового нерва, проксимальнее переднюю большеберцовую мышцу отводят медиально, визуализируют и выделяют мышечные ветви глубокого малоберцового нерва к передней большеберцовой мышце, контролируя сохранность выделенных мышечных ветвей глубокого малоберцового нерва, выделяют передний большеберцовый сосудистый пучок до верхнелатеральной малоберцовой артерии, сформированный комплекс тканей проводят в проксимальном направлении под выделенными мышечными ветвями глубокого малоберцового нерва, через рану голени в подкожной жировой клетчатке между проекциями бугорка Жерди и головки малоберцовой кости формируют тоннель с выходом в рану на бедре в области реконструкции, комплекс тканей проводят через сформированный тоннель с укладкой в верхней трети голени питающих сосудов по дуге на поверхности сухожилия передней большеберцовой мышцы, после чего костный аутотрансплантат фиксируют.

Именно сочетание таких действий, как формирование комплекса тканей, включающего костный фрагмент передней большеберцовой кости путем мобилизации переднего большеберцового сосудистого пучка до его пересечения в верхней трети голени с мышечными ветвями глубокого малоберцового нерва, медиальное отведение в проксимальном направлении передней большеберцовой мышцы, визуализация и выделение мышечных ветвей глубокого малоберцового нерва к передней большеберцовой мышце, выделение переднего большеберцового сосудистого пучка до верхнелатеральной малоберцовой артерии под контролем сохранности выделенных мышечных ветвей глубокого малоберцового нерва, проведение сформированного комплекса тканей в проксимальном направлении под выделенными мышечными ветвями глубокого малоберцового нерва позволяет безопасно для донорской зоны и кровоснабжения выделяемого трансплантата сформировать васкуляризированный комплекс тканей с большим репаративным потенциалом на длинной сосудистой ножке при минимизации донорских потерь.

В свою очередь, формирование тоннеля в подкожной жировой клетчатке между проекциями бугорка Жерди и головки малоберцовой кости через рану голени с выходом в рану на бедре в области реконструкции, создает наиболее короткий безопасный путь с минимальной травматичностью окружающих тканей, что в сочетании с проведением комплекса тканей через сформированный тоннель и укладкой в верхней трети голени питающих сосудов по дуге на поверхности сухожилия передней большеберцовой мышцы позволяет перемещать в проксимальном направлении на сегмент бедра сформированный комплекс тканей максимально высоко без риска гемодинамических нарушений.

Сочетание этих факторов не только снижает хирургический риск, но и повышает эффективность хирургического лечения, а также уменьшает сроки лечения за счет полноценной реализации потенциальных возможностей хорошо кровоснабжаемого, остеогенетически активного костного аутотрансплантата.

Таким образом, совокупность всех отличительных признаков позволяет достичь поставленную цель и получить положительный результат.

Выполнение способа поясняется рисунками.

Рис. 1 - Выделен передний большеберцовый сосудистый пучок до верхнелатеральной малоберцовой артерии с сохранением мышечных ветвей глубокого малоберцового нерва к передней большеберцовой мышцы.

Рис. 2 - Сформированный комплекс тканей проведен в рану на бедре через тоннель. Подготовка к фиксации в сформированном ложе.

Способ осуществляют следующим образом: у больного с ложным суставом бедренной кости, в ходе операции, мобилизуют передний большеберцовый сосудистый пучок с сохранением сосудистых ветвей к дистальному метадиафизу большеберцовой кости. Передний большеберцовый сосудистый пучок мобилизуют до его пересечения в верхней трети голени с мышечными ветвями глубокого малоберцового нерва. Проксимальнее переднюю большеберцовую мышцу отводят медиально, визуализируют и выделяют мышечные ветви глубокого малоберцового нерва к передней большеберцовой мышце. Контролируя сохранность выделенных мышечных ветвей глубокого малоберцового нерва, выделяют передний большеберцовый сосудистый пучок до верхнелатеральной малоберцовой артерии. Сформированный комплекс тканей проводят в проксимальном направлении под выделенными мышечными ветвями глубокого малоберцового нерва. Через рану голени в подкожной жировой клетчатке между проекциями бугорка Жерди и головки малоберцовой кости формируют тоннель с выходом в рану на бедре в области реконструкции.

Выделенный комплекс тканей на сосудистой ножке проводят через сформированный тоннель с укладкой в верхней трети голени питающих сосудов по дуге на поверхности сухожилия передней большеберцовой мышцы без натяжения и сдавления.

В области ложного сустава формируют ложе для костного трансплантата после чего костный аутотрансплантат фиксируют.

Клинический пример.

Больной Н. 46 лет. Клинический диагноз. Ложный сустав бедренной кости. Хронический остеомиелит в стадии ремиссии.

Из анамнеза: В результате кататравмы получил сочетанную травму, компонентом которой выявлен перелом бедренной кости. В экстренном порядке выполнена стабилизация сегмента в условиях аппарата наружной фиксации. После компенсации состояния больного выполнен накостный остеосинтез пластиной с угловой стабильностью. В позднем послеоперационном периоде выявлено нагноение в области перелома. Металлофиксатор удален. Сращение не достигнуто. Рана зажила. Дальнейшая реабилитация в условиях ортеза в течении 9 месяцев.

Больному выполнена операция. Реконструкция бедренной кости при ложном суставе с применением васкуляризированного переднего большеберцового костного аутотрансплантата, т.е. в ходе операции, по предлагаемому нами способу, мобилизован передний большеберцовый сосудистый пучок с сохранением сосудистых ветвей к дистальному метадиафизу большеберцовой кости. Передний большеберцовый сосудистый пучок мобилизован до его пересечения в верхней трети голени с мышечными ветвями глубокого малоберцового нерва. Проксимальнее передняя большеберцовая мышца отведена медиально, визуализированы и выделены мышечные ветви глубокого малоберцового нерва к передней большеберцовой мышце. Контролируя сохранность выделенных мышечных ветвей глубокого малоберцового нерва, выделен передний большеберцовый сосудистый пучок до верхнелатеральной малоберцовой артерии. Сформированный комплекс тканей проведен в проксимальном направлении под выделенными мышечными ветвями глубокого малоберцового нерва. Через рану голени в подкожной жировой клетчатке между проекциями бугорка Жерди и головки малоберцовой кости сформирован тоннель с выходом в рану на бедре в области реконструкции. Выделенный комплекс тканей на сосудистой ножке проведен через сформированный тоннель с укладкой в верхней трети голени питающих сосудов по дуге на поверхности сухожилия передней большеберцовой мышцы без натяжения и сдавления. В области ложного сустава сформировано ложе для костного трансплантата, после чего костный аутотрансплантат фиксирован. По данным рентгенографии, сращение достигнуто через 6 месяцев после операции. Конечность опороспособна. Частичная потеря трудоспособности обусловлена другими компонентами кататравмы.

Предложенный способ реализован и найдет применение в клинической практике.

Использование предлагаемого способа реконструкции бедренной кости при ложном суставе позволяет:

1. Повысить эффективность хирургического лечения.

2. Уменьшить хирургический риск.

3. Сократить сроки лечения.