Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДОНОРСКОЙ РАНЫ ЖИВОТА

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, комбустиологии, пластической хирургии, и может быть использовано у больных, которым требуется выполнение забора полнослойного кожного аутотрансплантата на животе.

При глубоких ожогах важных в функциональном и косметическом отношениях участков тела выполняют пластику целыми аутотрансплантатами (Ожоги: Руководство для врачей / Под ред. Б.С. Вихриева и В.М. Бурмистрова. - Л.: Медицина, 1981. - С. 158). Учитывая, что склонность полнослойных трансплантатов к вторичной ретракции по сравнению с расщепленными меньше (Азолов В.В., Дмитриев Г.И. Хирургическое лечение последствий ожогов. - Н. Новгород: ОАО «Дзержинская типография», 1995. - С. 42, С. 57), использование полнослойных кожных трансплантатов на функционально и эстетически значимых участках тела предпочтительнее. Использование кожных трансплантатов с живота является традиционным. Учитывая, что взятие полнослойного кожного трансплантата больших размеров требуется, как правило, при закрытии ран лица, локализация донорского участка на животе является оптимальной, т.к. целесообразно планировать донорские места на одной с закрываемыми ранами поверхности тела (Ожоги: Руководство для врачей / Под ред. Б.С. Вихриева и В.М. Бурмистрова. - Л.: Медицина, 1981. - С. 156-157). В связи с этим актуальным является лечение донорской раны после взятия полнослойного кожного трансплантата.

Аналогом предполагаемого изобретения является способ пластики полнослойным кожным трансплантатом. (Казарезов М.В., Королева А.Н., Головнев В.А. Контрактуры. - Новосибирск: Новосибирская ГМА, 2002. - С. 119). С помощью дерматома берется лоскут необходимых размеров на всю толщу кожи, а образовавшийся дефект замещается расщепленным лоскутом. В результате происходит приживление и того, и другого кожных лоскутов.

К недостаткам способа относятся:

1. После взятия полнослойного кожного трансплантата дерматомом донорская рана интенсивно кровоточит, что увеличивает травматичность операции, а получаемый трансплантат бывает недостаточного размера по ширине и толщине.

2. При взятии полнослойного кожного трансплантата до подкожно-жировой клетчатки приживление расщепленных кожных трансплантатов на донорскую рану значительно хуже, чем на соединительную ткань (например, глубокие слои дермы или фасция).

3. Имеются технические сложности взятия полнослойного кожного трансплантата с живота, связанные с особенностями рельефа донорской области, что может привести к уменьшению ширины, неравномерности толщины и образования перфораций трансплантата в процессе забора.

4. При пластике донорской раны расщепленными кожными трансплантатами существует риск смещения последних в послеоперационном периоде.

5. В данном способе не предусмотрена возможность уменьшения площади донорской раны после взятия полнослойного кожного трансплантата.

В качестве ближайшего аналога нами принят способ забора кожного трансплантата и восстановления донорской раны (Богданов С.Б. Патент РФ на изобретение №2618907, заявка №2016103837 от 05.02.2016, опубл. 11.05.2017, Бюл. №14). Способ включает выполнение окаймляющего разреза зоны получения трансплантата, взятие при помощи скальпеля кожного трансплантата с условием сохранения мозаичных участков нижних слоев дермы на донорском участке, укрытие донорского участка расщепленным кожным аутотрансплантатом с другого участка здоровой кожи пациента, получаемого при помощи дерматома.

К недостаткам способа относятся:

1. Риск случайной перфорации полнослойного кожного трансплантата при его отделении на уровне верхних слоев подкожно-жировой клетчатки, что в дальнейшем приведет к образованию грубого рубца в области перфорации и значительно ухудшит эстетический результат кожной пластики.

2. После взятия полнослойного кожного трансплантата с сохранением мозаичных участков нижних слоев дермы донорская рана интенсивно кровоточит, что увеличивает травматичность операции.

3. При взятии полнослойного кожного трансплантата до подкожно-жировой клетчатки приживление расщепленных кожных трансплантатов на донорскую рану значительно хуже, чем на соединительную ткань (например, глубокие слои дермы или фасция).

4. В способе не указана возможность взятия полнослойного кожного трансплантата на животе с уже имеющимся дефектом от пупка, что актуально у пациентов с дефицитом донорских ресурсов.

5. При взятии полнослойного трансплантата скальпелем отмечается ретракция краев донорской раны, что существенно увеличивает ее площадь и требует больших ресурсов расщепленных кожных трансплантатов, что увеличивает травматичность операции.

6. В способе не предусмотрена возможность уменьшения площади донорской раны после взятия полнослойного кожного трансплантата.

Задачи:

- усовершенствовать методику лечения донорской раны живота после взятия полнослойного кожного трансплантата;

- снизить объем кровопотери из мягких тканей в области взятия полнослойного кожного трансплантата;

- уменьшить площадь донорской раны в области взятия полнослойного кожного трансплантата;

- снизить травматичность операции за счет уменьшения площади взятия расщепленных кожных трансплантатов для закрытия донорской раны живота;

- создать оптимальные условия для приживления (снизить риск смещения и отторжения) расщепленных кожных трансплантатов на донорской ране;

- оптимизировать сроки заживления донорской раны живота;

- улучшить функциональные и эстетические результаты оперативного лечения при взятии полнослойного кожного трансплантата на животе.

Сущностью изобретения, включающего забор полнослойного кожного трансплантата с подкожно-жировой клетчаткой до поверхностной фасции на животе, гемостаз, пластическое закрытие донорской раны, является следующее: после забора трансплантата отдельными узловыми швами частично стягивают края донорской раны от периферии к центру, производят аппликацию дермальных аутофибробластов или аллофибробластов в концентрации 1 млн. клеток в 1 мл на дно донорской раны из расчета расхода не менее 20 тыс.клеток на 1 кв. см. обрабатываемой поверхности с экспозицией 30 минут, после чего одномоментно закрывают рану расщепленными перфорированными с коэффициентом перфорации 1:2 кожными аутотрансплантатами, толщиной 0,25 мм, затем накладывают вакуумную повязку на донорский участок живота на 5 дней с постоянным давлением 110-120 мм.рт.ст. аппаратом для вакуумной терапии ран VivanoTec.

Технический результат: данный способ позволяет обеспечить уменьшение площади донорской раны живота, снизить объем кровопотери из мягких тканей в области взятия полнослойного кожного трансплантата, уменьшить травматичность операции за счет уменьшения площади взятия расщепленных кожных трансплантатов для закрытия донорской раны живота, ускорить адаптацию и приживление расщепленных перфорированных кожных трансплантатов на донорской ране живота, оптимизировать сроки заживления донорской раны живота, улучшить функциональные и эстетические результаты оперативного лечения при заборе полнослойного кожного трансплантата на животе.

Осуществление способа забора кожного трансплантата производят следующим образом. В условиях операционной после стандартной подготовки и обработки операционного поля на животе выполняют предоперационную разметку кожных покровов, обозначая границы забора с учетом необходимой длины и ширины кожного трансплантата. Скальпелем по линиям предоперационной разметки производят рассечение кожи и подкожно-жировой клетчатки. Выполняют забор полнослойного кожного трансплантата с подкожно-жировой клетчаткой до поверхностной фасции, а также гемостаз. Затем отдельными узловыми швами частично стягивают края донорской раны от периферии к центру, уменьшая тем самым площадь раневого дефекта. Затем производят аппликацию дермальных аутофибробластов или аллофибробластов в концентрации 1 млн. клеток в 1 мл на дно донорской раны из расчета расхода не менее 20 тыс.клеток на 1 кв. см. обрабатываемой поверхности с экспозицией 30 минут. В это время производят подготовку полнослойного кожного трансплантата, хирургическую обработку раны, требующей пластического закрытия полнослойным трансплантатом, взятие и перфорацию с коэффициентом перфорации 1:2 расщепленных кожных аутотрансплантатов, толщиной 0,25 мм, для закрытия раны донорского участка. Через 30 минут выполняют пластическое закрытие донорской раны расщепленными перфорированными кожными трансплантатами, кожные трансплантаты закрывают сетчатым атравматическим покрытием, затем накладывают вакуумную повязку на донорский участок живота на 5 дней с постоянным давлением 110-120 мм.рт.ст. аппаратом для вакуумной терапии ран VivanoTec. Через 5 дней после операции вакуумную повязку снимают. На 7-е сутки после операции раневое покрытие удаляют, наблюдают приживление расщепленных кожных трансплантатов на донорском участке живота. Донорские участки после взятия расщепленных кожных трансплантатов эпителизируются под сухими повязками и не требуют смены повязок.

По данному способу в клинических условиях прооперированы 4 больных.

Пример 1 (см. приложение 1). Пациент А., 9 лет, поступил в ожоговое отделение ГБУЗ «НИИ - ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского» с диагнозом: термический ожог (пламенем) головы, шеи, туловища, ягодиц, конечностей 41% I-II-III степени, термоингаляционная травма, ожоговая болезнь (рис. 1). После выполнения этапных некрэктомий на лице на 21-е сутки после травмы больной был взят в операционную (рис. 2). После стандартной подготовки и обработки операционного поля (рис. 3) на животе выполнили предоперационную разметку кожных покровов, обозначая границы забора с учетом необходимой длины (рис. 4) и ширины (рис. 5) кожного трансплантата. Скальпелем по линиям предоперационной разметки произвели рассечение кожи и подкожно-жировой клетчатки (рис. 6). Выполнили забор полнослойного кожного трансплантата с подкожно-жировой клетчаткой до поверхностной фасции, а также гемостаз (рис. 7). Затем отдельными узловыми швами частично стянули края донорской раны от периферии к центру, уменьшая тем самым площадь раневого дефекта (рис. 8 и 9). Затем произвели аппликацию дермальных аллофибробластов в концентрации 1 млн. клеток в 1 мл на дно донорской раны из расчета расхода не менее 20 тыс.клеток на 1 кв. см. обрабатываемой поверхности с экспозицией 30 минут. В это время произвели подготовку полнослойного кожного трансплантата (рис. 10 и 11), хирургическую обработку раны (рис. 12), требующей пластического закрытия полнослойным трансплантатом, взятие на задней поверхности туловища и перфорацию с коэффициентом перфорации 1:2 расщепленных кожных аутотрансплантатов, толщиной 0,25 мм, для закрытия раны донорского участка. Выполнили кожную пластику полнослойным кожным трансплантатом (рис. 13 и 14). Через 30 минут выполнили пластическое закрытие донорской раны расщепленными перфорированными кожными трансплантатами (рис. 15), кожные трансплантаты закрыли сетчатым атравматическим раневым покрытием (рис. 16), затем наложили вакуумную повязку на донорский участок живота (рис. 17 и 18) на 5 дней с постоянным давлением 110-120 мм.рт.ст. аппаратом для вакуумной терапии ран VivanoTec (рис. 19). Через 5 дней после операции вакуумную повязку сняли (рис. 20). Под сетчатым атравматическим раневым покрытием нагноения не наблюдали (рис. 21). На 7-е сутки после операции раневое покрытие было удалено (рис. 22), наблюдали приживление расщепленных кожных трансплантатов на донорском участке живота (рис. 23). Донорские участки после взятия расщепленных кожных трансплантатов на задней поверхности туловища эпителизировались под сухими повязками (рис. 24), смена повязок не требовалась. Пациент был выписан на 63-е сутки после травмы после полного восстановления, поврежденного ожогом кожного покрова и заживления донорских ран. Наблюдали удовлетворительное состояние восстановленного кожного покрова на донорском участке живота (рис. 25) и полное приживление полнослойного кожного трансплантата на лице без склонности к ретракции (рис. 26).

Пример 2. Пациент М., 26 лет, поступил в ожоговое отделение ГБУЗ. «НИИ - ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского» с диагнозом: термический ожог (пламенем) туловища, верхних конечностей 18% I-II-III степени, ожоговая болезнь. После выполнения этапных некрэктомий на кистях на 17-е сутки после травмы больной был взят в операционную. После стандартной подготовки и обработки операционного поля на животе выполнили предоперационную разметку кожных покровов, обозначая границы забора с учетом необходимой длины и ширины кожного трансплантата. Скальпелем по линиям предоперационной разметки произвели рассечение кожи и подкожно-жировой клетчатки. Выполнили забор полнослойного кожного трансплантата с подкожно-жировой клетчаткой до поверхностной фасции, а также гемостаз. Затем отдельными узловыми швами частично стянули края донорской раны от периферии к центру, уменьшая тем самым площадь раневого дефекта. Затем произвели аппликацию дермальных аутофибробластов в концентрации 1 млн. клеток в 1 мл на дно донорской раны из расчета расхода не менее 20 тыс.клеток на 1 кв. см. обрабатываемой поверхности с экспозицией 30 минут. В это время произвели подготовку полнослойного кожного трансплантата, хирургическую обработку раны правой кисти, требующей пластического закрытия полнослойным трансплантатом, взятие на правом бедре и перфорацию с коэффициентом перфорации 1:2 расщепленных кожных аутотрансплантатов, толщиной 0,25 мм, для закрытия раны донорского участка живота. Выполнили кожную пластику ран правой кисти полнослойным кожным трансплантатом. Через 30 минут выполнили пластическое закрытие донорской раны живота расщепленными перфорированными кожными трансплантатами, кожные трансплантаты закрыли сетчатым атравматическим раневым покрытием, затем наложили вакуумную повязку на донорский участок живота на 5 дней с постоянным давлением 110-120 мм.рт.ст. аппаратом для вакуумной терапии ран VivanoTec. Через 5 дней после операции вакуумную повязку сняли. Под сетчатым атравматическим раневым покрытием нагноения не наблюдали. На 7-е сутки после операции раневое покрытие было удалено, наблюдали приживление расщепленных кожных трансплантатов на донорском участке живота. Донорские участки правого бедра после взятия расщепленных кожных трансплантатов эпителизировались под сухими повязками, смена повязок не требовалась. Пациент был выписан на 32-е сутки после травмы после полного восстановления, поврежденного ожогом кожного покрова и заживления донорских ран.