СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМЫ В СОЧЕТАНИИ С ОЖОГАМИ ШЕИ

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при проведении трахеостомии у больных с ингаляционной травмой в сочетании и ожогами шеи.

Высокий риск развития жизнеугрожающих состояний, связанных с нарушением газообмена, диктует необходимость превентивной интубации трахеи и респираторной поддержки у больных с ожогами кожи III степени на площади более 40% поверхности тела, при локализации ожогов III степени на лице и шее с риском прогрессирующего отека мягких тканей, а также при наличии ингаляционной травмы, наиболее опасным осложнением которой является дыхательная недостаточность (Диагностика и лечение ингаляционной травмы // Методические рекомендации. - М., 2013. - С. 10-11. http://www.combustiolog.ru). Защита гортани и верхних дыхательных путей от осложнений длительной интубации - важная причина наложения трахеостомы и рассмотрения условий для раннего выполнения данного метода обеспечения проходимости дыхательных путей. При этом решение о проведении трахеостомии принимается, если предполагается, что больной не может быть экстубирован в течение 7-10 дней или больше (Кривонос В.В. и соавт. Современный взгляд на проблему трахеостомии // Общая реаниматология. - 2012, VIII; 2. - С. 53-58).

Аналогом предлагаемого изобретения является способ пункционно-дилятационной трахеостомии (Трахеостомия у нейрохирургических больных (показания к операции, методика трахеостомии, уход): пособие для врачей / Фокин М.С. и др. - М., 2007. - С. 33). Способ предусматривает выполнение трахеостомии интубированному больному. Под наркозом интубационную трубку под контролем бронхоскопа подтягивают кверху и фиксируют. В асептических условиях пунктируют трахею иглой в проекции 2-3 кольца, через иглу в трахею вводят металлический проводник. В месте пункции производят разрез кожи 1,5-2 см, формируют трахеостомическую рану при помощи зажима. В сформированную трахеостому по проводнику устанавливают трахеостомическую трубку, которую затем фиксируют, а интубационную трубку удаляют.

Основными недостатками данного способа являются:

1. Технические сложности пункции кожного покрова и формирования трахеостомической раны при наличии некроза на шее при ожогах III степени.

2. Высокий риск локальных гнойных осложнений трахеостомии при формировании трахеостомической раны через ожоговую поверхность.

3. Необходимость отсроченной аутодермопластики кожных покровов вокруг трахеостомической раны.

В качестве ближайшего аналога принят способ полуоткрытой чрескожной трахеостомии (Feldman M.J. et al. Semi-open percutaneous tracheostomy in burn patients // Burns, 2011. - Vol.37, Issue 6. - P. 1072-1078). Доступ к трахее выполняют из кожного разреза, длиной 2-3 см. После формирования доступа к трахее производят ее пункцию иглой, через которую вводят проводник. По проводнику проводят дилятатор, после чего устанавливают трахеостомическую трубку. Операцию проводят под контролем бронхоскопа.

Недостатками данного способа являются:

1. Необходимость рассечения некроза при наличии на шее ожога III степени, что может потребовать увеличения длины кожного разреза за счет низкой мобильности краев кожной раны.

2. Высокий риск локальных гнойных осложнений трахеостомии при формировании трахеостомической раны через ожоговую поверхность.

3. Необходимость отсроченной аутодермопластики кожных покровов вокруг трахеостомической раны.

Раннюю некрэктомию на шее хирурги отвергают как в связи с трудностью определения границ поражения тканей, так и с опасностью повреждения при иссечении функционально важных образований, а кожную пластику ран шеи производят после отторжения струпа через 3-4 недели после травмы (Ожоги: руководство для врачей / Под ред. Б.С. Вихриева и В.М. Бурмистрова. - Л.: Медицина, 1981. - С. 178-179).

Задачи:

- снизить травматичность путем уменьшения длины разреза;

- уменьшить сроки восстановления кожного покрова шеи при наличии ожогов III степени;

- снизить риск гнойных осложнений трахеостомии за счет ее проведения через восстановленный кожный покров;

- сократить сроки лечения больных.

Сущностью изобретения, включающего трахеостомию, является следующее: при наличии ожога в проекции трахеи через 2-3 суток после него на площади ожога в области шеи до 0,5% поверхности тела вначале выполняют некрэктомию в пределах здоровых тканей по глубине с одномоментным выполнением аутодермопластики, а после приживления аутодермотрансплантата осуществляют трахеостомию через восстановленный кожный покров: взрослым чрескожную дилятационную трахеостомию, а детям - хирургическую трахеостомию.

Технический результат: способ позволяет усовершенствовать тактику лечения пациентов с ингаляционной травмой в сочетании и ожогами шеи путем предварительного выполнения некрэктомии в области ожога шеи и аутодермопластики. В связи с этим значительно сокращены сроки восстановления кожного покрова при ожогах шеи III степени (до 7-10 дней), минимизирован риск гнойных осложнений трахеостомии за счет ее проведения через восстановленный кожный покров. Это позволяет сократить травматизацию и срок медико-социальной реабилитации.

Осуществление способа лечения ингаляционной травмы в сочетании с ожогами шеи производят следующим образом. После проведения противошоковой терапии через 2-3 суток после травмы больному в операционной выполняют стандартную подготовку и обработку операционного поля. Производят некрэктомию ожогов шеи в пределах здоровых тканей по глубине, гемостаз. Осуществляют забор расщепленного кожного аутотрансплантата, производят аутодермопластику, накладывают повязки. Через 3-5 дней на первой перевязке оценивают состояние кожных аутотрансплантатов. Приживление кожных трансплантатов отмечается, как правило, к 7-9 дню. После этого в условиях операционной через восстановленный кожный покров взрослым больным производят чрескожную дилятационную трахеостомию, а детям - хирургическую трахеостомию.

По данному способу в клинических условиях оперировано 12 больных с ингаляционной травмой в сочетании с ожогами шеи III степени.

Пример 1. Больной Ф., 26 лет, поступил в ожоговое отделение ГБУЗ «Краевая клиническая больница №1 им. С.В. Очаповского» 11.01.2014 г. с диагнозом: термический ожог (пламенем) головы, шеи, туловища, верхних конечностей 15% (12%) II-IIIА-IIIБ-IV ст., ингаляционная травма, ожоговая болезнь. Основные этапы лечения представлены в приложении 1 на рис. 1-8. После проведения противошоковой терапии через 3 суток после травмы больному в операционной выполнили стандартную подготовку и обработку операционного поля в области ожога шеи III степени (рис. 1). Произвели некрэктомию ожогов шеи в пределах здоровых тканей по глубине (рис. 2), гемостаз. На рис. 3 представлен вид раны шеи после выполнения гемостаза. На правом бедре осуществили забор расщепленных кожных аутотрансплантатов (рис. 4), произвели аутодермопластику (рис. 5), наложили повязки. Через 3-5 дней на первой перевязке оценили состояние кожных аутотрансплантатов: адаптация удовлетворительная (рис. 6). Через 8 дней после операции наблюдали приживление кожных трансплантатов (рис. 7). Через 11 дней после аутодермопластики произвели чрескожную дилятационную трахеостомию через восстановленный кожный покров. В дальнейшем осуществляли ИВЛ через установленную трахеостому (рис. 8). Дополнительных операций для лечения ожоговых ран шеи больному не потребовалось, локальных гнойных осложнений трахеостомии не наблюдали. 13 февраля 2014 г. для дальнейшего лечения больной был переведен в хирургическое отделение стационара по месту жительства на спонтанном дыхании через трахеостомическую трубку.

Пример 2. Больной Д., 1 год 11 мес., поступил в ожоговое отделение ГБУЗ «Краевая клиническая больница №1 им. С.В. Очаповского» 3.09.2013 г. с диагнозом: термический ожог (пламенем) головы, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей 67% IIIБ-IV ст., тяжелая ингаляционная травма, ожоговая болезнь. После проведения противошоковой терапии больному через 3 суток после травмы в операционной выполнили стандартную подготовку и обработку операционного поля в области ожога шеи III степени. Произвели некрэктомию ожогов шеи в пределах здоровых тканей по глубине, гемостаз. На нижних конечностях осуществили забор расщепленных кожных аутотрансплантатов, произвели аутодермопластику, наложили повязки. Через 10 дней после операции наблюдали приживление кожных трансплантатов. Через 13 дней после аутодермопластики произвели хирургическую трахеостомию через восстановленный кожный покров. В дальнейшем осуществляли ИВЛ через установленную трахеостому. Дополнительных операций для лечения ожоговых ран шеи больному не потребовалось, локальных гнойных осложнений трахеостомии не наблюдали.