СПОСОБ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОГРАНИЧНЫХ ОЖОГОВ КОЖИ

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении пограничных ожогов после некрэктомии и дермабразии.

Основным принципом лечения глубоких ожогов является хирургическое восстановление целостности кожного покрова в зонах глубокого поражения. Наличие глубокого ожога является показанием к хирургическому лечению независимо от сроков получения ожоговой травмы, площади поражения, других клинических и организационных факторов. При «пограничных» ожогах хирургическое лечение используют для создания оптимальных условий для их эпителизации. К хирургической некрэктомии также относится дермабразия, при которой удаляются только некротизированный эпидермис и поверхностный слой дермы. Хирургическая некрэктомия ожоговой раны, как способ активной хирургической подготовки глубоких ожоговых ран к пластическому закрытию, относится к раннему хирургическому лечению глубоких ожогов. При этом пластическое закрытие раневых дефектов осуществляют сразу, либо в ближайшее время после ранней хирургической подготовки ожоговой раны, но в более короткие сроки, чем при подготовке гранулирующей раны к кожной пластике. Раннее хирургическое лечение ожоговой травмы является приоритетным, снижает летальность тяжелообожженных, существенно сокращает сроки лечения, позволяет достичь оптимальных функциональных и эстетических результатов лечения и улучшает качество жизни пострадавших от ожогов (Хирургическое лечение пострадавших от ожогов. - Клинические рекомендации. - М.: 2015. - С. 4-7. www.combustiolog.ru). В результате самостоятельного заживления поверхностных ожогов IIIA степени довольно часто образуются грубые рубцы (Азолов В.В., Дмитриев Г.И. - Хирургическое лечение последствий ожогов. Н. Новгород. - 1995. - С. 5).

Аналогом изобретения является способ раннего удаления струпа с одномоментной кожной аутопластикой (Вихреев Б.С., Бурмистров В.М. Ожоги: Руководство. - Медицина, 1986. - 231 с.). На 4-7-й день после травмы при стабилизации общего состояния больного и уточнения границ глубокого ожога (IIIБ ст.) тангенциально удяляют струп. Для тангенциальной некрэктомии наиболее удобен электродерматом, позволяющий срезать омертвевшие ткани толщиной до 2 мм. Иссечение можно производить 2-3 раза. Дно образующейся раны ровное. После завершения некрэктомии производят гемостаз. Со здоровых участков кожи электродерматомом производят забор кожных аутолоскутов. Пластику производят при полной уверенности в жизнеспособности раны. На функционально активные области (кисти, стопы, суставы) используют неперфорированные трансплантаты, на остальные участки аутотрансплантаты с перфорацией.

Основными недостатками данного способа являются:

1. Выжидательная тактика для уточнения глубины ожогов между IIIA и IIIБ ст.

2. Оперативное лечение только ожогов IIIБ ст.

3. Самостоятельная эпителизация «пограничных ожогов» IIIA-IIIБ ст. с риском развития рубцовой ткани в послеоперационном периоде.

4. Предпочтение пластике сетчатым (перфорированным) трансплантатом, что снижает функциональные и косметические результаты.

В качестве ближайшего аналога принят способ пластики пограничных ожогов IIIA-IIIБ ст. после ранней некрэктомии, описанный В.А. Аминевым и соавт. (Современный подход к лечению глубоких ожогов у детей // Актуальные проблемы термической травмы: Тез. Докл. Межд. Конф. - СПб, 2002. - с. 318-319). Способ предусматривает для предупреждения развития рубцовой ткани на месте возможного самостоятельного заживления пограничных ожогов, на 3-4-й день после травмы тангенциальное удаление дерматомом струпа пограничных ожогов IIIA-IIIБ ст. до кровоточащего слоя. После гемостаза производят аутопластику на образующуюся раневую поверхность трансплантатом с перфорацией 1:1, которая по своим свойствам приближается к сплошным, обладает лучшей дренажной способностью.

Недостатками данного способа являются:

1. Отсутствие ровной границы между трансплантатом и неоперированными участками, что влечет за собой более грубое рубцевание.

2. Наслоение трансплантата на здоровую кожу и наличие в послеоперационном периоде рубцовой зоны перехода.

3. Предпочтение использования перфорированных трансплантатов и, как следствие, наличие в послеоперационном периоде сетчатого рисунка на участке кожной пластики.

Задачи:

- усовершенствовать раннюю аутопластику в сочетании с дермабразией в области «пограничных ожоговых ран» IIIA-IIIБ ст.;

- добиться в послеоперационном периоде нерубцовой зоны перехода между аутопластикой и здоровой кожей;

- улучшить функциональные и косметические результаты в послеоперационном периоде вследствие использования цельного полнослойного свободного кожного аутотрансплантата в области функциональных зон (тыльные области кистей и стоп, области суставов) и зон, склонных к рубцеванию (внутренние поверхности бедер, плеч, предплечий).

Сущностью изобретения является то, что в первые 2-7 дней после получения пограничного ожога в функциональных зонах и зонах, склонных к рубцеванию, выполняют некрэктомию до средних или нижних слоев кожи, а в остальных участках ожогов удаляют фиброзно-некротический налет в пределах поверхностных слоев кожи до уровня кровоточащего слоя, выполняют аутопластику в функциональных и склонных к рубцеванию зонах, а на остальные участки ожога накладывают на 5-7 дней раневое покрытие.

Технический результат: проведение некрэктомии пограничного ожога в функциональных зонах и зонах, склонных к рубцеванию, до средних или нижних слоев кожи, а в остальных участках ожогов удаление фиброзно-некротического налета в пределах поверхностных слоев кожи до уровня кровоточащего слоя, выполнение аутопластики в функциональных и склонных к рубцеванию зонах, а на остальные участки ожога наложение на 5-7 дней раневого покрытия позволяет в послеоперационном периоде предотвратить развитие рубцов и достигнуть положительного косметического результата.

Осуществление способа пластики пограничных ожогов кожи после ранней некрэктомии производят следующим образом.

На 2-7 день после получения травмы после стабилизации общего состояния больного берут в операционную. Операцию начинают после стандартной обработки операционного поля. Затем электродерматомом производят забор кожных аутотрансплантатов площадью, равной предполагаемой некрэктомии с последующей аутопластикой в области функциональных зон и зон, склонных к рубцеванию. На донорские раны накладывают повязки с антисептиками. Далее электродерматомом в функциональных и склонных к рубцеванию зонах удаляют нежизнеспособные ткани пограничных ожоговых ран IIIA-IIIБ ст. с углублением до средних и нижних жизнеспособных слоев кожи. Производят гемостаз, придавливая рану повязками с раствором адреналина на 3-5 минут. Затем при помощи дермабразивной щетки и электродерматома выполняют удаление фиброзно-некротического налета в пределах поверхностных слоев кожи до уровня кровоточащего слоя. Затем производят аутопластику расщепленными кожными аутотрансплантатами без перфорации в функциональных и склонных к рубцеванию зонах, а на остальные участки ожога накладывают раневые покрытия на 5-7 дней до полной эпителизации.

Данный способ в клинических условиях апробирован на 15 больных с пограничными ожогами с вовлечением функциональных зон и зон, склонных к рубцеванию.

Пример 1. Больная Г., 3 г., поступила в ожоговое отд. ГБУ3-НИИ ККБ №1 им. проф. СВ. Очаповского 15.11.2010 г. с диагнозом: Термический ожог (пламенем) лица, правой верхней конечности 11% II-IIIA-IIIБ ст. Основные этапы лечения и пластики пограничных ожоговых ран представлены в приложении 1 на рис. 1-8. При поступлении на 3 день после травмы имелся формирующийся некроз в области правого локтевого сустава по медиальной поверхности и на предплечье (рис. 1). Через 4 дня после травмы, под внутривенным наркозом, после стандартной обработки операционного поля электродерматомом ДЭ-60 выполнен забор одного кожного аутотрансплантата по передне-боковой поверхности правого бедра 0,2 мм толщиной. После наложения жгута в в/3 правого плеча электродерматомом иссечен формирующийся ожоговый струп по медиальной поверхности правого локтевого сустава до нижних жизнеспособных слоев кожи с целью углубления раневой поверхности в области функциональной зоны (локтевой сустав) и зоны, склонной к рубцеванию (медиальная поверхность предплечья). Гемостаз. Сформировалась рана с ровными краями (рис. 2). Затем электродерматомом по передней поверхности предплечья иссечен некроз и щеткой для дермабразии удален фибринозно-некротический налет в пределах поверхностных слоев дермы на остальных ожоговых поверхностях правой верхней конечности до кровоточащего слоя (рис. 3, 4). Далее выполнена пластика цельным свободным кожным аутотрансплантатом раны по медиальной поверхности правого локтевого сустава и предплечья (рис. 5). На остальные раны наложены синтетическое серебросодержащее раневое покрытие Aquasel Ag, на аутопластику для не прилипания к повязке сетчатое покрытие Бранолин (рис. 6). Время операции 30 мин. Повязки с раствором антисептиков. На первой перевязке на 4 день после операции - адаптация аутопластики хорошая, этапная эпителизация под раневыми покрытиями (рис. 7). Перед выпиской, 10 день от операции полная эпителизация пограничных ожогов (рис. 8). Вследствие данной пластики цельным кожным аутотрансплантатом в области функциональной зоны с созданием нерубцовой зоны перехода между оперированными и неоперированными участками рубцовая ткань в течение 5 лет наблюдения не формируется.

Пример 2. Больная А., 25 лет, поступила в ожоговое отд. ГБУ3-НИИ ККБ №1 им. проф. СВ. Очаповского 25.08.2012 г. с диагнозом: Термический ожог (пламенем) верхних конечностей 2% IIIA-IIIБ ст. При поступлении имелся формирующийся пограничный ожоговый струп IIIA-IIIБ ст. тыльной поверхности правой кисти, включая фаланги пальцев. Через 3 дня после получения травмы, под внутривенным наркозом, электродерматомом ДЭ-60 выполнен забор одного кожного аутотрансплантата по передне-боковой поверхности правого плеча 0,3 мм толщиной. После наложения жгута в в/3 правого плеча на правой кисти некротомом иссечен формирующийся ожоговый струп по тыльной поверхности правой кисти до нижних жизнеспособных слоев кожи. Гемостаз. Затем щеткой для дермабразии удален фибринозно-некротический налет в пределах поверхностных слоев дермы по тыльным поверхностям фаланг пальцев до кровоточащего слоя. Далее выполнена пластика цельным свободным кожным аутотрансплантатом на тыльной поверхности правой кисти, на остальные участки наложено раневое покрытие Aquasel Ag. Приживление аутотрансплантата и эпителизация на 10 день от операции. В течение 3 лет наблюдения: рубцовая ткань не формируется.