Способ ручного непрерывного комбинированного сосудистого шва для устранения дефекта нижней полой вены

Изобретение относится к медицине, конкретно к сосудистой хирургии, и может найти применение при оперативном лечении злокачественных опухолей почек с наличием опухолевого тромба почечной вены и/или нижней полой вены.

Известен способ наложения непрерывного обвивного сосудистого шва по Каррелю, который является прототипом всех многочисленных модификаций сосудистого шва [Хирургия аорты и магистральных сосудов / А.А. Шалимов, Н.Ф. Дрюк. - Здоровье: Киев, 1979. - 385 с. ]. В качестве шовного материала применяются плетеные или монолитные синтетические нити, которые минимально травмируют сосудистую стенку, при этом обладают высокой прочностью и биологической инертностью. На сегодняшний день лучшими считаются атравматические иглы, в которых нить впаяна в иглу и является ее продолжением [Бонцевич, Д.Н. Хирургический шовный материал / Д.Н. Бонцевич. - М., 2005. - 118 с.]. Важное условие выполнения сосудистого шва - достаточная мобилизация сосуда и тщательное обескровливание операционного поля временным пережатием при наложении сосудистых зажимов и/или турникетов на проксимальный и дистальный участок сосуда. Для выворачивания сосуда и плотного сопоставления интимы сшиваемых сосудов накладывают три (3) П-образные держалки через все слои нитью на атравматической игле. Натяжение держалок предупреждает захват иглой противоположной стенки кровеносного сосуда. Дефект стенки сосуда сшивают непрерывным обвивным швом сверху вниз, т.е. "на себя", проводя иглу снаружи внутрь, прокалывая стенку сосуда через все слои наиболее щадящим образом. Иглу вкалывают примерно на 2-3 мм от края сосуда. Интервал между стежками зависит от толщины стенки сосуда и варьирует от 0,5 до 2 мм. Каждый стежок шва плотно затягивают, предупреждая попадание шовного материала в просвет кровеносного сосуда. Завязав последний узел, восстанавливают кровообращение, полностью удалив сосудистые зажимы и/или турникеты. В 8,4%-21,7% случаев отмечается потеря крови через наложенный сосудистый шов, что в первую очередь зависит от опыта хирурга. Кровоточащие участки сосудистого шва прижимают пальцем, после чего кровотечение, как правило, останавливается. Продолжающееся кровотечение у 3,6% пациентов требует дополнительного наложения отдельных узловых швов на атравматической игле. К преимуществам данного шва относятся:

- возможность сшивания сосудов любого диаметра, независимо от состояния стенок соединяемых сосудов,

- высокий уровень герметичности,

- относительно высокая быстрота выполнения.

Недостатками шва являются:

- при завязывании последнего стежка высокий риск гофрирования сосуда,

- сужение просвета сосуда,

- нарушение ламинарного тока крови,

- послеоперационное кровотечение,

- образование пристеночного тромба по линии шва и/или в просвете кровеносного сосуда,

- образование аневризмы.

Известен способ непрерывного матрацного шва [Байтингер, В.Ф. Сосудистый шов / В.Ф. Байтингер // Томск: АНО НИИ микрохирургии ТНЦ СО РАМН, 2005. - 106 с.]. Использование шовного материала и мобилизация сосуда для выполнения сосудистого шва традиционные для сосудистой хирургии. Дефект стенки сосуда сшивают непрерывным матрацным швом закрепив нитку узлом на краю раны сосуда. Иглу вкалывают под углом на расстоянии 2-3 мм от края сосуда, после чего проводят в направлении раны. Прошивают рану и выводят иглу через другой ее край симметрично месту вкалывания. Интима, сшиваемых краев сосуда, должна прилегать к интиме, при этом в просвете сосуда должно находиться минимум шовного материала. Точки вкалывания и выведения иглы располагают на одинаковом расстоянии от раны. Иглу снова вкалывают на той стороне, где ее вывели. Поверхностную часть стежка выполняют так, чтобы расстояние точек вкалывания и выведения иглы с обеих сторон от раны было одинаковым и составляло от 1 до 2 мм. Каждый стежок шва затягивают. Завязав последний узел, восстанавливают кровообращение, полностью удалив сосудистые зажимы. К преимуществам данного шва относятся:

- возможность сшивания сосудов любого диаметра, независимо от состояния стенок соединяемых сосудов,

- относительно высокая скорость выполнения,

- отсутствие деформирующего влияния на стенку сосуда, вызывающего нарушение ламинарного тока крови.

Недостатками шва являются:

- низкий уровень герметичности,

- высокий риск прорезывания швов сосуда,

- необходимость наложения дополнительных узловых гемостатических швов,

- при завязывании последнего стежка шва высокий риск гофрирования сосуда с возможностью сужения его просвета и нарушением ламинарного тока крови,

- послеоперационное кровотечение,

- препятствие росту и увеличению просвета сосуда.

Вышеперечисленные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.

Задачей изобретения является разработка способа формирования конструктивно простого ручного непрерывного комбинированного сосудистого шва, устраняющего дефект нижней полой вены после ее резекции.

Сущность изобретения заключается в следующем. Дефект стенки нижней полой вены устраняется наложением ручного непрерывного комбинированного сосудистого шва. Комбинированный шов сочетает в себе первый каркасный непрерывный матрацный сосудистый шов и второй непрерывный обвивной гемостатический шов, наложенные в противоположных направлениях одной нитью на атравматической игле. Ручной непрерывный комбинированный сосудистый шов сочетает в себе преимущества двух швов, нивелируя недостатки друг друга, а именно: предупреждает гофрирование и деформацию стенки нижней полой вены благодаря первому ряду шва и обеспечивает высокий гермитизм сосудистого шва благодаря второму ряду швов, не приводит к значительному изменению просвета нижней полой вены и сводит к минимуму риск развития нарушения ламинарного тока крови, турбулентности и образования пристеночных тромбов.

Предложен современный конструктивно простой способ формирования ручного непрерывного комбинированного сосудистого шва, позволяющий упростить технику наложения сосудистого шва и повышающий его надежность, способствующий снижению числа послеоперационных осложнений и улучшающий качество жизни оперированных пациентов. Формирование ручного непрерывного комбинированного сосудистого шва предлагаемым способом в отличие от прототипа:

- выполняется одной нитью на атравматической игле наложенной в противоположных направлениях,

- обеспечивает минимальное расстояние от края дефекта сосудистой стенки при наложении сосудистого шва и максимальное расстояние между стежками сосудистого шва,

- не приводит к гофрированию и деформации сосудистой стенки и нарушению ламинарного тока крови.

Сущность изобретения поясняется фигурами:

фиг.1. - нить шовного материала на атравматической игле закреплена узлом в верхнем углу раны сосуда выше края дефекта;

фиг. 2. - формирование первого каркасного непрерывного матрацного сосудистого шва через все слои с обязательным сопоставлением точек вкалывания и выведения иглы, а так же интимы стенок сшиваемого сосуда;

фиг.3. - сформирован первый каркасный непрерывный матрацный сосудистый шов на дефект стенки сосуда, последний стежок шва наложен на неизмененную стенку сосуда ниже края дефекта;

фиг. 4. - формирование второго непрерывного обвивного гемостатического сосудистого шва, не выступая за выполненный ранее первый каркасный непрерывный матрацный сосудистый шов;

фиг. 5. - формирование второго непрерывного обвивного гемостатического сосудистого шва с интервалом между стежками 3 мм;

фиг.6. - плотное затягивание стежков второго непрерывного обвивного гемостатического сосудистого шва;

фиг. 7. - формирование узла между нитками первого и второго сосудистых швов завязанными между собой в верхнем углу раны сосуда выше края дефекта;

фиг. 8. - восстановление кровообращения с полным удалением временных кровоостанавливающих зажимов и турникетов.

Способ осуществляют следующим образом. При оперативном вмешательстве в забрюшинном пространстве с вовлечением в патологический процесс участка нижней полой вены производят резекцию стенки нижней полой вены. С этой целью выполняют мобилизацию и наложение турникетов, возможно сосудистых зажимов, на нижнюю полую вену дистальнее и проксимальнее патологического забрюшинного процесса для временного обескровливания операционного поля. Дополнительно при необходимости выполняют мобилизацию и наложение турникетов, возможно сосудистых зажимов, на почечные вены. На участок резекции нижней полой вены временно накладывают кровоостанавливающий эластичный зажим Сатинского не нарушающий целостности сосудистой стенки. После проведенного подготовительно этапа удаляют патологический забрюшинный процесс с экономной резекцией нижней полой вены с максимальным сохранением стенки центрального кровеносного сосуда.

Дефект стенки нижней полой вены устраняют непрерывным комбинированным сосудистым швом. Держалки на стенку нижней полой вены не накладываются, т.к. края раны доступны для визуального контроля и сопоставления. Используется синтетический не рассасывающий монофиламентный шовный материал с гладкой поверхностью не способствующий контаминации бактерий, впаянный в иглу и обеспечивающий постоянную прочность нити на разрыв в тканях, легкое скольжение нити через ткань без ее травмирования, при этом имеется возможность формирования узла минимального диаметра за счет пластических свойств.

Дефект стенки сосуда ушивают первым каркасным непрерывным матрацным сосудистым швом через все слои с обязательным сопоставлением интимы стенок сшиваемого сосуда сверху вниз, закрепив нитку узлом в верхнем углу раны сосуда выше края дефекта (фиг. 1). Синтетическую не рассасывающуюся монофиламентную нить на атравматической игле вкалывают на расстоянии 2 мм от края дефекта сосудистой стенки. Прошивают рану и выводят иглу через другой ее край симметрично месту вкалывания. Точки вкалывания и выведения иглы располагают на одинаковом расстоянии от края дефекта сосудистой стенки. Иглу снова вкалывают на той стороне, где ее вывели. Поверхностную часть стежка выполняют так, чтобы расстояние точек вкалывания и выведения иглы с обеих сторон от раны было одинаковым и составляло 3,5 мм. Каждый стежок шва затягивают в направлении раны вниз во избежание гофрирования сосуда и попадания участка шовного материала в просвет сосуда (фиг. 2). Дефект стенки сосуда ушит при достижении нижнего угла раны сосуда (фиг. 3). Последний стежок шва накладывают на неизмененную стенку нижней полой вены ниже за краем дефекта.

Сопоставленные края нижней полой вены ушивают вторым непрерывным обвивным гемостатическим сосудистым швом снизу вверх, проводя иглу снаружи внутрь, прокалывая стенку сосуда через все слои наиболее щадящим образом. Иглу вкалывают не более чем на 2 мм от края сосуда, не выступая на выполненный ранее первичный непрерывный каркасный шов (фиг. 4). Интервал между стежками составляет 3 мм (фиг. 5). Каждый стежок шва плотно затягивают, предупреждая попадание шовного материала в просвет кровеносного сосуда (фиг. 6). После наложения последнего стяжка в верхнем углу раны сосуда выше края дефекта нитки первого и второго швов завязывают между собой (фиг. 7).

Восстанавливают кровообращение, полностью удалив временный кровоостанавливающий эластичный зажим Сатинского не нарушающий целостности сосудистой стенки и турникеты, возможно сосудистые зажимы, на нижней полой вене дистальнее и проксимальнее временно обескровленного операционного поля (фиг. 8).

Клинический пример.

Пациент С., 71 год прошел обследование по программе диспансеризации по месту прикрепления, где при УЗИ выявлена опухоль 55 мм левой почки. При дообследовании МСКТ органов брюшной полости подтверждено солидное объемное образование левой почки 49×48×52 мм с сосудистой инвазией и прорастанием левой почечной вены. При объективном осмотре состояние удовлетворительное, периферические лимфатические узлы не увеличены, живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень по краю реберной дуги, опухолевые образования не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Гематурии нет.

Проведено дополнительное обследование для оценки распространенности опухолевого процесса и подготовки к оперативному вмешательству: МСКТ органов грудной клетки, УЗИ периферических лимфатических узлов, ФВД, ЭКГ, ЭхоКГ, ФГС, УЗДГ сосудов нижних конечностей. Генерализации опухолевого процесса не выявлено. Операций на органах брюшной полости не проводилось.

Пациенту выставлен диагноз: Рак левой почки St 3 T3бNoMo.

Пациенту выполнена операция лапаротомия разрезом типа «шеврон». При ревизии органов брюшной полости печень не увеличена, гладкая, эластичная, забрюшинные лимфатические узлы не увеличены, органы малого таза без особенностей. Карциноматоза, асцита в брюшной полости не выявлено. В области верхнего и среднего сегмента левой почки определяется плотная опухоль до 8 см в диаметре, туго-подвижная, с выраженным варикозным расширением вен околопочечной клетчатки. Выделены почечные сосуды слева, лимфодиссекция слева. В просвете почечной вены определяется фиксированный тромб. Проведена мобилизация нижней полой вены справа. Опухолевый тромб флотирует в просвете нижней полой вены до 3 см длиной. Выполнена нефрадреналэктомия слева с раздельной перевязкой почечной артерии и резекцией стенки нижней полой вены. Резекцией стенки нижней полой вены проведена в пределах здоровых тканей с участком опухолевого врастания в почечную вену слева и удалением флотирующего тромба из ее просвета. Дефект стенки нижней полой вены ушит по оригинальной методике.

Продолжительность операции 2 часа, объем кровопотери 360 мл. Гистологическое исследование операционного материала: светлоклеточная почечно-клеточная карцинома с кистами и кровоизлияниями, очагами фиброза, без инвазии за капсулу; в сосуде опухолевый тромб представлен светлоклеточной почечно-клеточной карциномой; ткань надпочечника обычного строения, лимфатические узлы без патологии.

Диагноз, установленный по результатам операции и гистологического заключения: Рак левой почки St 3 Т3бNоМо.

Пациент на вторые сутки переведен в профильное урологическое отделение. Послеоперационный период протекал без осложнений. Наркотические анальгетики назначались в течение 2-х суток с последующим использованием ненаркотических анальгетиков в течение 3 суток. Лекарственная терапия в течение первых 7-х суток: введение антибиотиков, инфузионная терапия. Профилактика тромобоэмоболических осложнений согласно существующим стандартам оказания медицинской помощи онкологическим больным в Российской Федерации. Послеоперационные повязки сухие и чистые. Дренажи забрюшинного пространства в области операционной раны удалены на третьи сутки. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Диурез ежесуточно адекватный. Самостоятельная дефекация на третьи сутки после операции. Пациент обсужден в консилиуме: дополнительное противоопухолевое лечение не показано, диспансерное динамическое наблюдение.

Данным способом оперативное лечение проведено у 3 пациентов с локализацией опухолевого процесса в левой почки и опухолевой сосудистой инвазии в почечную вену. Кровотечений в раннем и позднем послеоперационном периоде не отмечалось ни в одном случае. Других хирургических осложнений в послеоперационный период не выявлено. Все пациенты выписаны в сроки от 12 до 16 суток.