Результат интеллектуальной деятельности: Способ оценки снижения активности воспалительного процесса после установки спейсера коленного сустава

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии и может быть использовано при лечении глубокого нагноения коленного сустава после тотального эндопротезирования.

В настоящее время стандартом при лечении глубоких нагноений области эндопротеза считается метод двухэтапного реэндопротезирования. На первом этапе удаляются все импланты, выполняется полноценная хирургическая обработка, с целью замещения остаточного дефекта устанавливается артикулирующий спейсер на костный цемент с антибиотиком. В качестве спейсера в настоящее время используется цементный эндопротез коленного сустава. Второй этап с установкой постоянного эндопротеза выполняется через 3 месяца после установки спейсера при отсутствии явлений воспаления. Важным моментом при установке спейсера является использование в составе костного цемента достаточного количества термостабильного антибиотика. Вариант местной и общей антибактериальной терапии выбирается при анализе результата бактериологического посева, полученного в предоперационном периоде при помощи пункции коленного сустава или из свищевого хода. В ряде случаев, особенно при наличии смешанной микрофлоры, этот результат бывает неточен, что приводит к использованию неэффективного антибиотика и, как следствие, возникновению ранних рецидивов воспалительного процесса. Учитывая наличие системной антибактериальной терапии, незначительный период после выполнения хирургической обработки, возникновение обострения воспаления зачастую носит скрытый, подострый характер. Точная диагностика рецидива патологического процесса позволит выполнить наиболее эффективные лечебные мероприятия в ранние сроки, при нахождении пациента в стационаре.

Известен способ диагностики воспалительных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава, включающий определение сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе и лимфангиита на фоне жалоб больного на наличие болей в области паха со стороны операции, повышенной температуры тела пациента, повышенной СОЭ, лейкоцитозе, сдвиге лейкоцитарной формулы влево (заявка на изобретение №2001103861, 2001 г.).

Однако в способе описана клиническая картина, характерная для выраженного острого воспалительного процесса, когда в патологическую реакцию вовлекаются окружающие ткани, лимфатические узлы, возникла системная реакция организма с изменением сигнальных лабораторных показателей (СОЭ, лейкоцитарная формула). При наличии в ближайшем прошлом воспалительного процесса, большинство гуморальных показателей воспаления еще находятся выше границы нормы, опираться на них не представляется возможным. Кроме того, окружающие ткани были вовлечены в процесс хронического воспаления, локальная клиническая картина может быть различной. Таким образом, необходим диагностический критерий, позволяющий выявить обострение воспаления на раннем этапе, когда возможна медикаментозная коррекция или ограниченное по объему оперативное вмешательство.

C.Romano с соавторами в исследовании «Значение цифровой телетермографии для диагностики септического протеза коленного сустава: проспективное когортное исследование», опубликованном в BMC Musculoskeletal Disorders 2013, 14:7 предлагает проводить тепловизионное исследование в отдаленном периоде (от 1 до 10 лет) с целью диагностики возникновения инфекционного осложнения. Вывод о наличии инфекции делался на основании разницы термографической картины с контрлатеральным суставом.

Однако при проведении исследования не учитывалось, что интактный сустав также может быть протезирован или анатомически изменен в результате воздействия заболевания, что может отразиться на тепловизионной картине. Авторами не предложены точные, в том числе цифровые критерии оценки локального состояния протезированного сустава. Кроме того, оценивались состояние протезированного сустава минимум через год, диагностики снижения активности воспалительного процесса в ближайшем послеоперационном периоде не проводилось.

Задача предполагаемого изобретения – разработать способ для предоставления объективных данных врачу с целью принятия решения о тактике ведения пациента после установки спейсера при глубоких нагноениях после тотального эндопротезирования коленного сустава, повышения качества лечения, уменьшения числа повторных госпитализаций и оперативных вмешательств.

Технический результат – оценить активность воспалительного процесса после установки спейсера коленного сустава.

Поставленный технический результат достигается за счет того, что в способе, включающем обследование пациента в послеоперационном периоде, оценку локального статуса, проведение тепловизионного исследования с определением местной термоасимметрии области сустава,

тепловизионное исследование поверхностей в области коленных суставов обеих конечностей проводят на 7-8 сутки после установки спейсера, при проведении тепловизионного исследования сначала регистрируют исходную тепловую картину, затем проводят холодовую пробу, через 10 минут оценивают динамику восстановления тепловой картины, анализируют абсолютные значения температуры в симметричных участках и качественные характеристики локальных изменений, при снижении усредненных абсолютных значений температуры на разных участках в области сустава до 31°C и ниже по сравнению с исходными, делают вывод об удовлетворительном снижении активности воспалительного процесса после установки спейсера коленного сустава, при значениях превышающих 31ºC - снижение активности воспалительного процесса после установки спейсера коленного сустава считают неудовлетворительным.

Способ оценки снижения активности воспалительного процесса после установки спейсера коленного сустава осуществляют следующим образом. Тепловизионное исследование поверхностей области коленных суставов обеих конечностей проводят на 7-8 сутки после установки спейсера. Нижние конечности пациента освобождаются от одежды, повязок в области коленных суставов. После этого проводится 10 минутная адаптация нижних конечностей к температуре кабинета тепловидения. Затем при помощи тепловизора регистрируется исходная тепловая картина коленных суставов и прилежащих участков в трех позициях: прямая проекция суставов и 2 боковые проекции – поворот ног на 30-35º влево и вправо. После этого проводится стандартная холодовая проба – наложение двухслойных марлевых салфеток размером 15×18 см, замоченных и охлажденных в тазике с водой, температура которой 18ºС. В случае наличия свищей или незажившей раны используется стерильный охлажденный физраствор. Охлажденные мокрые, но хорошо отжатые салфетки накладываются и равномерно расправляются на переднебоковых поверхностях оперируемого и контрлатерального коленных суставов. Экспозиция охлаждения - 1 минута. Регистрируется тепловая картина коленных суставов в прямой проекции сразу после наложения холодных, влажных салфеток, а затем после 1 минуты охлаждения и сразу после снятия салфеток.

Затем оценивается динамика восстановления тепловой картины коленных суставов после холодовой пробы:

- регистрируется процесс прироста интенсивности свечения на передней поверхности суставов в течение 4 минут;

- на 4 минуте дополнительно регистрируются и боковые поверхности суставов (поворот ног на 30-35º влево и вправо);

- затем вновь регистрируется процесс прироста интенсивности свечения на передней поверхности суставов с 5 по 10 минуты;

- на 10 минуте вновь дополнительно регистрируются и боковые поверхности суставов (поворот ног на 30-35º влево и вправо).

Качественная картина обострения воспалительного процесса коленного сустава характеризуется наличием достоверной термоасимметрии за счет усиления излучения над всей поверхностью пораженного сустава, количественные показатели температуры фонового свечения выше 31,0ºC (до 32,5ºС), а также визуализацией четких зон дополнительной локальной гипертермии, которые носят различный характер (рассыпной венозный рисунок, компактный венозный рисунок, локальная зона различной конфигурации с четкими границами), а показатели дополнительного усиления излучения превышают 1,5- 2,5ºС.

Клинический пример №1.

Больная С., 54 лет, поступила на лечение с диагнозом: «Глубокое нагноение после тотального эндопротезирования левого коленного сустава». Из анамнеза заболевания выявлено, что установка эндопротеза выполнена в марте 2017 года. Боли, а затем и свищевой ход возникли в июне 2017 года.

В октябре 2017 года выполнено оперативное вмешательство: «Удаление эндопротеза левого коленного сустава. Хирургическая обработка гнойного очага. Установка артикулирующего спейсера». В послеоперационном периоде рана заживала первичным натяжением. С целью планирования выписки на амбулаторное лечение на восьмые сутки выполнено тепловизионное обследование.

На исходной тепловой картине выявлен повышенный уровень свечения в области левого коленного сустава до 32,5ºС. (температура правого сустава 29,5ºС.) Проведена холодовая проба с последующей оценкой динамики восстановления тепловой картины коленных суставов.

Тепловизионная картина через 10 минут составила: по передней поверхности сустава 31,5ºС, на боковых поверхностях сустава до 30,5ºС. Отмечено наличие термоасимметрии за счет усиления излучения над всей поверхностью левого коленного сустава. Зон локальной гипертермии не отмечено. Усредненные количественные показатели свечения над всей областью сустава составили 31,0ºС. Рекомендовано выписать пациентку на амбулаторное лечение.

Клинический пример №2.

Больной В., 63 лет, поступил на лечение с диагнозом «Глубокое нагноение после тотального ревизионного эндопротезирования правого коленного сустава». Из анамнеза заболевания выявлено, что установка эндопротеза выполнена в январе 2016 года. Боли, а затем и свищевой ход возникли в июле 2017 года.

В сентябре 2017 года выполнено оперативное вмешательство: «Удаление эндопротеза правого коленного сустава. Хирургическая обработка гнойного очага. Установка артикулирующего спейсера». В послеоперационном периоде сохранялась общая гипертермия у пациента, наблюдалась отечность области выполненного оперативного вмешательства. Рана заживала первичным натяжением. С целью планирования выписки на амбулаторное лечение на восьмые сутки выполнено тепловизионное обследование.

На исходной тепловой картине коленных суставов выявлен повышенный уровень свечения в области правого коленного сустава и локальная гипертермия до 36,5ºС по наружной поверхности в проекции бугристости большеберцовой кости. Затем проведена холодовая проба и оценена динамика восстановления тепловой картины коленного сустава.

Отмечено наличие достоверной термоасимметрии за счет усиления излучения над всей поверхностью правого коленного сустава. Тепловизионная картина через 10 минут составила: по передней поверхности сустава 34,5ºС, на боковых поверхностях сустава 32,5ºС. Кроме того, выявлена зона локальной гипертермии 36,5ºС, подтвержденная холодовой пробой в проекции бугристости большеберцовой кости. Показатели свечения над всей областью сустава составили 33,5ºС. Решено отложить выписку пациента на амбулаторное лечение. Корректирована антибактериальная терапия.

На перевязке, с учетом полученных тепловизионных данных о локальной термоасимметрии опорожнен затек области бугристости большеберцовой кости, установлена система для лечения ран отрицательным давлением.

При повторном тепловизионном контроле через 5 суток - отмечено выраженное снижение термоасимметрии правого коленного сустава. Зона локальной гипертермии в проекции бугристости большеберцовой кости нивелировалась. Показатели свечения над всей областью сустава составили 30,5ºС. Рекомендовано выписать пациента на амбулаторное лечение.

Рана зажила первичным натяжением. Пациент выписан через 16 суток с момента оперативного вмешательства.

Способ определения степени снижения активности воспалительного процесса коленного сустава после установки артикулирующего спейсера позволяет выполнить раннюю диагностику степени воспалительного процесса, предотвратить возникновение тяжелых воспалительных осложнений, уменьшить количество повторных ревизионных вмешательств и, тем самым, улучшить результаты лечения глубоких нагноений после эндопротезирования коленного сустава.