СПОСОБ ТОПОГРАФИЧЕСКОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРАНИЦ ПОЛОСТИ ЗУБА

Одним из этапов эндодонтического лечения любого зуба является раскрытие его коронковой полости и нахождение устьев корневых каналов для проведения впоследствии их инструментальной и медикаментозной обработки. Традиционно, в процессе выполнения этой манипуляции врач-стоматолог, используя информацию об анатомическом строении коронковой полости того или иного зуба, полученную из научной и учебной литературы, визуально намечает место для препарирования. Удаляя твердые ткани зуба с помощью турбинных боров, он вскрывает коронковую полость и расширяет ее до необходимых границ. Как правило эта манипуляция завершается успехом, если полость зуба не изменяет своих нормальных физиологических параметров.

[Современные аспекты препарирования твердых тканей зубов при кариозных и некариозных поражениях. Караков К.Г., Мхитарян А.К., Порфириадис М.П., Хачатурян Э.Э., Золоев Р.В., Савельев П.А., Алфимова О.А., Соловьева О.А., Хубаев С.С.З. Ставрополь, 2015;

Комплексное лечение верхушечных периодонтитов. Соловьева О.А., Ванченко Н.Б., Ибрагимова Ю.В., Рябикина К.Н., Каракотова Ф.Р. Актуальные вопросы и перспективы развития медицины. Сборник научных трудов по итогам III международной научно-практической конференции. 2016. С. 148-150.]

Но достаточно часто возникают ситуации, когда в результате различных патологических процессов (кариес зубов, аномалии развития, патологическая стираемость, абразии и эрозии эмали в области шейки зуба и т.д.) или возрастных изменений, коронковая полость зуба может значительно изменяться в объеме, содержать в себе дентикл или полностью кальцифицироваться. В этом случае ее обнаружение и раскрытие для проведения эндодонтических манипуляций вызывает немалые трудности даже у опытных специалистов. Нередко эта ситуация приводит к серьезным осложнениям: перфорации дна и стенок полости зуба, не нахождению устьев его корневых каналов.

В настоящее время в стоматологии нет методов, с помощью которых можно было бы в клинических условиях на коронковой части зуба точно обозначить индивидуальные границы ее полости в трехмерном измерении.

Наиболее близким к предлагаемому техническому решению относится метод компьютерного 3D исследования. [Сравнительная характеристика видов компьютерной томографии органов челюстно-лицевой области. Бахметьева Э.А. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2013. Т. 3. №9. С. 1100.] Этот метод основан на рентгеновском излучении с применением трехмерного компьютерного исследования. Полученные трехмерные проекции зубочелюстной системы пациента предоставляют врачу картину ее анатомического строения, что помогает выявлять все изменения на ранней стадии.

Однако метод 3D исследования является недостаточно информативным и не дает точных показателей состояния коронковой и корневой части зуба в зависимости от индивидуальных особенностей каждого пациента (возраст, пол, генетическая предрасположенность), что негативно влияет на постановку диагноза и дальнейший выбор правильного метода лечения.

Поставлена задача получения точных данных состояния эндодонтического пространства, выбора тактики дальнейшего эндодонтического лечения, улучшения эффективности лечения.

Поставленная задача достигается выполнением компьютерной томографии верхней или нижней челюсти в зависимости от расположения причинного зуба, снятия с него слепка, сканирования его, получения цифрового изображения зуба с помощью программы «ANSYS 8,0» и визуализирования трехмерного индивидуального шаблона на коронковую часть зуба программой «Amira 3D», изготовления аналогично моделированных двух шаблонов. Одного, плотно прилегающего к поверхности причинного зуба, имеющего отверстие, совпадающее с границами полости зуба, и второго шаблона, имеющего отверстие с проекцией в границах полости зуба и полый ограничитель для цилиндрического бора, останавливающегося по достижению коронковой полости.

Способ топографического определения границ полости зуба осуществляют следующим образом.

Исходя из жалоб больного определяют расположение причинного зуба верхней или нижней челюсти. Производят топографическое определение границ коронковой и корневой полости зуба. Полученные данные обрабатывают с помощью компьютерной программы и проводят тщательное изучение полученного рентгеновского изображения зуба в прямой и аксиальных проекциях с целью обнаружения и локализации границ его коронковой полости. Далее, с челюсти, где находится зуб, требующий эндодонтического лечения, снимают слепочной массой слепок и отливают модель из гипса, точно копируя коронковые части зубов. Полученную модель сканируют стоматологическим сканером для получения цифрового изображения коронковой части исследуемого зуба. После чего, с помощью компьютерной программы «ANSYS 8,0» проводят совмещение цифровых изображений зуба. Затем, используя компьютерную программу «Amira 3D», виртуально моделируют трехмерный индивидуальный шаблон на коронковую часть зуба. Шаблон должен плотно прилегать к поверхности зуба и иметь отверстие, строго совпадающее с границами полости зуба. Далее, таким же способом моделируют второй шаблон на коронковую часть данного зуба, обеспечивающий уже оптимальную глубину раскрытия полости. Шаблон имеет небольшое отверстие, проекция которого расположена в границах полости зуба. Ограничитель представляет собой полый цилиндр, через который, до соприкосновения с коронковой частью зуба, вводят алмазный бор. Бор имеет цилиндрическую форму и покрыт алмазной крошкой только с торца рабочей части. При продвижении бора в глубину зуба, он достигает дна коронковой полости и останавливается, так как его хвостовик упирается в ограничитель. Таким образом, длиной ограничителя можно регулировать глубину погружения бора. Затем, цифровое изображение шаблонов переводят методом лазерного прототипирования с помощью 3D принтера в изделия из сверхпрочной пластмассы.

В клинических условиях врач-стоматолог надевает на зуб, требующий эндодонтического лечения, шаблон и через существующее в нем отверстие, обводя его по контуру, наносит тонким фломастером границы полости зуба на поверхность его коронковой части, а наложением второго шаблона устанавливает глубину раскрытия коронковой полости, формируя четкие ориентиры для построения оптимального эндодонтического доступа. Дальнейшее раскрытие полости зуба и последующее его эндодонтическое лечение проводят традиционным методом.

Пример 1. Больной Р. 72 года, обратился с жалобами на затрудненное пережевывание пищи в результате потери зубов. В процессе ортопедического лечения возникла необходимость депульпирования зуба 4.6. Проведено предварительное рентгеновское исследование данного зуба. Зуб ранее не подвергался эндодонтическому лечению. На рентгенограмме видно резкое сужение коронковой полости зуба в результате возрастных процессов. Полость зуба представляет собой щелевидное образование высотой не более 1 мм, устья корневых каналов сужены и кальцифицированы.

Проведено рентгеновское компьютерное исследование нижней челюсти пациента. При изучении в аксиальной и прямой проекциях коронковой части зуба, требующего депульпирования, определены трехмерные параметры его полости.

С помощью слепочной массы получен оттиск коронковой части зуба 4.6. и рядом стоящих зубов. Из гипса отлита их модель. Затем проведено сканирование гипсовой модели зубов пациента с помощью стоматологического сканера. Получено трехмерное цифровое изображение коронковой части зуба 4.6. Далее, проведено совмещение полученных с помощью КТ и сканирования изображений зуба 4.6. На совмещенном изображении зуба с помощью компьютерной программы смоделированы 2 виртуальных шаблона. Первый шаблон имеет форму, плотно облегающую зуб со всех сторон. Он имеет отверстие, форма которого точно соответствует форме и размерам полости зуба, спроецированной на его жевательную поверхность. Второй шаблон - имеет отверстие с ограничителем для введения бора до уровня дна полости зуба.

С помощью 3D-принтера и полимерной пластмассы воспроизведены литографические модели шаблонов.

Первый пластмассовый шаблон помещали на коронковую часть зуба 4.6 и закрепляли на ней с помощью адгезивной системы световой полимеризации. Тонким фломастером через отверстие шаблона наносили установленный контур полости зуба на жевательную поверхность коронки зуба, требующего эндодонтического лечения. Снимали первый шаблон. Затем, на этот же зуб надевали второй шаблон и через отверстие в нем препарировали торцевым бором коронковую часть на установленную глубину. После удаления шаблона проводили раскрытие полости зуба и его последующее эндодонтическое лечение по стандартной методике.

Пример 2. Больной А. 67 лет, обратился с жалобами на самопроизвольную ноющую боль в вечернее и ночное время в области нижней челюсти слева. После проведенного осмотра, сбора анамнеза, и полученных данных электроодонтодиагностики возникла необходимость депульпирования зуба 3.5. Проведено предварительное рентгеновское исследование данного зуба. Зуб ранее не подвергался эндодонтическому лечению. На рентгенограмме видно резкое сужение коронковой полости зуба. Полость зуба представляет собой щелевидное образование высотой не более 1 мм, устье корневого канала сужено и кальцифицировано.

Проведено рентгеновское компьютерное исследование нижней челюсти пациента. При изучении в аксиальной и прямой проекциях коронковой части зуба, требующего депульпирования, определены трехмерные параметры его полости.

С помощью слепочной массы получен оттиск коронковой части зуба 3.5. и рядом стоящих зубов. Из гипса отлита их модель. Затем проведено сканирование гипсовой модели зубов пациента с помощью стоматологического сканера. Получено трехмерное цифровое изображение коронковой части зуба 3.5. Далее, проведено совмещение полученных с помощью КТ и сканирования изображений зуба. На совмещенном изображении зуба с помощью компьютерной программы смоделированы 2 виртуальных шаблона. Первый шаблон имеет форму, плотно облегающую зуб со всех сторон. Он имеет отверстие, форма которого точно соответствует форме и размерам полости зуба, спроецированной на его жевательную поверхность. Второй шаблон - имеет отверстие с ограничителем для введения бора до уровня дна полости зуба.

С помощью 3D-принтера и полимерной пластмассы воспроизведены литографические модели шаблонов.

Первый пластмассовый шаблон помещали на коронковую часть зуба 3.5 и закрепляли на ней с помощью адгезивной системы световой полимеризации. Тонким фломастером через отверстие шаблона наносили установленный контур полости зуба на жевательную поверхность коронки зуба, требующего эндодонтического лечения. Снимали первый шаблон. Затем, на этот же зуб надевали второй шаблон и через отверстие в нем препарировали торцевым бором коронковую часть на установленную глубину. После удаления шаблона проводили раскрытие полости зуба и его последующее эндодонтическое лечение по стандартной методике.

Использование предлагаемого способа топографического определения границ полости зуба для проведения эндодонтического лечения позволяет: 1) получить достоверную и полную клиническую картину строения коронковой и корневой части зуба; 2) определить границы полости зуба; 3) сократить количество ошибок при проведении эндодонтического лечения на этапе препарирования; 4) исключить возможность перфорации стенок коронки зуба и перфорации корня зуба; 5) сохранить твердые ткани зубов от избыточного препарирования в процессе поиска устьев корневых каналов.