Способ лечения острого тканевого гипертензионного синдрома при флегмоне стопы

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении флегмоне стопы.

Больные с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей нижних конечностей и, в частности, стопы составляет 30-40% от общего числа больных, находящихся на стационарном лечении в отделениях гнойной хирургии (М.Ю. Штильман Комбинированное лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы // Врач - 2009. - N5. - С. 86-88).

Основным методом лечения этой категории больных является хирургический, предусматривающий вскрытие и дренирование очага воспаления (В.К. Гостищев Оперативная гнойная хирургия // М.: Медицина. 1996. - 416 с.)

По данным Шевченко Ю.П. (Ю.П. Шевченко Гнойные заболевания кожи, подкожной клетчатки пальцев кисти и стопы // Частная хирургия. - СПБ. Специальная литература, 1998. - т 1. - 140 с.) у 45-50% оперированных больных в отделенные сроки послеоперационного периода, более 6 мес., развивается болевой миофасциальный синдром «триггерные» зоны. По заключение у этих больных не проводили диагностику и лечение острого тканевого гипертензионного синдрома (компартмент - синдром).

Как показали исследования проведенные Heemskerk а.о. (Jeroen Heemskerk., Peter Kitslaar Acute Compartment Syndrome of the lower leg: retrospective study on prevalence, technique,and outcome of fasciotomies // World J / Surg., 2003., - 2003. - v. 27. - p 744-747) скопление патологической жидкости в клетчаточных пространствах мягких тканей конечностей приводит к повышению внутритканевого давления в фасциальных футлярах мышц. Это приводит к нарушению процессов гемомикроциркуляции и структурным изменением нервной и мышечной тканей и, как следствием этого процесса, развитие болезненных мышечных уплотнений (триггерные зоны). Авторы считают, что единственным методом лечения острого тканевого гипертензионного синдрома является декомпрессионная фасциотомия.

Проведенные изучения патентной и научно-исследовательской литературы не выявило способа лечения флегмон стопы с учетом показателей внутритканевого давления и развития острого тканевого гипертензионного синдрома. Таким образом у совокупности признаков мы не нашли способа, который мог бы стать прототипом настоящего изобретения.

По данным, В.В. Кованова и Т.И. Аникиной (В.В. Кованов, Т.И. Аникина Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человек // Медгиз: М., 1961. - 211 с.) на стопе со стороны подошвы имеются три фасциальных ложа: срединное, латеральное и медиальное. Срединное ложе подошва ограничено с боков межмышечными перегородками, с поверхности подошвенным апоневрозом, а в глубине - подошвенной межкостной фасцией, Внутреннее фасциальное ложе подошвы ограничено частью подошвенного апоневроза и глубокой фасцией, отделяющей мышцу, отводящую большой палец стопы от I плюсневой кости. В этом ложе находятся отводящая большой палец мышца и короткий сгибатель большого пальца. Наружное фасциальное ложе подошвы ограничено частью подошвенного апоневроза, межмышечной перегородкой и V плюсневой костью. В этом ложе заключены отводящая, короткая сгибающая и противопоставляющая V палец стопы мышцы. Все эти мышцы подошвенной поверхности стопы лежат в фасциальных футлярах, связанных с I и V плюсневыми костями.

При этом структура фасциальных футляров левой и правой стопы одинакова (А.П. Сорокин фасции конечностей человека и их структура: автореф. дисс. докт. мед. наук - М., 1964. - 32 с). Исходя из этого одна стопа рассматривается в качестве контроля измерении внутритканевого давления

Задачей изобретения является улучшение результатов лечения больных с флегмоной стопы.

Постановленная цель достигается тем, что синхронно измеряют инвазивным способом внутритканевое давление в области внутреннего фасциального ложа подошвы (P₁) и в области наружного фасциального ложа подошвы (Р₂) на здоровой стопе, а затем в области внутреннего фасциального ложа подошвы (Р₃) и в области наружного фасциального ложа подошвы (Р₄) на стопе со стороны флегмоны, определяют разницу давлений в области внутреннего и наружного фасциальных лож подошвы обеих стоп по формуле R₁=P₃-P₁ и R₂=P₄-P₂ и при значении R₁ или R₂ равной 30 мм рт.ст. и более выполняют на стопе со стороны флегмоны фасциотомию внутреннего фасциального ложа подошвы из вертикального разреза длиной 3,0 см на уровне средней трети I плюсневой кости, при значении R₂ равной 30 мм рт.ст. и более выполняют фасциотомию наружного фасциального ложа подошвы из вертикального разреза длиной 3,0 см на уровне средней трети V плюсневой кости, при значении R₁ и R₂ равном 30 мм рт.ст. и более одновременно выполняют на стопе со стороны флегмоны фасциотомию внутреннего фасциального ложа подошвы из вертикального разреза длиной 3,0 см на уровне средней трети I плюсневой кости и наружного фасциального ложа подошвы из вертикального разреза длиной 3,0 см на уровне средней трети V плюсневой кости.

Технический результат состоит в том, что заявленный способ позволяет предотвратить развитие возможных осложнений и корректировать оперативную тактику ведения больных с флегмоной стопы, за сет своевременного выявления острого тканевого гипертензионного синдрома, выполнения по показаниям декомпрессионной фасциотомии фасциальных футляров стопы и нормализации внутритканевого давления, что улучшает течение раневого процесса и устраняет риск послеоперационных осложнений.

Подробное описание способа и примеры его клинического применения.

Способ осуществляют следующим образом. Игольчатым манометром, например фирмы «Stryker» REF 295-1, синхронно измеряют внутритканевое давление в области внутреннего фасциального ложа подошвы (P₁) и в области наружного фасциального ложа подошвы (Р₂) на здоровой стопе, а затем в области внутреннего фасциального ложа подошвы (Р₃) и в области наружного фасциального ложа подошвы (Р₄) на стопе со стороны флегмоны, определяют разницу давлений в области внутреннего и наружного фасциальных лож подошвы обеих стоп по формуле R₁=P₃-P₁ и R₂=P₄-P₂ и при значении R₁ равной 30 мм рт.ст. и более выполняют на стопе со стороны флегмоны фасциотомию внутреннего фасциального ложа подошвы из вертикального разреза длиной 3,0 см на уровне средней трети I плюсневой кости, при значении R₂ равной 30 мм рт.ст. и более выполняют фасциотомию наружного фасциального ложа подошвы из вертикального разреза длиной 3,0 см на уровне средней трети V плюсневой кости, при значении R₁ и R₂ равном 30 мм рт.ст. и более одновременно выполняют на стопе со стороны флегмоны фасциотомию внутреннего фасциального ложа подошвы из вертикального разреза длиной 3,0 см на уровне средней трети I плюсневой кости и наружного фасциального ложа подошвы из вертикального разреза длиной 3,0 см на уровне средней трети V плюсневой кости. Флегмону стопы вскрывают адекватным разрезом, эвакуируют гнойный экссудат, обрабатывают гнойную полость раствором антисептиков, устанавливают дренажи.

Использование предложенного способа иллюстрируется следующими примерами:

Пример 1.

Больная К., 54 лет, поступила в отделение гнойной хирургии ГБСМП (г. Ростова-на-Дону) с жалобами на пульсирующие боли и отек в области левой стопы. Из анамнеза выяснено, что 5 дней назад получила резаную рану со стороны подошвы левой стопы. Лечилась самостоятельно. Состояние при поступлении средней тяжести. Объективно температура тела Т=38,1 С, лейкоцитоз 10,8×10⁹ 1/л. По тылу левой стопы резкий отек тканей. Определяется инфильтрат и резкая болезненность с подошвенной поверхности стопы по медиальному ее краю. С помощью монитора «Stryker» синхронно измерили внутритканевое давление. Показатель внутритканевого давления здоровой правой стопы области внутреннего фасциального ложа (Р.) составил 10 мм рт.ст., а в области наружного фасциального ложа (Р₂) составил 10 мм. рт.ст. Со стороны левой стопы с флегмоной показатель внутритканевого давления внутреннего фасциального ложа (Р₃) равен 45 мм рт.ст. и наружного фасциального ложа (Р₄) равен 20 мм рт.ст. Разницу внутритканевого давления больной и здоровой стопы определяли по формуле R₁=Р₃-P₁=45-10=35 мм рт.ст. и R₂=P₄-P₂=20-10=10 мм рт.ст. Больной поставлен диагноз: Флегмона левой стопы. Острый тканевой гипертензионный синдром области внутреннего фасциального ложа. Показана декомпрессионная фасциотомия области внутреннего фасциального ложа левой стопы. После предоперационной подготовки в области средней трети I плюсневой кости по медиальному краю скальпелем из разреза 3,5 см рассекли кожу и подкожную клетчатку. Затем из линейного разреза длиной 3 см выполнили фасциотомию внутреннего фасциального футляра левой стопы. Кожную рану ушили узловыми швами. Затем из линейного разреза длиной 5 см рассекли кожу, подкожную клетчатку и подошвенный апоневроз в области флюктуации. Вскрыли флегмону левой стопы. Произвели удаление гноя и некротических масс. Рану промыли антисептиками. Установили дренаж и повязку с «Левомеколем». Послеоперационный период протекал гладко. На 5-е сутки рана чистая, покрыта грануляциями. На 9-сутки больная выписана на амбулаторное лечение. При выписке показатели внутритканевого давления области левой и правой стопы были в пределах физиологической нормы: Р₁, Р₂, Р₃, и Р₄=9 мм рт.ст. Через 6 мес. больная осмотрена вновь. Показатели внутритканевого давления области правой и левой стоп были в пределах нормы (Р₁, Р₂, Р₃, и Р₄=10 мм рт.ст.). Жалоб нет. Боли не беспокоили. Функция левой стопы в полном объеме.

На этом клиническом примере показана тактика ведения больного с флегмоной стопы, осложнившийся ОТГС области внутреннего фасциального ложа со стороны подошвенной поверхности стопы.

Пример 2.

Больная Ш., 40 лет поступила в отделение гнойной хирургии ГБСМП (г. Ростова-на-Дону) с жалобами на постоянные боли в правой стопе, распирающего характера, озноб, общую слабость и недомогание. Из анамнеза установлено, что 6 дней назад наступила правой стопой на доску с ржавым гвоздем. Лечилась самостоятельно. Состояние при поступлении средней тяжести. Объективно: температура тела 39,2°С, лейкоцитоз 12,8×10⁹ 1/л, СОЭ-18,0 мм/час. При осмотре правая стопа и область голеностопного сустава отечны со стороны тыльной поверхности. Со стороны подошвенной поверхности стопы кожа гиперемирована и напряженная. По латеральному ее краю определяется резкая болезненность при надавливании. С помощью монитора «Stryker» синхронно определили внутритканевое давление на левой здоровой стопе. В области внутреннего фасциального ложа (P₁) оно равно 10 в мм рт.ст., а в области наружного фасциального ложа (Р₂) оно равно 9 мм рт.ст.

Со стороны правой стопы с флегмоной, показатели внутритканевого давления в области внутреннего фасциального ложа (Р₃) был равен 10 мм рт.ст., а со стороны наружного фасциального ложа (Р₄) был равен 48 мм рт.ст. Разницу показателей внутритканевого давления больной и здоровой стопы определили по формуле: R₁=P₃-P₁=10-8=2 мм рт.ст.; R₂=P₄-P₂=48-9=37 мм рт.ст.; Больной поставлен диагноз: Флегмона правой стопы. Острый тканевой гипертензионный синдром (область наружного фасциального ложа). Больной показана декомпрессионная фасциотомия области наружного фасциального ложа правой стопы. После предоперационной подготовки в области средней трети V плюсневой кости по латеральному краю, скальпелем из разреза длиной 4 см рассекли кожу, подкожную клетчатку и обнажили фасцию стопы. Затем из линейного разреза длиной 3,0 см на уровне средней трети V плюсневой кости выполнили фасциотомию наружного фасциального ложа подошвенной поверхности правой стопы. Кожную рану ушили отдельными швами. Далее из линейного разреза длиной 7,0 см над местом наибольшей флюктуации вскрыли флегмону подошвенной поверхности правой стопы. Произвели удаление гноя и некротических масс, полость промыли раствором антисептика. Установили дренажи и повязку с «Левомеколем». Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. На 12-е сутки больная выписана в удовлетворительном состоянии. При выписки показатели внутритканевого давления на здоровой левой стопе равна Р₁=8 мм рт.ст. Р₂=8 мм рт.ст. На правой стопе (со стороны операции) Р₃=10 мм рт.ст. и Р₄=8 мм рт.ст. Жалоб не предъявляла. Функция правой стопы в полном объеме.

На этом клиническом примере показана тактика ведения больного с флегмоной стопы, осложнившийся ОТГС области наружного фасциального ложе со стороны подошвенной поверхности.

Пример 3.

Больной С, 22 лет, поступил в отделение гнойной хирургии ГБСМП (г. Ростова-на-Дону) с жалобами на постоянные боли в области правой стопы, дергающего характера. Чувство распирания в стопе и онемение пальцев.

Из анамнеза установлено, что 8 дней назад его укусила собака за правую ногу в области ступни. Обращался в травмпункт. Укушенная рана была обработана. Назначена вакцинация против бешенства. Боли в стопе и отек тканей по тылу появились 4 дня назад. Лечился самостоятельно мазевыми повязками. Состояние при поступлении оценено как тяжелое. Объективно: Т° тела 39,6°С, лейкоцитоз - 14,0×10⁹ 1/л, СОЭ=22 мм рт.ст. При осмотре правая стопа и область голеностопного сустава отечны. Со стороны подошвенной поверхности по наружной стороне определяются две раны 1×0,5 см, из которых выделяется гной. Монитором «Stryker» синхронно измерили внутритканевое давление левой и павой стопы. Установлено, что в области здоровой левой стопы со стороны внутреннего фасциального ложа (P₁) оно равно 10 мм рт.ст., со стороны наружного фасциального ложа (Р₂) равно 10 мм рт.ст. На правой стопе, со стороны флегмоны, внутритканевое давление в области внутреннего фасциального ложа (Р₃) равно 50 мм рт.ст.. а в области наружного фасциального ложа (Р₄)=40 мм рт.ст. Разницу показателей внутритканевого давления больной и здоровой стопы определили по формуле R₁=P₃-P₁=50-10=40 мм рт.ст., a R₂=P₄-P₂=40-10=30 мм рт.ст. Больному поставлен диагноз: Флегмона правой стопы, острый гипертензионный синдром внутреннего и наружного фасциальных лож правой стопы.

После предоперационной подготовки, на правой стопе в области средней трети I плюсневой кости по латеральному краю, из разреза длиной 4 см со стороны подошвы скальпелем рассекли кожу и подкожную клетчатку. Далее из линейного разреза длиной 3,0 см выполнили декомпрессионную фасциотомию внутреннего фасциального ложа подошвенной поверхности. Затем в области средней трети V плюсневой кости со стороны подошвенной поверхности из линейного разреза 4,0 см скальпелем рассекли кожу и подкожную клетчатку из линейного разреза длиной 3,0 см выполнили декомпрессионную фасциотомию наружного фасциального ложа правой стопы. Кожные раны ушили узловыми швами. В области наибольшей флюктуации из разреза 7 см по подошвенной поверхности правой стопы вскрыли гнойно-воспалительный очаг. После его санации, полость промыли антисептиками, установили дренажи и повязку с мазью «Левомеколь». Ежедневные перевязки. Послеоперационный период протекал гладко. На 15-е сутки больной выписан из стационара на амбулаторное лечение. Признаков воспаления на правой стопе и жалоб нет. При измерении внутритканевого давления здоровой стопы в области внутреннего фасциального ложа подошвы (P₁) равно 9 мм рт.ст., в области наружного фасциального ложа (Р₂) равно 9 мм рт.ст. В области правой, оперированной стопы, показатели внутритканевого давления внутреннего фасциального ложа стопы (Р₃) составил 9 мм рт.ст., а в области наружного фасциального ложа 10 мм рт.ст. Жалоб не предъявлял. Функция правой стопы в полном объеме.

На этом клиническом примере показана тактика лечения больного с флегмоной стопы, осложнившегося острым тканевым гипертензионным синдромом области внутреннего и наружного фасциальных лож со стороны подошвенной поверхности.

Способ апробирован на 28 больных-добровольцах в отделении гнойной хирургии МБУЗ «ГБСМП г. Ростова-на-Дону». Из них у 10 больных была флегмона левой стопы, а у 18 больных флегмона правой стопы. При этом декомпрессионная фасциотомия в области внутреннего фасциального ложа подошвенной поверхности стопы была выполнена у 7 больных, наружного фасциального ложа у 9 больных. У 13 больных была выполнена декомпрессионная фасциотомия наружного и внутреннего фасциальных лож стопы. У всех больных был диагностирован острый тканевой гипертензионный синдром.

Использование способа лечения острого тканевого гипертензионного синдрома у больных с флегмоной стопы позволяет своевременно проводить его диагностику и лечение. Это значительно улучшает течение раневого процесса, сокращает сроки реабилитации больных в послеоперационном периоде и устраняет угрозу развития болевых «триггерных» зон.

Способ обеспечивает нормализацию внутритканевого давления на стопе со стороны флегмона, улучшает результаты лечения больных, прост и доступен для широкого круга врачей-хирургов. Может быть использован в отделениях гнойной хирургии.