СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ТКАНЕВОГО ГИПЕРТЕНЗИОННОГО СИНДРОМА ПРИ ФЛЕГМОНЕ КИСТИ

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в гнойной хирургии при лечении больных с флегмоной кисти.

Острые формы гнойно-воспалительных заболеваний кисти занимают до 30% от общего числа гнойной патологии у хирургических больных. Различия клинического течения флегмон кисти у лиц разных возрастных групп и конституциональных типов телосложения объясняются анатомо-топографическими особенностями тканей верхней конечности (Губарев А.В. Возрастные особенности клиники и лечения флегмон кисти: Автореф. канд. дисс. … Ростов-на-Дону. - 2011. - 18 с.).

Результаты лечения гнойных заболеваний мягких тканей кисти, несмотря на применение современных методов и достигнутые определенные успехи, не удовлетворяют хирургов полностью. Часть больных беспокоят явления дискомфорта в области послеоперационного рубца, а также болевые «триггерные зоны» в области пораженной кисти. Большинство хирургов связывают это с наличием острого тканевого гипертензионного синдрома (ОТГС), диагностика и лечение которого не проводилась у данной категории больных (Загреба И.В. Обоснование дифференциальной тактики хирургического лечения флегмон плеча с учетом оценки стадии развития острого внутритканевого гипертензионного синдрома: Автореф. канд. дисс. … Москва, - 1999. - 25 с.).

Известно, что ОТГС (компармент-синдром) есть увеличение внутритканевого давления в замкнутых фасциальных пространствах вследствие травмы тканей или воспалительного процесса в тканях, когда происходит скопление крови и другой патологической жидкости (гноя и т.д.). Это приводит к прекращению микроциркуляции и ишемии с дальнейшим повреждением тканей. Сохранение этого состояния в течение нескольких часов ведет к некрозу нервной и мышечной ткани. Поэтому при любых патологических процессах, связанных со скоплением крови или другой патологической жидкости (гноя и т.д.), в пределах фасциальных футляров мышц необходимо измерять тканевое давление с целью диагностики ОТГС и своевременно выполнять фасциотомию (Jeroen Heemskerk, Peter Kitslaar. Acute Comparment Syndrome of the lower leg: retrospective study on prevalence, technique, and outcome of fasciotomies // World J. Surg, 2003, v. 27, p. 744-747).

Проведенное изучение патентной и научно-исследовательской литературы позволило выявить следующие способы лечения флегмон кисти.

Предложен способ лечения панариция и флегмон кисти (RU 1169622, опубл. 30.07.1985, Бюлл. №28). Автор предлагает производить иссечение нежизнеспособных тканей при одновременной оксигенации раны под избытком давления 10-15 мм рт.ст. в течение 10-15 мин 1-2 раза в день, на курс 5-10 сеансов.

Предложен способ лечения флегмон кисти (Бровкин А.Е. Хирургическое лечение комбинированных, сочетанных и тотальных флегмон кисти: Автореф. дисс. канд. мед. наук.… Москва, 2002. - 20 с.). Автор предлагает вскрывать флегмону кисти через разрез по боковой нейтральной линии пальца с дугообразным переходом на ладонную и тыльную поверхность кисти.

Известен способ хирургического лечения глубоких форм панариция и флегмон кисти (Алексеев М.С. Хирургическое лечение глубоких форм панариция и флегмон кисти: Автореф. дисс. канд. мед. наук. … Москва, 2003. - 21 с.). Способ включает оптимальный доступ к очагу воспаления, иссечение гнойно-некротических тканей, дополнительную санацию раны вакуумированием и обработкой ультразвуком низкой частоты, наложение различных типов дренажно-промывных систем и закрытие раны первичным швом.

Общим недостатком всех предложенных способов является то, что при их выполнении не учитывается градиент внутритканевого давления, а также не осуществляется лечение острого тканевого гипертензионного синдрома (ОТГС), что не позволяет предупредить развитие послеоперационных осложнений и стойкого болевого синдрома в виде образования триггерных зон.

По совокупности признаков мы не нашли способа, который мог бы стать прототипом настоящего изобретения.

Задачей изобретения является улучшение результатов лечения больных с флегмонами кисти.

Поставленная цель достигается тем, что инвазивным способом измеряют внутритканевое давление в области тенара (Р_т.з.) и гипотенара (Р_г.з.) кисти на здоровой конечности, а затем в области тенара (Р_т.ф.) и гипотенара (Р_г.ф.) кисти на конечности со стороны флегмоны, определяют разницу давлений области тенара и гипотенара обеих кистей по формуле R_т=Р_т.ф.-Р_т.з. и R_г=Р_г.ф.-Р_г.з. и при значении R_т или R_г равном 25 мм рт.ст. и более выполняют Z-образную фасциотомию одного из фасциальных футляров соответственно тенара на уровне средней трети латерального края I пястной кости или гипотенара на уровне средней трети латерального края V пястной кости, а при значении R_т и R_г равном 25 мм рт.ст. и более одновременно выполняют Z-образную фасциотомию области тенара на уровне средней трети латерального края I пястной кости и Z-образную фасциотомию области гипотенара на уровне средней трети латерального края V пястной кости.

Технический результат состоит в том, что заявленный метод позволяет предупредить возможные осложнения и корректировать оперативную тактику ведения пациента за счет своевременного выявления острого тканевого гипертензионного синдрома, выполнения ранней радикальной декомпрессии фасциального футляра области тенар, фасциального футляра области гипотенар и нормализацию внутритканевого давления области кисти.

Известно, что на кисти собственная фасция возникает из плотной волокнистой ткани на уровне пястно-фаланговых суставов. От нее отходят фасциальные отроги II порядка ограничивающие мышцы тенара (фасция тенара) и мышцы гипотенара (фасция гипотенара). Причем латеральным краем фасция тенара прикрепляется к I пястной кости, а фасция гипотенара медиальным краем прикрепляется к V пястной кости, образуя фасциальные узлы. Срединное фасциальное ложе ладони ограничено спереди ладонным апоневрозом, сзади - медиальной частью межкостной фасции. Латерально оно ограничено наружной межмышечной перегородкой, которая срастается с фасцией тенара за счет фасциального узла. Медиально оно ограничено внутренней медиальной перегородкой, которая срастается с фасцией гипотенара за счет фасциального узла (Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека // М., 161-210 с.). Следовательно, для всех мышц кисти, в том числе входящих в состав тенара или гипотенара в норме характерен одинаковый уровень тканевого давления. При этом структура фасциальных футляров левой и правой кисти одинакова (Сорокин А.П. Фасции конечностей человека и их структура: Автореф. дисс. докт. мед. наук - М., 1964. - 32 с.). Поэтому для диагностики развития ОТГС в одной кисти другая кисть может служить в качестве контроля.

Подробное описание способа и примеры его клинического применения.

Способ осуществляют следующим образом. Игольчатым манометром, например манометром «Stryker» REF 295-1, измеряют внутритканевое давление в области тенара (Р_т.з.) и гипотенара (Р_г.з.) кисти на здоровой конечности, а затем в области тенара (Р_т.ф.) и гипотенара (Р_г.ф.) кисти на конечности со стороны флегмоны, определяют разницу давлений области тенара и гипотенара обеих кистей по формуле R_т=Р_т.ф.-Р_т.з. и R_г=Р_г.ф.-Р_г.з. и при значении R_т или R_г равном 25 мм рт.ст. и более выполняют Z-образную фасциотомию одного из фасциальных футляров соответственно тенара на уровне средней трети латерального края I пястной кости или гипотенара на уровне средней трети латерального края V пястной кости, а при значении R_т и R_г равном 25 мм рт.ст. и более одновременно выполняют Z-образную фасциотомию области тенара на уровне средней и верхней трети латерального края I пястной кости и Z-образную фасциотомию области гипотенара на уровне средней трети латерального края V пястной кости.

Флегмону кисти вскрывают адекватным разрезом, эвакуируют гнойный экссудат, обрабатывают гнойную полость, устанавливают дренаж. В последующем послеоперационную рану закрывают одним из известных способов.

Использование предложенного способа иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1.

Больной К., 40 лет, поступил в отделение гнойной хирургии ГБСМП г. Ростова-на-Дону через 5 суток от начала заболевания. Из анамнеза установлено, что получил колотую рану в области тенара ладонной поверхности левой кисти. Лечился спиртовыми компрессами и мазевыми повязками. Состояние при поступлении средней тяжести. Жалуется на сильные боли, дергающего характера, в области левой кисти, иррадиирущие в лучезапястный сустав; слабость, повышение температуры тела до 38°C, озноб, онемение пальцев левой кисти. Объективно: температура тела 38,2°C, лейкоцитоз 11,4×10⁹ 1/л. По тылу левой кисти отек тканей, в области тенара на уровне верхней трети участок гиперемии 5×4 см, инфильтрат и резкая болезненность при пальпации. Внутритканевое давление измерили аппаратом «Stryker» 295-1. Показатель внутритканевого давления здоровой кисти области тенара составил Р_т.з.=10 мм рт.ст., а области гипотенара составил Р_г.з.=9 мм рт.ст. Показатель внутритканевого давления области тенара кисти со стороны флегмоны составил Р_т.ф.=38 мм рт.ст., а области гипотенара Р_г.ф.=10 мм рт.ст. Разницу внутритканевого давления определяли по формуле Rт=Р_т.ф.-Р_т.з.=38-10=28 мм рт.ст., R_г=Р_г.ф.-Р_г.з.=10-9=1 мм рт.ст. Больному поставлен диагноз: Флегмона левой кисти. Острый тканевой гипертензионный синдром левой кисти (область тенара). По нашим данным больному показано декомпрессивная фасциотомия фасциального футляра тенара. После предоперационной подготовки под проводниковой анестезией выполнили подкожную Z-образную фасциотомию фасциального футляра области тенара на уровне средней трети латерального края I пястной кости. Затем из дугообразного разреза длиной 4,5 см над зоной флюктуации была вскрыта межмышечная флегмона тенара, произвели ультразвуковую обработку раны в 0,05% растворе водного Хлоргексидина. Взят материал для бактериологического и бактериоскопического исследования. Операционная рана дренирована и тампонирована турундой с «Левосином». Назначены антибиотики и анальгетики. На 2-е сутки состояние удовлетворительное. Беспокоят незначительные боли в области раны. Температура тела 36,8°С, количество лейкоцитов 8,0×10⁹ 1/л. Рана 4,5×1 см, гиперемия и инфильтрация краев не выражены, отделяемое серозно-гнойное в умеренном количестве. Произведена ультразвуковая обработка раны и озонотерапия. На 5-е сутки состояние больного удовлетворительное, температура 36,8°С. Рана чистая, покрыта свежими грануляциями. При цитологическом исследовании картина II фазы раневого процесса. Бактериальная обсемененность раны 10⁵ микробных тел в 1 г ткани, что дало основание для наложения первично-отстроченных швов на рану. На 8-е сутки больной выписан в удовлетворительном состоянии. Показатели внутритканевого давления в области тенара и области гипотенара здоровой кисти, а также области тенара и области гипотенара на кисти со стороны флегмоны в пределах нормы (Р_т.з., Р_т.ф., Р_г.з., Р_г.ф.=10 мм рт.ст.). Больной осмотрен через 90 дней после операции. Состояние удовлетворительное, на месте раны нежный рубец, функция кисти в полном объеме. Болевые триггерные зоны не выявлены. Показатели внутритканевого давления области тенара и гипотенара обеих кистей в пределах физиологической нормы (Р_т и Р_г=10 мм рт.ст.).

На этом клиническом примере показана тактика ведения больного с флегмоной кисти, осложнившейся ОТГС области тенара.

Пример 2.

Больная Т., 60 лет, поступила в отделение гнойной хирургии ГБСМП г. Ростова-на-Дону через 7 суток от начала заболевания. Из анамнеза установлено, что 7 дней назад имела место травма ладонной поверхности правой кисти. При рентгенологическом исследовании перелом не выявлен. Лечилась компрессами и мазевыми повязками. Состояние при поступлении средней тяжести. Жалуется на сильные дергающие боли по внутренней поверхности области правой кисти, слабость, повышение температуры тела до 39°С. Объективные данные: температура тела 39,4°С, лейкоцитоз 14,4×10⁹ 1/л. Правая кисть отечна со стороны тыла, с ладонной поверхности отек и гиперемия по внутренней стороне кисти (отек гипотенара), резкая болезненность и флюктуация при пальпации. При УЗИ - наличие жидкости в области фасциального футляра гипотенара. Измерили внутритканевое давление монитором «Stryker» 295-1. Исследование внутритканевого давления показало следующую картину: Р_т.з.=10 мм рт.ст., Р_г.з.=10 мм рт.ст., Р_т.ф.=14 мм рт.ст., Р_г.ф.=40 мм рт.ст. По формуле определили вероятность развития острого тканевого гипертензионного синдрома R_т=Р_т.ф.-Р_т.з.=14-10=4 мм рт.ст. R_г=Р_г.ф.-Р_г.з.=40-10=30 мм рт.ст.

Больной поставлен диагноз: флегмона правой кисти, осложнившаяся острым тканевым гипертензионным синдромом области гипотенара. По нашим данным больной показана декомпрессивная фасциотомия фасциального футляра гипотенара.

После предоперационной подготовки под проводниковой анестезией больной выполнили подкожную Z-образную фасциотомию фасциального футляра гипотенара на уровне средней трети латерального края V пястной кости правой кисти. Затем из разреза 5 см выполнили вскрытие флегмоны области гипотенара правой кисти над зоной наибольшей флюктуации. Выделилось до 10 мл жидкого гноя, сделан посев для бактериологического и бактериоскопического исследования. При ревизии обнаружен затек гноя на тыльную поверхность кисти, рана расширена, все затеки ликвидированы. Рану промыли антисептиками. Выполнили ультразвуковую обработку. Рана дренирована трубкой и перчаточной резиной. Наложена асептическая повязка с гипертоническим раствором. Назначены антибиотики и анальгетики. Проводилось ежедневное орошение раны озонированным физраствором (экспозиция 30 мин). На 2-е сутки состояние средней тяжести. Беспокоили боли в области раны. Температура тела 37,3°C, количество лейкоцитов 9,0×10⁹ 1/л. Рана 5×1 см, гиперемия и инфильтрация краев раны не выражены, отделяемое серозно-гнойное, в умеренном количестве. Отек со стороны тыла кисти умеренный. При бактериологическом исследовании раны обнаружен стафилококк (микробная обсемененность 10⁸ КОЕ/мл). На 4-е сутки лечения состояние с положительной динамикой. Беспокоили умеренные боли. Рана 4×1 см, гиперемии и инфильтрации кожных краев нет. Отделяемое серозное, скудное. На 7-е сутки состояние больной удовлетворительное, температура 36,8°C. Рана чистая, покрыта свежими грануляциями. Обсемененность раны микрофлорой 10⁵ КОЕ/мл, что явилось критерием завершенности «открытого метода» ведения раны. Края раны сведены путем лейкопластырного натяжения. На 12-е сутки больная выписана в удовлетворительном состоянии. Жалоб нет. Показатели внутритканевого давления области тенара и гипотенара здоровой кисти, а также области тенара и гипотенара кисти на стороне флегмоны в пределах нормы (Р_т.з., Р_т.ф., Р_г.з., Р_г.ф.=8 мм рт.ст.).

Больная осмотрена через 90 дней после операции. Функция правой кисти в полном объеме. Болевые триггерные зоны не выявлены. Рана кисти в области гипотенара зажила с образованием тонкого рубца. Показатели внутритканевого давления областей тенара и гипотенара обеих кистей в пределах физиологической нормы (Р_т.з., Р_т.ф., Р_г.з., Р_г.ф.=8 мм рт.ст.).

На этом клиническом примере показана тактика лечения больной с флегмоной кисти, осложнившейся ОТГС области гипотенара.

Пример 3.

Больная Д., 45 лет, история болезни №12878/14, поступила в отделение гнойной хирургии ГБСМП г. Ростова-на-Дону через 8 суток от начала заболевания с жалобами на интенсивные боли левой кисти, повышение температуры тела до 39°С, озноб. Из анамнеза причины жалоб не установлены. К врачу не обращалась.

Состояние при поступлении тяжелое. Объективно: температура тела 39,2°С, лейкоцитоз 19,3×10⁹ 1/л. По тылу левой кисти резкий отек тканей, по ладонной поверхности гиперемия кисти, резкая болезненность при пальпации и инфильтрация тканей в области ладонного апоневроза. Выраженный гипертонус мышц тенара и гипотенара. При УЗИ диагностике - наличие жидкости под ладонным апоневрозом левой кисти. Внутритканевое давление измерили монитором «Stryker» 295-1.

Исследование внутритканевого давления показало следующую картину: Р_т.з.=10 мм рт.ст., Р_т.ф.=45 мм рт.ст., Р_г.з.=10 мм рт.ст., Р_г.ф.=52 мм рт.ст. По формуле определяли вероятность развития острого гипертензионного синдрома левой кисти. R_т=Р_т.ф.-Р_т.з.=45-10=35 мм рт.ст. P_г=Р_г.ф.-Р_г.з.=52-10=42 мм рт.ст. По нашим данным больной показано декомпрессивная фасциотомия фасциального футляра тенара и фасциального футляра гипотенара.

Больной поставлен диагноз: флегмона левой кисти, осложнившаяся острым тканевым гипертензионным синдромом области фасциального футляра тенара и гипотенара.

Больной после предоперационной подготовки под общей анестезией выполнена операция. На уровне средней трети латерального края I пястной кости выполнена подкожная Z-образная фасциотомия фасциального футляра тенара. Далее на уровне средней трети латерального края V пястной кости выполнена подкожная Z-образная фасциотомия фасциального футляра области гипотенара. Двумя продольными разрезами по ладонной поверхности кисти в области проекции ладонного апоневроза над зоной флюктуации скальпелем произвели вскрытие флегмоны. Выделилось 30 мл гноя. Взят гнойный экссудат для бактериологического и бактериоскопического исследования. Операционная рана промыта антисептиками, дренирована. Операцию завершили заполнением полости гнойника водорастворимой мазью с наложением такой же повязки. Назначены антибиотики, инфузионная терапия (в объеме до 1200 мл/сутки) и анальгетики. Ежедневное орошение раны озонированным Физиологическим раствором (экспозиция 30 минут).

На 2-е сутки состояние средней тяжести. Беспокоят боли в области раны. Температура тела 37,8°С, количество лейкоцитов 11,0×10⁹ 1/л. Рана 4×1 см, гиперемия и инфильтрация краев не выражена, отделяемое гнойное в умеренном количестве. Отек со стороны тыла кисти выражен умеренно.

На 5-е сутки лечения состояние с положительной динамикой, беспокоят умеренные боли. Из ран на ладонной поверхности кисти отделяемое серозное, скудное. Отек со стороны тыла кисти исчез. На 7-е сутки обсемененность раны микробной флорой равна 10⁵ КОЕ/мл, что явилось показанием для наложения вторичных швов. На 10 сутки больная выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. Жалоб нет.

Показатели внутритканевого давления в области тенара и гипотенара здоровой кисти, а также области тенара и гипотенара левой кисти на стороне флегмоны в пределах нормы (Р_т.з., Р_т.ф., Р_г.з., Р_г.ф.=10 мм рт.ст.).

Больная осмотрена через 90 дней после операции. Функция левой кисти в полном объеме, жалоб нет, болевые триггерные зоны не выявлены. Раны на ладонной стороне кисти зажили с образованием нежного рубца. Показатели внутритканевого давления областей тенара и гипотенара обеих кистей в пределах физиологической нормы. (Р_т.з., Р_т.ф., Р_г.з., Р_г.ф.=10 мм рт.ст.).

На этом клиническом примере показана тактика лечения больной с флегмоной кисти, осложнившейся ОТГС области тенара и гипотенара.

Способ апробирован на 22 больных-добровольцах в отделении гнойной хирургии ГБСМП г. Ростова-на-Дону. Из них у 8 больных была флегмона кисти (область тенара), у 5 больных была флегмона кисти (область гипотенара) и у 9 больных была подапоневротическая флегмона ладонной поверхности кисти. Все больные имели ОТГС. Из 22 больных декомпрессивная Z-образная фасциотомия фасциального футляра тенара была выполнена у 8 больных; фасциотомию фасциального футляра области гипотенара - у 5 больных; единовременно фасциотомию фасциальных футляров области тенара и гипотенара - у 9 больных.

Использование способа лечения острого тканевого гипертензионного синдрома позволяет своевременно установить ОТГС индивидуально для каждого больного с учетом локализации гнойного процесса, а также выполнить раннюю декомпрессию заинтересованного фасциального футляра кисти, что позволяет предупредить возможные осложнения.

Способ обеспечивает нормализацию внутритканевого давления, что способствует благоприятному течению раневого процесса при заживлении послеоперационной раны кисти, устраняет угрозу развития болевого синдрома (образования триггерных зон). Улучшаются результаты лечения больных с флегмонами кисти.

Предложенный способ прост, эффективен и может широко использоваться в хирургической практике отделений гнойной хирургии.