СПОСОБ ВНУТРИУТРОБНОГО АСПИРАЦИОННОГО ДРЕНИРОВАНИЯ ГИДРОПЕРИКАРДА ПРИ НОВООБРАЗОВАНИИ ПЕРИКАРДА ПЛОДА

Изобретение относится к области медицины (акушерству-гинекологии, перинатологии), а именно к дородовой внутриутробной (пренатальной) диагностике, и может быть использовано для внутриутробного аспирационного дренирования гидроперикарда при новообразовании перикарда, а также при наличии в полости перикардиальной сумки значительного количества выпота, вызванного другими причинами (например, инфекцией), и значительном сдавлении легочной ткани плода.

За последнее десятилетие проблема врожденных пороков развития приобрела большую медико-социальную значимость. Внедрение в практику методов пренатальной диагностики создало основу для активной профилактики рождения детей с аномалиями развития и их своевременного выявления, обеспечивающего в случае необходимости возможность пренатальной и ранней постнатальной хирургической коррекции.

Внутриматочные вмешательства под ультразвуковым контролем во время беременности проводятся с лечебной и диагностической целью. Лечебные манипуляции выполняются для предотвращения осложнений беременности или для коррекции состояний плода и продолжения беременности до срока, при котором плод будет способен к внеутробной жизни. Внутриматочные вмешательства при расширении полостей различных систем у плода или обнаружении объемных кистозных образований различных органов в большинстве случаев имеют своей целью осуществление декомпрессии близлежащих тканей и органов и предотвращения развития их дисплазии или гипоплазии [1-3, 5-7, 12, 14, 15, 16].

Методики внутриутробного аспирационного дренирования кистозных образований яичников, легких, почек, гидроторакса, гидронефроза, мегацистика известны и описаны в руководствах по ультразвуковой диагностике, в наблюдениях многих авторов [4, 8-12, 16-27].

Аспирация осуществляется под ультразвуковым контролем, который обеспечивает надежную визуализацию, а следовательно, относительную безопасность проводимых манипуляций [12, 16].

В доступной нам литературе авторы не встретили методики внутриутробного аспирационного дренирования гидроперикарда.

Наиболее близким аналогом к заявленному способу является способ аспирационного дренирования гидроторакса [12]. Известный способ заключается в пунктировании под контролем УЗИ плевральной полости плода в межреберном промежутке, соответствующем области проекции гидроторакса и извлечении избытка плевральной жидкости для устранения сдавления ею легочной ткани плода (Медведев, М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В.Митькова, М.В.Медведева. - М.: Видар, 1996. - Т.2. - С.280-299).

Однако известный способ не позволяет использовать его и для пунктирования гидроперикарда, так как легкие плода неподвижны, а сердце - единственный орган, который постоянно находится в движении, ритмично сокращаясь.

Задача предлагаемого изобретения - разработать эффективный и максимально безопасный для матери и плода способ аспирационного дренирования гидроперикарда у последнего.

Технический результат заключается в устранении сдавления легочной ткани и сердечной мышцы нарастающим выпотом полости перикарда, что дает возможность избежать риска асфиксии у плода при рождении, а также тампонады сердца, и дополнительном использовании перикардиальной жидкости для цитологической диагностики.

Технический результат достигается тем, что в способе внутриутробного аспирационного дренирования гидроперикарда при новообразовании перикарда у плода путем предварительного ультразвукового исследовании плода, постоянного ультразвукового контроля, предварительной подготовки матери плода с использованием премедикации, местной анестезии, определения удобного положения плода для осуществления аспирационного дренирования вначале проводят кордоцентез с забором крови для цитогенетического исследования и с введением в просвет вены пуповины плода миорелаксанта, затем при отсутствии осложнений кордоцентеза и нормальной частоте сердечных сокращений плода вводят последовательно пункционную иглу в амниотическую полость, к межреберному промежутку и в полость перикарда на примерно равном расстоянии от границ перикардиальной сумки и мышцы сердца, извлекают мандрен и удаляют перикардиальную жидкость в максимально возможном количестве, далее извлекают иглу и оценивают состояние плода (частота сердечных сокращений, состояние полости перикарда, состояние легочной ткани). Эвакуация жидкости из полости перикарда позволяет улучшить состояние плода, предотвратить развитие осложнений и пролонгировать беременность до периода жизнеспособности плода. Забор крови из пуповины плода при кордоцентезе используется для цитогенетического исследования в пренатальной диагностике с целью исключения хромосомной патологии плода.

Дополнительно извлеченную перикардиальную жидкость используют в качестве дородового диагностического средства. Это позволяет провести дородовое диагностическое исследование жидкости, извлеченной из полости перикарда плода, а именно цитологическое, микробиологическое, биохимическое и т.д. Полученные данные позволяют определиться с тактикой ведения новорожденного после родов. Эвакуация жидкости из полости перикарда позволяет улучшить состояние плода, предотвратить развитие осложнений и пролонгировать беременность до периода жизнеспособности плода.

В качестве миорелаксанта предпочтительно используют «Ардуан» в дозе 0,1-0,2 мл на 1 кг предполагаемой массы плода, что позволяет сделать эвакуацию жидкости из полости перикарда плода максимально безопасно и эффективно. В связи с этим при выполнении аспирационного дренирования гидроперикарда были созданы безопасные условия для осуществления инвазивной манипуляции, а именно временное устранение двигательной активности плода.

Кордоцентез (пункцию пуповины) проводят методом свободной руки, одноигольным методом с применением спинальной иглы 22G, 90 mm, с мандреном. Выбор метода кордоцентеза и размер иглы объясняется тем, что миорелаксант тонкой иглой вводят непосредственно в плодовый кровоток [12].

Известен способ применения миорелаксантов для временного обездвиживания плода при проведении внутриутробного внутрисосудистого введения донорских эритроцитов при гемолитической болезни, что вызвано значительной продолжительностью процедуры [13].

Авторами разработана и внедрена методика внутриутробного аспирационного дренирования при новообразовании гидроперикарда (тератоме перикарда). Тератома является второй по частоте опухолью сердца плода. Обычно она исходит из перикарда и имеет сложное строение, иногда с участками кальцификации, в ряде случаев бывает злокачественной. Тератома больших размеров нередко приводит к перикардиальному выпоту, тампонаде сердца и неиммунной водянке плода. Пункция проводится в условиях значительного количества выпота в полости перикарда, вызывающего поджатие легочной ткани и невозможность полного раскрытия легких при рождении.

Заявленный способ проведения аспирационного дренирования гидроперикарда включает два основных этапа: первый позволяет выбрать оптимальное положение плода, провести временное устранение его двигательной активности путем введения при кордоцентезе миорелаксанта в плодовый кровоток, второй - выполнить непосредственно аспирационное дренирование гидроперикарда.

1. Процедура выполняется под постоянным УЗИ-контролем с использованием конвексного датчика 3,5 МГц, после премедикации 2% раствором но-шпы 2,0 и реланиума 2,0 в/мышечно, под местной анестезией 0,5% раствором новокаина 5,0. Для профилактики повышения маточного тонуса использовались свечи с папаверином ректально 1 раз в сутки на ночь в течение 2 дней перед процедурой.

2. Пункция пуповины проводится методом свободной руки, одноигольным методом с применением спинальной иглы 22G, 90 mm, с мандреном.

3. В асептических условиях после обработки передней брюшной стенки беременной антисептиком и местной анестезии определяется участок пуповины, доступный для пункции.

4. Вводится игла в амниотическую полость, конец иглы подводится к вене в проекции ее наибольшего диаметра, и коротким, но резким движением осуществляется пункция сосуда с введением конца иглы в его просвет.

5. Извлекается мандрен из иглы, проводится забор 1 мл крови плода для цитогенетичекого исследования, затем в просвет вены пуповины вводится миорелаксант «Ардуан» в дозе 0,1-0,2 мл на 1 кг предполагаемой массы плода, которая рассчитывается при предварительном ультразвуковом исследовании. Миорелаксация плода наступает сразу после введения препарата и продолжается в течение 40-60 минут. Это значительно облегчает проведение дальнейшей манипуляции, позволяет избежать возможных осложнений (смещения иглы из места пункции, ранения близлежащих тканей).

6. Полностью извлекается игла.

7. Проводится контроль за состоянием плода (частота сердцебиений, наличие двигательной активности, наличие кровотечения из сосуда пуповины).

8. При отсутствии осложнений кордоцентеза (пунктирования пуповины) и нормальной частоте сердечных сокращений плода оценивается под ультразвуковым контролем расположение плаценты, плода. Предпочтительно при выполнении пункции гидроперикарда выбрать участок, где отсутствует ткань плаценты или где она имеет наименьшую толщину. При этом плод должен находиться в положении, когда к передней брюшной стенке матери прилежит его грудная клетка (дождаться удобного положения плода перед введением миорелаксанта).

9. Найти межреберный промежуток у плода в области проекции перикардиальной полости.

10. В месте проекции через переднюю брюшную стенку вводится пункционная игла в амниотическую полость, подводится к межреберному промежутку в области проекции перикардиальной полости, и резким, но осторожным движением через грудную клетку плода игла вводится в полость перикарда, при этом необходимо стараться держать конец иглы на определенном расстоянии от границ перикардиальной сумки и мышцы сердца.

11. После извлечения мандрена проводится удаление перикардиальной жидкости в максимально возможном количестве.

12. Полностью извлекается игла.

13. Под контролем УЗИ оценивается состояние плода (частота сердечных сокращений, состояние полости перикарда, состояние легочной ткани).

14. Нарастание жидкости в полости перикарда контролируется на УЗИ в динамике.

Заявленное изобретение имеет следующие преимущества:

- устраняет сдавление легочной ткани и сердечной мышцы нарастающим выпотом полости перикарда;

- дает возможность уменьшить риск асфиксии у плода при рождении (невозможность полного раскрытия легких), а также тампонады сердца;

- позволяет использовать методику аспирационного дренирования для пунктирования гидроперикарда, так как сердце плода - единственный орган, который постоянно находится в движении, ритмично сокращаясь;

- введение в плодовый кровоток миорелаксанта «Ардуан» при выполнении аспирационного дренирования гидроперикарда позволяет создать более безопасные условия для осуществления инвазивной манипуляции, а именно временно устранить двигательную активность плода, что значительно облегчает проведение дальнейшей манипуляции, позволяет избежать возможных осложнений (смещения иглы из места пункции, ранения близлежащих тканей).

- позволяет провести дородовое диагностическое исследование жидкости, извлеченной из полости перикарда плода (цитологическое, микробиологическое, биохимическое и т.д.), что позволяет определиться с тактикой ведения новорожденного после родов.

Эвакуация жидкости из полости перикарда позволяет улучшить состояние плода, предотвратить развитие осложнений и пролонгировать беременность до периода жизнеспособности плода.

Примером может служить следующий клинический случай.

Пациентка П., 24 лет, обратилась в КМГК ККЦСВМП с диагнозом: беременность 36-37 недель, дополнительное образование в полости перикарда (тератома перикарда), гидроперикард у плода. Настоящая беременность первая, протекала с угрозой самопроизвольного аборта в 8-9 недель, в 30-31 неделю беременности. Из перенесенных заболеваний - хронический бронхит, хронический пиелонефрит, у мужа - профессиональный контакт с химическими реагентами. Во время беременности перенесла ОРВИ в 20 недель. На сывороточные маркеры беременности (СМБ) не обследована. При УЗИ в 12 и 22 недели беременности патологии не выявлено. Учитывая наличие опухолевидного образования перикарда, выраженный гидроперикард, при котором имелось поджатие (сдавление) легочной ткани у плода, пациентке предложено пренатальное кариотипирование (питогенетическое исследование для исключения хромосомной патологии) и аспирационное дренирование полости перикарда под ультразвуковым контролем. При кордоцентезе получен 1 мл крови из пуповины плода (материал направлен на цитогенетическое исследование), при проведении пункции гидроперикарда удалено 52 мл геморрагического выпота (материал направлен на цитологическое исследование). Во время и после проведения инвазивной пренатальной диагностики осложнений не выявлено. При цитогенетическом исследовании у плода хромосомной патологии не обнаружено, цитологическое заключение - на фоне элементов крови клетки мезотелия в скоплении и разрозненно без признаков атипии. В 39-40 недель беременности родился живой доношенный мальчик, ребенок был обследован у кардиолога, диагноз - образование в полости перикарда (тератома) подтвердился, ребенок прооперирован в Детской городской клинической больнице №13 им. Филатова в г.Москве. Ранний послеоперационный период проходил без осложнений.

В описанном случае выполнение лечебной инвазивной манипуляции явилось, пожалуй, единственным методом создания необходимых условий для возможности внеутробного существования плода и дальнейшей послеродовой коррекции врожденной аномалии.

Литература

1. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К.Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е.Радзинского, Г.М.Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1200 с.

2. Антоненко, Ф.Ф. Инвазивные вмешательства при аномалиях развития плода / Ф.Ф.Антоненко, В.Г.Воронина, А.С.Ширин и др. // Тихоокеанский медицинский журнал, №5, 2001. - С.45-49.

3. Барашнев, Ю.И. Поиски путей внутриутробной коррекции врожденных дефектов развития / Ю.И.Барашнев // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. - 1996. - T.41. - №3. - С.22-25.

4. Демидов, В.Н. Эхография при кистах и опухолях яичников плода / Пренатальная диагностика. - 2003. Т 2. - №2. - С.104-107.

5. Кулаков, В.И. Поиски путей внутриутробной коррекции врожденных дефектов развития / В.И.Кулаков, Н.А.Каретникова, А.М.Стыгар, Ю.И.Барашнев, В.А.Бахарев // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1996. - №3. - С.22-25.

6. Кулаков, В.И. Хирургическая коррекция врожденных пороков развития плода и новорожденного / В.И.Кулаков // Журнал акушерства и женских болезней. - 2005. - T.LIV. - C.13-16.

7. Кулаков, В.И. Современные возможности и перспективы внутриутробного обследования плода / В.И.Кулаков, В.А.Бахарев, Н.Д.Фанченко // Российский медицинский журнал. - 2002. - №5. - С.3-6.

8. Марухно, Н.И. Тактические подходы при врожденных овариальных кистах / Н.И.Марухно, А.Ю.Смирнова, А.Н.Черныш // Материалы IV Дальневосточного регионального конгресса с международным участием «Человек и лекарство», Владивосток, 2007. - С.45-46.

9. Медведев, М.В. Пренатальная ультразвуковая диагностика кист яичников / М.В.Медведев, Е.В.Юдина, М.Н.Скворцова и др. // Ультразвук. диагн. акуш. гин. педиатр. - 1995. - №1. - С.22-27.

10. Медведев, М.В. Успешное внутриутробное лечение выраженного гидроторакса плода / М.В.Медведев, В.Л.Хохолин, А.Б.Липская // Ультразвук. диагн. акуш. гин. педиатр. - 1995. - №2. - С.40-47.

11. Медведев, М.В. Пренатальное аспирационное дренирование кисты яичника / М.В.Медведев, Е.В.Юдина, Н.Ю.Стручкова // Ультразвуковая диагностика. - 1998. - №3. - С.44-48.

12. Медведев, М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В.Митькова, М.В.Медведева. - М.: Видар, 1996. - Т.2. - С.280-299.

13. Михайлов, А.В. Клинико-патофизиологические аспекты внутриматочных вмешательств в целях диагностики и лечения врожденных и наследственных заболеваний плода: Автореф. дис. … докт. мед. наук. - СПб., 1999. - 39 с.

14. Новиков, П.В. Состояние пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний в Российской Федерации (по материалам деятельности медико-генетических учреждений) / П.В.Новиков // Акушерство и гинекология. - 2006. - №2. - С.3-7.

15. Степанов, Э.А. Хирургия плода. Миф или реальность современной медицины? / Э.А.Степанов, С.Ю.Харламов, Ю.И.Кучеров // Детская хирургия. - 2003. - №4. - С.40.

16. Филлипова, М.О. Возможные пути внутриутробной коррекции врожденных дефектов развития / М.О.Филлипова, Л.П.Назаренко // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2002. - №1(8). - С.82-84.

17. Adzick, N.S. Fetal surgery for cystic adenomatoid malformation of the lung / N.S.Adzick, M.R.Hamson, A.W. Flake et al. //J. Pediar. Surg. - 1993. - Vol.28, N6. - P.806-812.

18. Becker, R., Arabin В., Novak A. et al. Successful treatment of primary fetal hydrothorax by long time drainage from week 23. Case report and review of ie literature / R. Becker, B. Arabin, A. Novak et al. // Fetal. Diagn. Ther. - 1993. - Vol.8, N 5. - P. 331-337.

19. Brandt M.L., Lukes F.I., Filiatrault D. et al. Surgical indications in antenatally diagnosed ovarian cysts // J. Pediatr. Surg. - 1991. - 26. - P.276-288.

20. Crombleholme, T.M. Early experience with open fetal surgery for congenital hydronefrosis / T.M.Crombleholme, M.R.Harrison, J.C.Langer // J.Pediatr. Surg. - 1988. - V.23. - P.1114-1118.

21. Giorlandino, C. Successful intrauterine therapy of a large fetal ovarian cyst / C.Giorlandino, M.Rivosecchi, E.Bilancioni et al. // Prenat, Diagn. - V.10. - P.473-474.

22. Harrison, M.R. Fetal surgery for congenital hydronefrosis / M.R.Harrison, M.S.Golbus, R.A.Filly // Engi J Med. - 1982. - V.306. - P.591-593.

23. Landrum, В. Intrauterine aspiration of a large ovarian cyst // J. Obstet. Gynecol. - 1986. - V.68. - P.118.

24. Sakala E.P., Leon Z.A., Rouse G.A. Management of antenatal diagnosed fetal ovarian cysts // Obstet. Gynecol. Sur. 1991. V.46. P.407-411.

25. Schmidt, W. Successful prenatal treatment of non-immune hydrous fetal due to congenital chylotorax case report / W. Schmidt, E.Harms, D.Wolf // Brit. J. Obstet. Gynecol. - 1985. - Vol.92, N 7. - P.685-687.

26. Sherer D.M. Transient severe unilateral and subsequent bilateral primary fetal hydrotorax with spontaneous resolution at 24 weeks of gestation associated with normal neonatal outcome / D.M.Sherer, J.S.Abramowicz, P.C.Eggers et al. // Amer. J. Obstet. Gynecol. - 1992. - V.166. - P.169-170.

27. Shozu, M. Treatment of an antenatally diagnosed fetal ovarian cysts by needle aspiration during the neonatal period / M.Shozu, K.Akasofu, K.Iida, T.Harada // Arch. Gynecol. Obstet. - 1991. - V.249. - №2. - P.103-106.