Результат интеллектуальной деятельности: Способ тимпанопластики при открытой форме тимпаносклероза

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при выполнении тимпанопластики у больных тимпаносклерозом, страдающих стойкой тугоухостью в результате фиксации стремени.

Тимпаносклероз - негнойное заболевание среднего уха, характеризующееся образованием в слизистой оболочке своеобразных склеротических очагов (тимпаносклеротических бляшек), ограничивающих подвижность барабанной перепонки и/или слуховых косточек. Фиксация стремени при тимпаносклерозе встречается часто.

Наиболее часто тимпаносклероз наблюдается у больных хроническим гнойным средним отитом и адгезивным отитом. В зависимости от наличия перфорации барабанной перепонки выделяют открытую и закрытую форму тимпаносклероза.

Тимпанопластика при открытой форме тимпаносклероза заключается в воссоздании барабанной перепонки (мирингопластика) и восстановлении звукопроводящей цепи путем мобилизации сохранных слуховых косточек за счет удаления тимпаносклеротических очагов или удаления самих слуховых косточек в случае невозможности их мобилизации, а также использования различных оссикулярных протезов (оссикулопластика).

Рефиксация стремени считается одной из наиболее частых причин неудовлетворительных функциональных результатов тимпанопластики при тимпаносклерозе. В таких случаях необходима реоперация.

Особую сложность представляют случаи, когда при рефиксации стремени нет возможности использовать высокоэффективный способ оссикулопластики - стапедотомию с установкой протеза типа пистон вследствие отсутствия не только длинной ножки наковальни, но и рукоятки молоточка, на которых фиксируют такой протез.

Именно в таких случаях может найти применение предлагаемый способ.

Известен способ тимпанопластики при открытой форме тимпаносклероза с фиксацией стремени в случае отсутствия рукоятки молоточка и длинной ножки наковальни (см. М. Тос «Руководство по хирургии среднего уха», том 4, Томск, Сибирский ГМУ, 2012, стр. 210).

Данный способ проводят в два этапа. На первом этапе осуществляют только мирингопластику, в результате чего восстанавливают барабанную перепонку, но слух при этом не улучшается. Второй этап проводят, как правило, через 6-12 месяцев, то есть только после окончательного формирования барабанной перепонки (неотимпанальной мембраны). В ходе второй операции удаляют часть или даже все основание стремени (стапедотомия, стапедэктомия), закрывают окно преддверия фасциальным (перихондральным, хондроперихондральным) аутотрансплантатом, на который устанавливают полный оссикулярный протез.

Недостатком данного способа является двухэтапность, то есть изначальная необходимость как минимум двух операций для улучшения слуха. Также недостатком является склонность оссикулярного протеза к смещению вглубь с риском излишнего погружения в перилимфатическое пространство с развитием стойкой вестибулярной дисфункции, перилимфореи и сенсоневральной тугоухости, вплоть до полной глухоты.

Известен также способ тимпанопластики при открытой форме тимпаносклероза с фиксацией стремени в случае отсутствия рукоятки молоточка и длинной ножки наковальни (см. М. Тос «Руководство по хирургии среднего уха», том 1, Томск, Сибирский ГМУ, 2004, стр. 344).

Данный способ проводят в два этапа. На первом этапе осуществляют мирингопластику с одновременным восстановлением рукоятки молоточка. Слух при этом не улучшается. Второй этап осуществляют, как правило, через 6-2 месяцев, то есть только после окончательного формирования барабанной перепонки (неотимпанальной мембраны).

В ходе второй операции выполняют стапедотомию, удаляя часть стремени, и выполняют реконстукцию звукопроводящей цепи методом маллеостапедопексии, используя протез типа пистон с фиксацией его на восстановленной рукоятке молоточка, погружая дистальную часть протеза в перилимфатическое пространство.

Недостатком данного способа является двухэтапность, то есть изначальная необходимость, как минимум, двух операций для улучшения слуха.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ тимпанопластики при открытой форме тимпаносклероза с фиксацией стремени в случае отсутствия рукоятки молоточка и длинной ножки наковальни, при котором одноэтапно выполняют мобилизацию стремени за счет удаления тимпаносклеротических очагов, оссикулопластику с использованием частичного или полного оссикулярного протеза в зависимости от сохранности суперструктур стремени и мирингопластику (см. М. Тос «Руководство по хирургии среднего уха», том 4, Томск, Сибирский ГМУ, 2012, стр. 41).

При благоприятном исходе операции у пациента формируется целая подвижная барабанная перепонка и улучшается слух.

Основным недостатком данного способа является то, что при рефиксации стремени, наблюдающейся в послеоперационном периоде, по собственным данным, в 30% случаев, требуется дополнительное 2-х этапное хирургическое вмешательство, включающее формирование опоры для протеза типа пистон на первом этапе, и не ранее чем через 6 месяцев - второй этап с установкой вышеуказанного протеза. Кроме этого, оссикулярный протез может смещаться, что приводит к неудовлетворительному результату и необходимости реоперации.

Технический результат заявляемого решения заключается в повышении эффективности способа за счет профилактического создания опоры для протеза типа пистон, что в случае повторной фиксации стремени позволит исключить первый этап последующего двухэтапного хирургического лечения.

Для достижения указанного технического результата в способе тимпанопластики при открытой форме тимпаносклероза при фиксации стремени в случае отсутствия рукоятки молоточка и длинной ножки наковальни, включающем мобилизацию стремени за счет удаления очагов тимпаносклероза, установку частичного или полного оссикулярного протеза, а также закрытие дефекта барабанной перепонки фасциальным аутотрансплантатом, согласно изобретению, дополнительно интраоперационно формируют аутокостный трансплантат цилиндрической формы длиной 3,5-4 мм и диаметром 0,6-1,0 мм, который укладывают на фасциальный аутотрансплантат, закрывающий дефект, при этом имитируя расположение естественной рукоятки молоточка, и полностью покрывают вторым фасциальным аутотрансплантатом диаметром 5-6 мм.

В заявляемом изобретении дополнительно интраоперационно создают аутокостный трансплантат цилиндрической формы длиной 3,5-4 мм и диаметром 0,6-1,0 мм, который укладывают на фасциальный аутотрансплантат, закрывающий дефект, имитируя при этом расположение естественной рукоятки молоточка, и полностью покрывают вторым фасциальным аутотрансплантатом диаметром 5-6 мм.

Выбранные размеры аутокостного трансплантата приближены к размерам и анатомической форме отсутствующей рукоятки молоточка.

Цилиндрическая форма аутокостного трансплантата приближена к анатомической форме отсутствующей рукоятки молоточка с целью надежной фиксации протеза типа пистон в случае рефиксации стремени.

Покрытие аутокостного трансплантата вторым фасциальным аутотрансплантатом обеспечивает приживление аутокостного трансплантата.

В послеоперационном периоде в течение 6 месяцев происходит приживление фасциального аутотрансплантата, закрывшего дефект, совместно с аутокостным трансплантатом, образуя при этом новую барабанную перепонку (неотимпанальную мембрану).

Дополнительно интраоперационно создаваемый аутокостный трансплантат будет выполнять функцию опоры для протеза типа пистон в случае повторной фиксации стремени.

Таким образом, совокупность существенных отличительных признаков позволяет повысить эффективность способа за счет профилактического создания опоры для протеза типа пистон, что в случае повторной фиксации стремени позволит исключить первый этап последующего двухэтапного хирургического лечения.

Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.

Способ иллюстрируется чертежом, где на фиг. 1 представлена схема осуществления способа, вид сбоку; на фиг. 2 представлена схема осуществления способа, вид сверху.

На чертеже использованы следующие позиции: 1 - фасциальный аутотрансплантат; 2 - частичный или полный оссикулярный протез; 3 - аутокостный трансплантат; 4 - второй фасциальный аутотрансплантат.

Способ осуществляют следующим образом.

Используют общую или местную анестезию в зависимости от предпочтений хирурга и пациента.

Разрез, как правило, заушный. Выполняют требуемые этапы операции, заключающиеся в отсепаровке мягких тканей и кожи, подготовке ложа для укладки трансплантата барабанной перепонки. Фрезами удаляют частично кость задней стенки наружного слухового прохода для ревизии области лабиринтных окон и синусов барабанной полости. При ревизии цепи слуховых косточек обнаруживают, что рукоятка молоточка практически отсутствует, длинная ножка наковальни практически отсутствует или наковальня фиксирована очагами тимпаносклероза и подлежит удалению. При обнаружении неподвижности стремени, обусловленной очагами тимпаносклероза, аккуратно удаляют все, по возможности, очаги до аннулярной связки стремени и, если требуется, пересекают сухожилие стременной мышцы, после чего стремя, как правило, становится подвижным (мобилизация стремени). Удаляют по возможности все очаги тимпаносклероза и другие патологические ткани (рубцы, эпидермис).

Из остатков наковальни или остатков молоточка, или из кортикального слоя височной кости с помощью бор-машины с алмазной фрезой небольшого диаметра моделируют костный аутотрансплантат цилиндрической формы длиной 3,5-4 мм и диаметром 0,6-1,0 мм. Во избежание перегрева костной ткани необходимо водное охлаждение.

Фасциальный аутотрансплантат 1, а именно фрагмент фасции височной мышцы округлой формы диаметром 15 - 20 мм, укладывают на подготовленное ложе для трансплантата. Оссикулопластику осуществляют путем установки частичного или полного оссикулярного протеза 2 в зависимости от сохранности суперструктур стремени. Ранее подготовленный аутокостный трансплантат 3 укладывают поверх фасциального аутотрансплантата 1 в проекции, соответствующей рукоятке молоточка, а сверху полностью укрывают вторым фасциальным аутотрансплантатом 4 диаметром 5-6 мм.

Операцию заканчивают тампонадой наружного слухового прохода, ушиванием заушной раны и наложением асептической повязки.

В послеоперационном периоде в период до 6 месяцев происходит приживление фасциального аутотрансплантата, закрывшего дефект, совместно с аутокостным трансплантатом. При этом образуется новая барабанная перепонка с интегрированной в ее толщу имитацией рукоятки молоточка, которая в дальнейшем при необходимости может быть использована как опора для фиксации на ней протеза типа пистон известным способом как на длинной ножке наковальни или рукоятке молоточка.

Способ поясняется следующими примерами.

Больной В., 1977 г.р., поступил в ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» с диагнозом: Левосторонний хронический гнойный средний отит. Тимпаносклероз.

При поступлении пациент предъявлял жалобы на снижение слуха на левое ухо. Из анамнеза известно, что пациент страдает хроническим средним отитом с детства, последнее обострение около 9 лет назад.

При осмотре: Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа - незначительно искривлена. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Миндалины - за дужками. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, их движение - в полном объеме.

AD - наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие, единичные очаги мирингосклероза. Шепотная речь 6 м, разговорная речь больше 6 м. Симптомы Левиса-Федеричи и Желле - положительные. AS - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Субтотальный дефект барабанной перепонки, через который в барабанной полости определяются очаги тимпаносклероза. Шепотная речь - у раковины, разговорная речь - до 1,5 м. Симптом Левиса-Федеричи - отрицательный, латерализация в пробе Вебера - в левую сторону.

Результаты тональной пороговой аудиометрии: левосторонняя кондуктивная тугоухость с порогами звукопроведения в зоне речевых частот 55-60 дБ при наличии костно-воздушного интервала 40-45 дБ.

Больному была выполнена тимпанопластика на левом ухе. Описание операции: В условиях эндотрахеального наркоза выполнен дугообразный разрез кожи и мягких тканей в заушной области слева длиной около 5 см по переходной складке до кости. Выполнена отсепаровка мягких тканей кпереди до наружного слухового прохода, и, далее, кожи наружного слухового прохода до уровня барабанного кольца. Фрезами выполнена меатопластика. Подготовлено ложе для укладки фасциального аутотрансплантата. При ревизии барабанной полости обнаружено, что цепь слуховых косточек сохранена, но неподвижна из-за фиксации очагами тимпаносклероза. Кроме того обнаружено, что большая часть рукоятки молоточка отсутствует вследствие деструктивного процесса. Очаги тимпаносклероза обнаружены также в области канала лицевого нерва и на мысе.

Разъединено наковальне-стременное сочленение. Обнаружено, что и стремя, и наковальня остались неподвижными, то есть фиксированными очагами тимпаносклероза. Наковальня и остатки молоточка удалены. Стремя мобилизовано путем удаления очагов тимпаносклероза вокруг него до круговой связки. Из удаленной аутонаковальни алмазной фрезой сформирован костный аутотрансплантат цилиндрической формы длиной 4 мм и диаметром 0,6-0,8 мм. В верхнем углу заушной раны выделены 2 фрагмента аутофасции височной мышцы диаметром 15-17 мм и 5-6 мм, и частично высушены перед укладкой.

Укладка первого фасциального аутотрансплантата диаметром 15-17 мм была произведена на подготовленное ложе. По периферии спереди и снизу трансплантат был прикрыт и фиксирован ранее отсепарованной кожей наружного слухового прохода. После чего фациальный аутотрансплантат был частично приподнят в задних отделах, так, чтобы было видно стремя. На головку мобилизованного стремени установлен титановый частичный оссикулярный протез 2,75 мм, а его проксимальная часть была отграничена от фасциального аутотрансплантата хрящевым аутотрансплантатом с целью профилактики прорезывания и экструзии протеза. Фасциальный трансплантат вновь был уложен на кость задней стенки наружного слухового прохода. Ранее подготовленный аутокостный трансплантат был уложен поверх первого фасциального аутотрансплантата в проекции, соответствующей естественной рукоятке молоточка, а сверху был полностью укрыт вторым фасциальным аутотрансплантатом. По периметру уложена кожа верхней и задней стенок наружного слухового прохода.

Тампонада наружного слухового прохода выполнена тампонами из шелковой нити и марлевой турунды. На заушную рану были наложены швы; асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7-е сутки. Тампон из наружного слухового прохода удален на 10-е сутки. Было рекомендовано закапывать в ухо капли - ципролет - по 4 кап. 2 раза в день -10 дней.

Следующие перевязки выполнены 12, 16 и 22 сутки после операции.

При контрольном осмотре через месяц после операции: AS - наружный слуховой проход свободный, скудные выделения. Неотимпанальная мембрана васкуляризированая, несколько отечная, дефектов нет.

Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: AS -пороги звукопроведения в зоне речевых частот 15-25 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 15 дБ.

При контрольном осмотре через 3 мес.после операции:

Пациент жалуется на ухудшение слуха по сравнению с послеоперационным результатом. AS - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Неотимпанальная мембрана розовая, дефектов нет.

Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: AS -пороги звукопроведения в зоне речевых частот 55-60 дБ при наличии костно-воздушного интервала 40-50 дБ. Высказано предположение о рефиксации стремени или смещении протеза, пациенту предложена реоперация.

Пациент вновь поступил в ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России с диагнозом: Тимпаносклероз. Состояние после тимпанопластики на левом ухе.

Больному была выполнена реоперация на левом ухе. Описание операции: В условиях эндотрахеального наркоза выполнен дугообразный разрез кожи и мягких тканей в заушной области слева длиной около 5 см по старому рубцу до кости.

Выполнена отсепаровка мягких тканей кпереди до наружного слухового прохода, произведен поперечный разрез кожи наружного слухового прохода. Наложен ранорасширитель «Лира». Выполнена тимпанотомия. При ревизии барабанной полости обнаружено, что протез не сместился, но стремя вновь неподвижно - рефиксация.

Протез, установленный в ходе предыдущей операции, удален. Удалены суперструктуры стремени. Перфорировано неподвижное основание стремени. Микрохирургической иглой надсечена слизистая оболочка вдоль по костному аутотрансплантату, имитирующему рукоятку молоточка, после чего неотимпанальная мембрана частично отслоена от него. Установлен протез типа пистон диаметром 0,6 мм и длиной 5,75 мм, при этом его дистальная часть погружена в перилимфатическое пространство, а проксимальная часть фиксирована на костном аутотрансплантате ближе к центру неотимпанальной мембраны.

Меатотимпанальный лоскут уложен на место. Тампонада наружного слухового прохода выполнена гемостатической губкой. На заушную рану были наложены швы; асептическая повязка. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7-е сутки. Тампон из наружного слухового прохода удален на 7-е сутки.

При контрольном осмотре через месяц после операции: AS - наружный слуховой проход свободный, неотимпанальная мембрана розовая, дефектов нет. Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: AS - пороги звукопроведения в зоне речевых частот 10 - 15 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 10 дБ. При осмотре через 1 год - слух стабильный.

Пример 2.

Больной П., 1965 г. р., поступил в ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» с диагнозом: Двусторонний хронический гнойный средний отит. Тимпаносклероз.

При поступлении пациент предъявлял жалобы на снижение слуха на оба уха, шум в ушах. Из анамнеза известно, что пациент страдает хроническим средним отитом с детства, обострения редкие, последнее обострение около полугода назад.

При осмотре: Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа - по средней плоскости. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Миндалины - отсутствуют. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение - в полном объеме.

AD - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Субтотальный дефект барабанной перепонки, видны очаги тимпаносклероза. Шепотная речь - у ушной раковины, разговорная речь - до 1,5 м. AS - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Дефект барабанной перепонки - субтотальный, видны очаги тимпаносклероза. Шепотная речь - у ушной раковины, разговорная речь - до 2 м. Латерализация в пробе Вебера - по центру.

Результаты тональной пороговой аудиометрии: Двусторонняя тугоухость смешанного генеза с порогами звукопроведения в зоне речевых частот: справа 55-65 дБ при наличии костно-воздушного интервала 40-45 дБ, слева 55-60 дБ при наличии костно-воздушного интервала 35-45 дБ.

Больному была выполнена тимпанопластика на правом ухе. Описание операции: В условиях эндотрахеального наркоза выполнен разрез кожи и мягких тканей до кости в заушной области справа с отсепаровкой мягких тканей кпереди до наружного слухового прохода. Далее отслоена кожа наружного слухового прохода до уровня барабанного кольца. Фрезами выполнена меатопластика. Подготовлено ложе для укладки фасциального аутотрансплантата. При ревизии барабанной полости обнаружен распростаненный тимпаносклероз, при этом рукоятка молоточка отсутствует, а головка молоточка неподвижна. Длинная ножка наковальни также разрушена, а тело наковальни фиксировано. Стремя сохранено, но неподвижно и практически полностью скрыто очагами тимпаносклероза. Остатки молоточка и наковальни удалены. Стремя мобилизовано путем удаления очагов тимпаносклероза вокруг него до круговой связки. Из удаленной аутонаковальни алмазной фрезой сформирован костный аутотрансплантат цилиндрической формы длиной 4 мм и диаметром 0,7-0,8 мм. В верхнем углу заушной раны выделены 2 фрагмента аутофасции височной мышцы диаметром 15-18 мм и 5-6 мм, и частично высушены перед укладкой.

Укладка первого фасциального аутотрансплантата диаметром 15-18 мм была произведена на подготовленное ложе. По периферии спереди и снизу трансплантат был прикрыт и фиксирован ранее отсепарованной кожей наружного слухового прохода. После чего фациальный аутотрансплантат был частично приподнят в задних отделах, так, чтобы было видно стремя. На головку мобилизованного стремени установлен титановый частичный оссикулярный протез 3,0 мм, а его проксимальная часть была отграничена от фасциального аутотрансплантата хрящевым аутотрансплантатом с целью профилактики прорезывания и экструзии протеза. Фасциальный трансплантат вновь был уложен на кость задней стенки наружного слухового прохода. Ранее подготовленный аутокостный трансплантат был уложен поверх первого фасциального аутотрансплантата в проекции, соответствующей естественной рукоятке молоточка, а сверху был полностью укрыт вторым фасциальным аутотрансплантатом диаметром 5-6 мм. По периметру уложена кожа верхней и задней стенок наружного слухового прохода.

Тампонада наружного слухового прохода выполнена тампонами из шелковой нити и марлевой турунды. На заушную рану были наложены швы; асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7-е сутки. Тампон из наружного слухового прохода удален на 10-е сутки. Было рекомендовано закапывать в ухо капли - ципролет - по 4 капли 2 раза в день - 10 дней.

Следующие перевязки выполнены 13, 16 и 20 сутки после операции.

При контрольном осмотре через месяц после операции: AD - наружный слуховой проход свободный, скудные выделения. Неотимпанальная мембрана васкуляризированая, несколько отечная, дефектов нет.

Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: AD - пороги звукопроведения в зоне речевых частот 20-25 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 10 дБ.

При контрольном осмотре через 4 месяца после операции: пациент жалуется на ухудшение слуха по сравнению с послеоперационным результатом. AD - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Неотимпанальная мембрана розовая, дефектов нет.

Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: AD - пороги звукопроведения в зоне речевых частот 55-65 дБ при наличии костно-воздушного интервала 30-40 дБ. Высказано предположение о рефиксации стремени или смещении протеза, пациенту предложена реоперация.

Пациент вновь поступил в ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России с диагнозом: Тимпаносклероз. Состояние после тимпанопластики на правом ухе. Левосторонний хронический гнойный средний отит.

Больному была выполнена реоперация на правом ухе. Описание операции: В условиях эндотрахеального наркоза выполнен дугообразный разрез кожи и мягких тканей в заушной области справа по старому рубцу до кости. Выполнена отсепаровка мягких тканей кпереди до наружного слухового прохода, произведен поперечный разрез кожи наружного слухового прохода. Наложен ранорасширитель «Лира». Выполнена тимпанотомия. При ревизии барабанной полости обнаружено, что протез не сместился, но стремя вновь неподвижно - рефиксация.

Протез, установленный в ходе предыдущей операции, удален. Удалены суперструктуры стремени. Перфорировано неподвижное основание стремени. Микрохирургической иглой надсечена слизистая оболочка вдоль по костному аутотрансплантату, имитирующему рукоятку молоточка, после чего неотимпанальная мембрана частично отслоена от него. Установлен протез типа пистон диаметром 0,6 мм и длиной 5,5 мм, при этом его дистальная часть погружена в перилимфатическое пространство, а проксимальная часть фиксирована на костном аутотрансплантате ближе к центру неотимпанальной мембраны.

Меатотимпанальный лоскут уложен на место. Тампонада наружного слухового прохода выполнена гемостатической губкой. На заушную рану были наложены швы; асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7-е сутки. Тампон из наружного слухового прохода удален на 7-е сутки.

При контрольном осмотре через месяц после операции: AD - наружный слуховой проход свободный, неотимпанальная мембрана розовая, дефектов нет. Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: AS - пороги звукопроведения в зоне речевых частот 20 - 25 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 10 дБ. При осмотре через 1 год - слух стабильный.

Заявляемый способ был апробирован у 12 пациентов в ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России, при этом второй этап, включающий использование аутокостного трансплантата в качестве опоры для протеза типа пистон, был осуществлен у 7 пациентов с хорошим анатомическим и функциональным результатом.