СПОСОБ ПЛАСТИКИ КОСТНЫХ ДЕФЕКТОВ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при пластике костных дефектов основания черепа, сопровождающихся назальной ликвореей - ликворных фистул.

Назальная ликворея - тяжелое заболевание, связанное с нарушением целостности естественных анатомических барьеров основания черепа, характеризующееся истечением цереброспинальной жидкости из полости носа.

Причины назальной ликвореи могут быть различными. По частоте встречаемости первое место среди них занимают черепно-мозговые травмы (80-90%). Также имеют место назальные ликвореи ятрогенного генеза, возникающие после оперативных вмешательств в полости носа и околоносовых пазухах, нейрохирургических операций по поводу новообразований головного мозга и основания черепа. Отдельную группу составляют спонтанные назальные ликвореи, причинами которых может быть патология воспалительного, дегенеративного, дисэбриогенетического, опухолевого генеза, внутричерепная гипертензия.

Ликворная фистула может появиться за счет костного дефекта, локализующегося в ситовидной пластинке решетчатой кости, крыше решетчатого лабиринта, лобной и клиновидной пазухах.

За счет сообщения ликворных пространств полости черепа с внешней средой по средствам ликворной фистулы при назальной ликвореи возможно развитие таких грозных осложнений, как вторичные гнойные менингиты, абсцесс головного мозга и мозжечка, летальность при которых составляет от 25 до 50%.

Существуют консервативные и хирургические методы лечения назальной ликвореи. Однако, в настоящее время, наиболее оптимальными методами лечения назальной ликвореи, являются хирургические методы закрытия ликворных фистул.

Известен способ эндоназальной пластики ликворной фистулы в клиновидной пазухе с применением эндоскопической техники (см. S. Schmerberetal «Endonasal Endoscopic Closure of Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea», Skull Base, 2001, v. 11, №1, p. 47-57).

При использовании данного способа оперативное вмешательство производят под эндоскопическим контролем. Выполняют прямую трансназальную сфенотомию. Естественное соустье клиновидной пазухи на стороне, соответствующей локализации ликворной фистулы, расширяют до размеров, необходимых для визуализации костного дефекта. Визуализируют дефект основания черепа, выполняют деэпителизацию вокруг дефекта. Свободный трансплантат жировой ткани, укладывают напротив дефекта твердой мозговой оболочки и фиксируют фибриновым клеем. Затем пазуху тотально обтурируют жировой тканью через расширенное естественное соустье.

Недостатком данного способа является более высокая частота рецидивов по сравнению с методиками использования васкуляризированного лоскута за счет возможной преждевременной резорбции жировой ткани, а отсутствие кровоснабжения у свободных лоскутов может привести к их несостоятельности.

Данный способ подходит для пластики только небольших костных дефектов.

Известен также способ эндоназальной пластики ликворной фистулы в клиновидной пазухе с применением свободных аллотрансплантатов (см. Nathan В. Sautteretal «Endoscopic Management of Sphenoid Sinus Cerebrospinal Fluid Leaks», Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 2008, v. 117, №1, p. 32-39).

Данный способ реализуется следующим образом.

Пластику ликворной фистулы осуществляют с использованием свободных аллотрансплантатов («AlloDerm»). Естественное соустье клиновидной пазухи на стороне, соответствующей локализации ликворной фистулы, расширяют до размеров, необходимых для визуализации костного дефекта. Визуализируют дефект основания черепа, выполняют деэпителизацию вокруг фистулы для определения точного размера дефекта основания черепа. Применяют технику многослойного закрытия дефекта основания черепа с использованием свободных лоскутов. Основной слой формируют из бесклеточного дермального матрикса («AIloDerm»), который является свободным аллотрасплантатом. Данный лоскут моделируют по размеру дефекта и укладывают по технике «underlay» между костными структурами основания черепа и твердой мозговой оболочкой. Следующий слой из того же материала укладывают поверх дефекта на латеральной стенке клиновидной пазухи. При больших дефектах (более 10 мм) дополнительно используют свободные лоскуты из хрящевой или костной ткани перегородки носа. Поверхностный слой формируют из свободного лоскута слизистой оболочки. Для герметизации используют фибриновый клей. Тампонаду выполняют абсорбируемыми гемостатическими материалами.

Недостатком данного способа является высокая частота рецидивов за счет возможного отторжения аллотрансплантатов. Отсутствие кровоснабжения у используемого свободного лоскута слизистой оболочки увеличивает вероятность его некроза. Применение прямого трансназального доступа ограничивает визуализиацию латеральных отделов клиновидной пазухи и возможность свободно манипулировать в просвете пазухи.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ закрытия ликворных фистул с использованием назосептального васкуляризированного мукоперихондриального лоскута (см. Ivan H. El-Sayed et al., «Endoscopic Reconstruction of Skull Base Defects with the Nasal Septal Flap», Skull Base, 2008, v. 18, №6, p. 385-394).

Данный способ осуществляют следующим образом.

Пластику ликворной фистулы выполняют назосептальным васкуляризированным мукоперихондриальным лоскутом на питающей сосудистой ножке, кровоснабжаемым задней перегородочной артерией. Операцию выполняют под эндовидеоскопическим контролем.

После латерализации средней носовой раковины выкраивают лоскут слизистой оболочки перегородки носа на стороне, соответствующей локализации ликворной фистулы, следующим образом: при помощи монополярного электроножа выполняют горизонтальный разрез слизистой оболочки перегородки носа у ее основания, от хоан вдоль дна полости носа до 1,5 см проксимальнее переднего края перегородки носа.

Затем выполняют передний вертикальный разрез кверху до уровня 1,0-1,5 см ниже свода полости носа. Верхний горизонтальный разрез производят от верхнего края переднего разреза параллельно своду полости носа до передней стенки клиновидной пазухи. Визуализируют естественное соустье клиновидной пазухи.

Слизистую оболочку отсепаровывают от передней стенки клиновидной пазухи между естественным соустьем сверху и хоанами снизу до уровня проекции клиновидно-небного отверстия, таким образом, формируют сосудистую ножку назосептального васкуляризированного мукоперихондриального лоскута. Полученный лоскут отводят в носоглотку.

Ликворную фистулу закрывают при помощи коллагенового матрикса (Duragen), глубоко введенного в твердую мозговую оболочку, затем сверху помещают свободный лоскут жировой ткани, который фиксируют фибриновым клеем, далее на дефект укладывают назосептальный васкуляризированный мукоперихондриальный лоскут, закрепляемый при помощи герметика DuraSeal.

Для фиксации лоскута в пазухе используют баллонный катетер Фолея. Операцию заканчивают тампонадой полости носа губками «Merocel». Устанавливают продленный люмбальный дренаж на 3-5 дней.

Недостатками способа являются:

- достаточно узкое операционное поле в общем носовом ходу между перегородкой носа и средней носовой раковиной, а также в области сфеноэтмоидального кармана, в связи, с чем возникает необходимость латерализации средней и верхней носовой раковины, а иногда и резекции последней;

- недостаточная визуализация внутренних структур клиновидной пазухи при прямой односторонней сфенотомии, в особенности, если имеет место повышенная пневматизация пазухи;

- применение в качестве свободного лоскута мягких тканей (жировая ткань) увеличивает вероятность возникновения рецидивов назальной ликвореи при размерах дефекта основания черепа более 10 мм.

Технический результат заявляемого решения заключается в сочетании увеличения операционного поля без дополнительных вмешательств на внутриносовых структурах (средних и верхних носовых раковинах), улучшения визуализации всех отделов клиновидной пазухи, и одновременно с указанным, в надежном закрытии ликворной фистулы размером более 10 мм.

Для достижения указанного технического результата в способе пластики костных дефектов основания черепа, включающем эндоназальный доступ к клиновидной пазухе с использованием эндовидеоскопической техники, пластику ликворной фистулы, выполняемую последовательно сначала посредством свободных аутотрансплантатов, а затем назосептальным васкуляризированным мукоперихондриальным лоскутом на питающей сосудистой ножке, кровоснабжаемым задней перегородочной артерией, фиксацию указанного лоскута и люмбальный дренаж, согласно предложению, производят транссептальный доступ к клиновидной пазухе, в качестве свободного аутотрансплантата используют фрагмент четырехугольного хряща, который заводят за края ликворной фистулы экстрадурально, а назосептальный васкуляризированный мукоперихондриальный лоскут формируют перед пластикой ликворной фистулы.

При осуществлении заявляемого способа назосептальный васкуляризированный мукоперихондриальный лоскут формируют последовательно в рамках оперативного вмешательства.

Если в прототипе указанный лоскут выкраивают в самом начале операции и отводят его в носоглотку, затем выполняют пластику дефекта свободными лоскутами, и в последующем укладывают ранее сформированный лоскут, то в заявляемом способе формируют указанный лоскут не в начале операции, а после пластики свободными лоскутами, что позволяет избежать дополнительного кровотечения, увеличить объем операционного поля.

Транссептальный доступ облегчает формирование назосептального васкуляризированного мукоперихондриального лоскута за счет ранее выполненной отсепаровки слизистой оболочки перегородки носа.

Заявляемый способ позволяет надежно закрывать ликворные фистулы размером более 10 мм.

Использование в качестве свободного аутотрансплантата фрагмента четырехугольного хряща, который является более плотной тканью, чем жировая ткань и коллагеновый матрикс, придает достаточную жесткость «конструкции» и позволяет закрывать дефекты большего размера. Дополнительная прочность достигается путем установки трансплантата за края костного дефекта с дополнительной фиксацией и герметизацией фибринтромбиновым клеем и губкой «Тахокомб».

Таким образом, применение транссептального доступа к клиновидной пазухе в сочетании с комбинированной пластикой ликворной фистулы назосептальным васкуляризированным мукоперихондриальным лоскутом слизистой оболочки перегородки носа и свободным аутотрансплантатом из четырехугольного хряща позволяет увеличить операционное поле без дополнительных вмешательств на внутриносовых структурах (средних и верхних носовых раковинах), улучшить визуализацию всех отделов клиновидной пазухи, выполнить надежную пластику ликворной фистулы.

Способ иллюстрируется чертежами, где на фиг. 1 изображен транссептальный доступ к клиновидной пазухе; на фиг. 2 представлена ликворная фистула с пролабирующим в просвет пазухи менингоэнцефалоцеле; на фиг. 3 изображен этап подготовки латеральной стенки клиновидной пазухи к дальнейшей пластике ликворной фистулы; на фиг. 4 представлен этап пластики дефекта костной стенки клиновидной пазухи свободным аутотрансплантатом из четырехугольного хряща; на фиг. 5 этап формирования назосептального васкуляризированного мукоперихондриального лоскута перегородки носа; на фиг. 6 этап пластики ликворной фистулы сформированным назосептальным васкуляризированным мукоперихондриальным лоскутом.

На чертежах использованы следующие позиции: 1 - частично вскрытая передняя стенка клиновидной пазухи; 2 - просвет клиновидной пазухи; 3 - края ликворной фистулы; 4 - менингоэнцефалоцеле; 5 - свободный аутотрансплантат из четырехугольного хряща; 6 - фибринтромбиновый клей «Тиссукол»; 7 - губка «Тахокомб»; 8 - назосептальный васкуляризированный мукоперихондриальный лоскут; 9 - общий носовой ход; 10 - средняя носовая раковина.

Способ осуществляют следующим образом.

Эндоназальные вмешательства выполняют с использованием эндоскопической стойки «Karl Stortz» и оптики 0°, 45° и 70° под эндотрахеальным наркозом. Применение указанной оптики позволяет оптимально визуализировать латеральные отделы клиновидной пазухи.

Для достижения максимальной вазоконстрикции в полость носа вводят турунды, смоченные 10% раствором лидокаина с каплями адреналина.

Затем производят гидропрепаровку мукоперихондрия и мукопериоста перегородки носа с двух сторон, выполняют гемитрансфикционный разрез в преддверии носа слева, отсепаровывают мукоперихондрий и мукопериост с обеих сторон. Затем мобилизируют четырехугольный хрящ по типу «swinging door», резецируют костный отдел перегородки носа, выделяют rostrum sphenoidale.

При помощи костного выкусывателя вскрывают переднюю стенку клиновидной пазухи 1. Таким образом, осуществляют транссептальный подход к клиновидной пазухе (фиг. 1).

Выполняют деэпителизацию полости клиновидной пазухи.

Наличие широкого трепанационного отверстия 2 в центральной части передней стенки 1 клиновидной пазухи, использование эндоскопов с различным углом оптики позволяет тщательно осмотреть все отделы клиновидной пазухи и достоверно визуализировать ликворную фистулу 3, а также свободно манипулировать в просвете клиновидной пазухи 2 (фиг. 2).

При наличии менингоэнцефалоцеле 4 в просвете пазухи 2 выполняют коагуляцию мозговых оболочек в пределах ликворной фистулы 3 при помощи монополярного электокоагулятора (фиг. 3).

Затем из четырехугольного хряща перегородки носа выкраивают свободный аутотрансплантат 5, соответствующий размеру ликворной фистулы 3.

Свободный аутотрансплантат 5 из четырехугольного хряща заводят за края ликворной фистулы 3 экстрадурально.

Свободный аутотрансплантат 5 из четырехугольного хряща фиксируют при помощи двухкомпонентного фибринтромбинового клея «Тиссукол» 6. Поверх свободного аутотрансплантата 5 из четырехугольного хряща укладывают губку «Тахокомб» 7, размером на 3-5 мм превосходящим диаметр ликворной фистулы 3 (фиг. 4).

Далее выкраивают назосептальный васкуляризированный мукоперихондриальный лоскут 8, содержащий заднюю перегородочную артерию. Разрез слизистой оболочки осуществляют при помощи монополярного электрокоагулятора, начинают в проекции клиновидно-небного отверстия, проходят по передней стенке 1 клиновидной пазухи вдоль свода хоаны с переходом на слизистую оболочку перегородки носа в нижних ее отделах и продолжают параллельно дна полости носа.

Затем переходят в вертикальный разрез и горизонтально параллельно своду полости носа по слизистой оболочке перегородки носа возвращаются в задние отделы перегородки носа с переходом на переднюю стенку 1 клиновидной пазухи ниже естественного соустья.

Размеры назосептального васкуляризированного мукоперихондриального лоскута 8 при этом зависят от места расположения и величины ликворной фистулы 3 в клиновидной пазухе.

Ранее выполненный транссептальный доступ к клиновидной пазухе позволяет беспрепятственно осуществлять манипуляции в полости носа (верхних отделах общего носового хода 9, сфеноэтмоидальном кармане) без дополнительных вмешательств на средней 10 и верхней носовых раковинах (фиг. 5).

Выделенный назосептальный васкуляризированный мукоперихондриальный лоскут 8 укладывают в просвет клиновидной пазухи 2 в области ликворной фистулы 3. При помощи распатора назосептальный васкуляризированный мукоперихондриальный лоскут 8 расправляют в просвете клиновидной пазухи 2, плотно прижимают к костным стенкам. Затем выполняют тампонаду просвета клиновидной пазухи 2 коллагеновой гемостатической губкой (фиг. 6). Операцию заканчивают передней тампонадой на 2 суток.

На 7 суток устанавливают продленный люмбальный дренаж.

Способ поясняется следующими примерами.

Пример 1. Больная Я., 1939 г.р. поступила на I нейрохирургическое отделение РНХИ им. проф. А.Л. Поленова с жалобами на прозрачные выделения преимущественно из левой полвины носа, усиливающиеся при наклоне головы вперед, периодически возникающую головную боль в затылочно-теменной области, усиливающуюся в вертикальном положении тела, головную боль пациентка связывает с появлением выделений из полости носа.

Из анамнеза известно: считает себя больной около 2 лет, когда появились жалобы на выделения из полости носа, чувство стекания слизи по задней стенке глотки, головная боль. Лечилась в поликлинике по месту жительства с диагнозом вазомоторный ринит. Черепно-мозговые травмы отрицает.

Выполнена КТ-цистернография - определяется дефект кости латеральной стенки клиновидной пазухи слева диаметром 5 мм с истечением ликвора в левую половину клиновидной пазухи, concha bullosa справа, искривление перегородки носа влево. Биохимический анализ выделений из полости носа: по биохимическому составу (содержанию глюкозы и белка) выделения из полости носа соответствовали ликвору. Суточный объем выделений из полости носа составил ≈15 мл.

Выполнено хирургическое вмешательство - эндоназальная пластика ликворной фистулы назосептальным васкуляризированным мукоперихондриальным лоскутом под эндовидеоскопическим контролем.

Вмешательство выполнено с использованием эндоскопической стойки «Karl Stortz» и оптики 0°, 45° под эндотрахеальным наркозом.

В полость носа введены турунды, смоченные 10% раствором лидокаина с каплями адреналина.

Выполнена гидропрепаровка мукоперихондрия и мукопериоста перегородка носа с двух сторон, выполнен гемитрансфикционный разрез в преддверии носа слева, отсепарован мукоперихондрий и мукопериост с обеих сторон, мобилизирован четырехугольных хрящ по типу «swinging door», частично резецирован костный отдел перегородки носа, выделен rostrum sphenoidale. При помощи костных выкусывателей вскрыта передняя стенка клиновидной пазухи.

Выполнена деэпителизация полости клиновидной пазухи. В просвете пазухи на латеральной стенке слева визуализируется дефект кости размером 7×10 мм, с пролабирующим через него в просвет пазухи менингоэнцефалоцеле. Выполнена коагуляция мозговых оболочек в пределах костного дефекта при помощи монополярного электокоагулятора.

Из четырехугольного хряща перегородки носа выкроен аутотрансплантат соответствующий размеру ликворной фистулы клиновидной пазухи. Данный аутотрансплантат уложен на костный дефект и фиксирован при помощи двухкомпонентного фибринтромбинового клея «Тиссукол». Поверх данного аутотрансплантата уложена губка «Тахокомб».

Далее был выкроен назосептальный васкуляризированный мукоперихондриальный лоскут при помощи монополярного электроножа, который в последующем поместили в просвет клиновидной пазухи в область ликворной фистулы. При помощи распатора лоскут был расправлен в просвете пазухи и плотно прижат к костным стенкам с последующей тампонадой просвета пазухи коллагеновой гемостатической губкой.

Операция закончилась передней тампонадой на 2 суток и установкой на 7 суток продленного люмбального дренажа.

Пример 2. Больной Г., 1947 г.р. поступил на II нейрохирургическое отделение РНХИ им. проф. А.Л. Поленова с жалобами на прозрачные выделения преимущественно из левой полвины носа, головную боль.

Из анамнеза известно: считает себя больной около 6 месяцев, когда появились жалобы на выделения из полости носа, чувство стекания слизи по задней стенке глотки, головную боль. Дважды перенес гнойный менингит.

Выполнена МРТ головного мозга - определяется глубокий латеральный карман клиновидной пазухи с дефектом кости в боковых его отделах, пролабироанием мозговых оболочек в просвет пазухи с истечением ликвора в левую половину клиновидной пазухи.

Выполнено хирургическое вмешательство - эндоназальная пластика ликворной фистулы назосептальным васкуляризированным лоскутом под эндовидеоскопическим контролем.

Вмешательство выполнено с использованием эндоскопической стойки «Karl Stortz» и оптики 0°, 45° под эндотрахеальным наркозом.

В полость носа введены турунды, смоченные 10% раствором лидокаина с каплями адреналина.

Выполнена гидропрепаровка мукоперихондрия и мукопериоста перегородки носа с двух сторон, выполнен гемитрансфикционный разрез в преддверии носа слева, отсепарован мукоперихондрий и мукопериост с обеих сторон, мобилизирован четырехугольных хрящ по типу «swinging door», частично резецирован костный отдел перегородки носа, выделен rostrum sphenoidale. При помощи костных выкусывателей вскрыта передняя стенка клиновидной пазухи.

Выполнена деэпителизация полости левой половины клиновидной пазухи. В просвете пазухи на латеральной стенке слева визуализируется глубокий карман с наличием в боковых его отделах дефекта кости размером 2×5 мм, с пролабирующим через него в просвет пазухи менингоэнцефалоцеле. Выполнена коагуляция мозговых оболочек в пределах ликворной фистулы при помощи монополярного электокоагулятора.

На костный дефект уложен аутотрансплантат четырехугольного хряща, фиксирован и герметизирован фибринтромбиновым клеем, сверху уложена губка «Тахокомб» и фиксирована при помощи двухкомпонентного фибринтромбинового клея «Тиссукол».

Далее был выкроен назосептальный васкуляризированный мукоперихондриальный лоскут при помощи монополярного электроножа, который был помещен в просвет клиновидной пазухи в область ликворной фистулы. При помощи распатора лоскут был расправлен в просвете пазухи и плотно прижат к костным стенкам с последующей тампонадой просвета пазухи коллагеновой гемостатической губкой.

Операция закончилась передней тампонадой на 2 суток и установкой на 7 суток продленного люмбального дренажа.

Преимуществами заявляемого способа являются:

- надежность пластики ликворной фистулы латеральной стенки клиновидной пазухи;

- удобство формирования назосептального васкуляризированного мукоперихондриального лоскута;

- возможность свободно манипулировать в операционном поле без дополнительных вмешательств.