СПОСОБ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ГЕМИАБЛЯЦИИ ЛОКАЛИЗОВАННОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Изобретение относится к медицине, а именно к онкоурологии и может быть применено для отбора пациентов для ультразвуковой гемиабляции локализованного рака предстательной железы.

Рак предстательной железы (РПЖ) является наиболее распространенным онкоурологическим заболеванием среди мужского населения. В Европе частота заболеваемости РПЖ составляет 214 случаев на 1000 мужчин, что опережает рак легких и колоректальный рак (см. Boyle Р, Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe 2004. Ann Oncol 2005; 16(3):481-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gOv/pubmed/15718248).

Кроме того, данная нозология в настоящее время занимает 2-е место среди основных причин смертности от рака у мужчин (см. Jemal A, Siegel R, Ward Е, Нао Y, Xu J, Murray Т, Thun MJ. Cancer statistics, 2008. СА Cancer J Clin 2008; 58(2):71-96. http://www.ncbi.nlm.nih.aov/pubmed/18287387).

При этом уровень заболеваемости РПЖ значительно различается в зависимости от региона. В Скандинавских странах, отличающихся высокой продолжительностью жизни РПЖ стал по данным исследования в 2004 году самой распространенной злокачественной опухолью у мужчин и составил 37% всех новых случаев рака (см. Cancer incidence in Sweden 2004. The National Board of Health and Welfare: Stockholm. http://sjp.sagepub.com/cgi/reprint/34/67_suppl/3.pdf).

В Российской Федерации в 2015 году впервые выявлено 589341 случаев злокачественных новообразований (в том числе 270046 и 319335 у пациентов мужского и женского пола соответственно). Прирост данного показателя по сравнению с 2014 г. составил 4,0%. При этом случаев РПЖ зарегистрировано 38042, из них доля больных на I стадии злокачественного процесса 11,4%, на II стадии - 43,8%; на III стадии - 27,4%; на IV стадии - 15,9%. В 1,6% случаев стадия не была установлена.

Летальность в 2015 г. на первом году с момента установления диагноза составила 8%. Отношение показателей одногодичной летальности и запущенности предыдущего года при раке предстательной железы в 24 регионах России равно или превышает 0,7 (среднероссийский показатель в 2014 г. 0,53).

Индекс накопления контингента больных с РПЖ в России в 2015 году составил 5,3% в сравнении с 3,8% в 2005 году. Распространенность РПЖ в России с 2005 года по 2015 год увеличилась в 3 раза (см. «Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность». Под ред. Каприна А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2017. - 250 с.).

Первоначальная проблема диагностики РПЖ состоит в определении локализации процесса, степени его злокачественности, выбора в направлении терапии и вариантов лечения для каждого пациента (см. Valerio М, Donaldson I, Emberton М, et al. Detection of clinically significant prostate cancer using magnetic resonance imaging-ultrasound fusion targeted biopsy: a systematic review. Eur Urol. 2015; 68(1):8-19).

Малоинвазивные техники, которые доставляют терапию исключительно в раковое образование, являются наиболее «продвинутыми» по причине меньшего риска локального прогрессирования и, потому, метастазирования, по сравнению с наблюдением, в то время как осложнения, связанные с радикальным удалением всего органа снижаются.

Следует отметить, что целью данных стратегий лечения РПЖ, принимая во внимание уникальные биологические свойства злокачественных новообразований данной локализации, может состоять в предотвращении прогрессирования, лечении и контроле заболевания, при этом сводя к минимуму побочные эффекты лечения. Точная оценка риска, в том числе с использованием различного рода номограмм, составляет основу последующей стратегии лечения при наблюдающейся в современной клинической практике тренда в сторону максимизации выживаемости при минимизации осложнений.

В основе применения высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука (англ. HIFU) лежит разрушение ткани посредством нанесения большого количества энергии, что достигается путем увеличения интенсивности и фокусировки волн в одной точке.

При соблюдении необходимых условий, температура ткани будет повышаться до уровня, вызывающего необратимое повреждение в дискретном объеме ткани (см. Chaussy CG, Thueroff S. Transrectal high-intensity focused ultrasound for local treatment of Prostate Cancer. Urologe A. 2009; 48(7):710-8. Review. German). Во время каждого импульса энергии, вызванного HIFU, создается определенный объем абляции. Лечение РПЖ выполняется путем воздействия систематической пульсирующей энергией по заданному объему железы (см. Foster RS, Bihrle R, Sanghvi NT, et al. (1991) Noninvasive ultrasound produced volume lesion in prostate. J Urol 145:396A).

Концепция фокальной терапии с использованием ультразвука возникла в связи с необходимостью модернизации лечения и контроля локализованного рака простаты. Фокусное уничтожение (абляция) рака с сохранением окружающего органа широко используется в лечении новообразований почек, печени, молочной железы и головного мозга.

Из литературных источников известно, что лечение пациентов с верифицированным монофокальным локализованным раком простаты (суммой баллов по Глисону ≤7, характерной для одной доли простаты при биопсии) может быть выполнена с использованием высокоинтенсивного фокусированного ультразвука в объеме гемиабляция.

Группой авторов в своей публикации была доказана эффективность и безопасность данной методики. Тем не менее, успешное применение фокальной терапии напрямую зависит не только от типа используемой энергии, но и от точного определения локализации рака простаты (см. И.С. Лумпов, А.В. Амосов, Г.Е. Крупинов, Д.В. Чиненов, Т.М. Ганжа, А.А. Воробьев. «Гемиабляция локализованного рака простаты высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком. Медицинский вестник Башкортостана. Том 12, №3 (69), 2017, стр. 97-99). Однако авторами не раскрываются методологические подходы к осуществлению гемиабляции.

Результаты гемиабляции пациентов локализованным раком простаты зависят от многих составляющих. Среди них, важным аспектом является правильный отбор пациентов.

Методика гемиабляции и ее эффективность зависят также от четкой разметки и плана лечения, выработки "латеральных границ гемиабляции", что приведет в конечном итоге к получению "отрицательного края гемиабляции". Важным аспектом является подбор режимов воздействия и точная интраоперационная коррекция лечения. Всему этому способствуют уникальные возможности аппарата Sonablate 500 V5 ТСМ.

Данное оборудование является уникальным по своим характеристикам и позволяет осуществлять контроль и коррекцию эффективности абляции в режиме реального времени. Также важным аспектом гемиабляции по нашему мнению, является проведение абляции в режиме минимизации воздействия на зону шейки мочевого пузыря, это может быть достигнуто предоперационной идентификацией зоны шейки мочевого пузыря путем предварительной катетеризации мочевого пузыря и построения плана лечения в связи с полученным данными.

Необходимо проведение терапии в режиме "сфинктерсберегающей" стратегии, т.е. лечение, направленное на сохранение зоны сфинктера, при этом сохраняя адекватные онкологические результаты. Все это возможно с применением нашей оригинальной методики выполнения гемиабляции с соблюдением алгоритма предоперационного обследования пациентов и выработанных критериев отбора, методологии интраоперационного лечения, профилактики осложнений, контроля эффективность гемиабляции, а также принципов мониторинга пациентов и выявления возможных рецидивов РПЖ.

Из интернет-источника известно, что врачом-урологом Ричардом Хиндли из Великобритании в 2015 году был проведен мастер-класс по выполнению ультразвуковой гемиабляции простаты на базе урологического отделения Краснодарской Краевой больницы №2. Ультразвуковое воздействие было оказано только на одну половину предстательной железы, выполнен один из вариантов фокальной терапии рака простаты.

Специалистам наглядно показано, что в опухолевом очаге формируется зона некроза, позволяющая прекратить рост опухоли. Лечение также проводилось сфокусированным ультразвуком на аппарате Sonoblate 500 V5 ТСМ, созданного для малоинвазивных вмешательств при раке предстательной железы.

Операции, выполняемые на данном оборудовании, позволяют сократить послеоперационное пребывание в стационаре до двух дней, поскольку ультразвуковые волны воздействуют исключительно на поврежденную ткань простаты, тем самым оставляя значительную непораженную онкологическим процессом ткань органа и уменьшая реакцию смежных с простатой органов на энергию воздействия (см. https://www.medvestnik.ru/content/news/mezhdunarodnyy_masterklass_poprovedeniyu_hifo_terapii_proshel_v_krasnodarskoy_kkb_2.html).

Однако в данном источнике также не раскрыты основные этапы хирургического лечения, принципы разметки и особенности выбора режимов лечения, интраоперационной коррекции основных настроек применяемого оборудования, правильный отбор пациентов, что, безусловно, является основополагающим в достижении, как онкологического результата, так и сохранении качества жизни пациента.

Из патентных источников известно, что у больных локализованным раком предстательной железы определяют уровень простат-специфического антигена (ПСА), выполняется томография малого таза и гистологическое исследование биопсийного материала простаты. До начала лечения рассчитывается время (срок) удвоения ПСА по формуле: При сроке более 20 мес. рекомендуют выполнение радикальной простатэктомии. Способ повышает процент радикально выполненных операций, увеличивает безрецидивную выживаемость, снижает потребность в адъювантом лечении (см. патент RU 2549020 С1, опубл. 20.04.2015, Бюл. №11). Однако данный способ ограничено, применим в аспекте пациентов, которым возможно применение малоинвазивных технологий лечения локализованного рака предстательной железы, в частности применении высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука в объеме гемиабляции. Это связано, прежде всего, с тем, что отдельно взятая из всего комплекса обследования пациентов кинетика уровня ПСА для данного вида терапии не является основополагающей в плане отбора, а может лишь ориентировочно оценивать возможности применения данной технологии и должна являться лишь одним из этапов всего алгоритма диагностического поиска.

Нужно отметить, что необходимым условием отбора пациентов для гемиабляции является выполнение расширенной промежностной биопсии простаты с отбором не менее 24 биоптатов, более детальный анализ полученных при гистологическом исследовании данных, в том числе отсутствие периневральной инвазии, процент опухолевого поражения в пределах биоптата и ряд других параметров, имеющих ключевое значение для оценки возможности проведения пациенту фокальной гемиабляции простаты.

Таким образом, в настоящее время отсутствуют единообразные методологические подходы к отбору пациентов и лечению РПЖ в объеме фокальной терапии, а именно гемиабляции, что приводит отчасти к дискредитации метода вследствие неудовлетворительных онкологических и функциональных результатов.

Отбор пациентов локализованным РПЖ как было сказано ранее, является ключевым аспектом успешности гемиабляции.

Авторами выработаны критерии и условия отбора пациентов, которым возможно проведение ультразвуковой гемиабляции простаты:

- инициальный уровень ПСА не более 10нг\мл;

- по данным мультипараметрической магнитно-резонансной томографии (Мп-МРТ) доказанное унифокальное, унилатеральное поражение;

- обязательное выполнение промежностной биопсии простаты с отбором не менее 24 биоптатов и прицельным взятием материала из подозрительных зон, выявленных при гистосканировании простаты и выполнении Мп-МРТ диагностики;

- индекс Глисона не более 6 (3+3). Отсутствие периневральной инвазии, процент поражения в пределах биоптата не более 50%;

- Grade 1-2. Использование системы оценки злокачественности опухоли по Grade (ISUP 2015 г. ) Современная градация рака простаты по Grade позволяет прогнозировать риск рецидива и оценивать возможность проведения фокального лечения;

- изучение иммуногистохимического профиля опухоли: абсолютные значения маркера апоптоза р53 - 50% и пролиферативной активности Ki-67 - 70%.

Таким образом, пациенты локализованным РПЖ должны быть тщательно отобраны для оценки возможности и перспективности выполнения гемиабляции и более вероятно отнесены к группе так называемого, низкого рецидива по критериям D'Amico (см. Kattan M.W., Eastham J.A., Wheeler Т.М., Маru N., Scardino P.T., Erbersdobler A., Graefen M., Huland H., Koh H., Shariat S.F., Slawin K.M., Ohori M. Counseling men with prostate cancer: a nomogram for predicting the presence of small, moderately differentiated, confined tumors // J Urol. 2003. Vol. 170. P. 1792-1797).

Техническим результатом предлагаемого изобретения является улучшение результатов лечения и качества жизни пациентов с локализованными формами рака предстательной железы после выполнения лечения в объеме гемиабляции простаты высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком.

Технический результат достигается тем, дополнительно проводят исследование инициального уровня простат-специфического антигена, промежностную биопсию простаты выполняют с отбором не менее 24 биоптатов, определяют иммуногистохимический профиль опухоли и при инициальном уровне простат-специфического антигена не более 10 нг/мл, наличии унифокального, унилатерального поражения предстательной железы по данным мультипараметрической магнитно-резонансной томографии, данных гистологического исследования: индекс Глисона не более 6, отсутствие периневральной инвазии, процент поражения в пределах биоптата не более 50%, Grade 1-2 и при абсолютных значениях маркера апоптоза р53-50% и пролиферативной активности Ki-67 - 70% ультразвуковую гемиабляцию считают показанной.

В 2013 году в МБУЗ КДЦ «Здоровье» г. Ростова-на-Дону после накопления опыта выполнения тотальной абляции простаты на аппарате Sonablate 500 V5 ТСМ, начато проведение ультразвуковой гемиабляции у пациентов с доказанным унилатеральным и унифокальным локализованным РПЖ.

При анализе как отечественных, так и зарубежных источников литературы, нами не встречено статей и монографий, в которых описывались бы основные этапы хирургического лечения, особенности выбора режимов и интраоперационной коррекции основных настроек применяемого нами аппарата для проведения лечения рака простаты методом HIFU в режиме гемиабляции. В этой связи, нами на основании собственного опыта стандартизован протокол ультразвуковой гемиабляции предстательной железы с целью улучшения результатов лечения и качества жизни пациентов.

Аппарат для HIFU терапии Sonablate 500 V5 ТСМ включает в себя: консоль с цифровым термопринтером, плоский монитор, два трансректальных зонда, в каждый из которых встроены два трансдьюсера с разным фокусным расстоянием, шарнирный кронштейн для регулировки положения зонда и блок охлаждения.

При каждом включении аппарата и в ходе лечебного цикла в окне «THERAPY» проводится проверка безопасности системы, без прохождения которой дальнейшая работа на устройстве невозможна. Также консоль аппарата снабжена кнопкой аварийного выключения, при нажатии которой лечение останавливается, подача тока на радиочастотный усилитель немедленно прекращается с возможностью остановки и возобновления лечения.

Стандартный лечебный цикл ультразвуковой абляции состоит из четырех основных этапов:

- первый этап - предоперационная настройка аппарата;

- второй этап - дренирование нижних мочевых путей (при проведении тотальной абляции выполняется троакарная цистостома, при гемиабляции дренирование мочевых путей осуществляется уретральным катетером);

третий этап - позиционирование ультразвукового проба, планирование этапов абляции предстательной железы;

- четвертый этап - непосредственно ультразвуковая абляция.

Во время HIFU терапии два верхних ультразвуковых изображения отображают изменения в простате в режиме реального времени. В нижней части экрана находятся контрольные изображения предстательной железы до лечения. По мере выполнения абляции зона лечения заполняется красным фоном на двух верхних ультразвуковых изображениях.

Отдельного внимания заслуживает описание режима ТСМ (tissue control monitoring). Это опция контроля за состоянием обработанной (аблированной) ткани, которая установлена впервые на аппарате Sonablate 500 V5 и позволяет в режиме реального времени оценивать эффективность проведенной абляции заданной области простаты.

Таким образом, необходимо подчеркнуть, что главной задачей хирурга во время HIFU-терапии является мониторинг основных параметров лечения, наиболее важными из которых являются:

- движение простаты на фоне проводимой абляции

- оценка эффективности абляции по данным шкалы ТСМ

- регулировка доза мощности при необходимости

- измерения коэффициента отражения ультразвукового сигнала (RIM™)

- оценка состояния стенки прямой кишки и прилегающих зон с целью профилактики осложнений лечения.

Отличительной особенностью выполнения ультразвуковой гемиабляции является более четкий контроль интраоперационного отека простаты. В режиме лечения необходимо выполнять остановку процедуры после пролечивания не более 25% зон предполагаемой абляции. После остановки процедуры необходимо включение функции «Update» для получения изображения простаты в реальном времени, коррекции плана лечения при необходимости.

Способ лечения рака предстательной железы выполняется следующим образом.

Диапазон лечения должен составлять интервал от латерального контура пораженной доли до транзиторной зоны с отступлением от апекса не менее 5 мм до базальных отделов.

Необходим четкий контроль состояния капсулы простаты, что будет использовано для отслеживания движений пациента и планирования терапии системой. Во время процесса абляции, проводится передача акустической энергии под контролем системы ТСМ (tissue control monitoring - контроль состояния зоны абляции простаты в реальном времени) для подтверждения соответствия термальной дозы той дозе, что была рассчитана системой. Для того чтобы достичь необходимого эффекта для проведения коагуляции и нагрева, необходимо постоянное выполнение коррекции уровня мощности. Среднее время абляции зависит от объема пораженной доли.

В связи с этим, при проведении разметки зоны будущей абляции латеральными границами являются зона простатического отдела уретры и боковая поверхность предстательной железы. Результат воздействия в каждой точке оценивается с помощью уровня температурной реакции тканей, при этом в ходе процедуры для достижения максимальной температуры тканей (между 65С и 100С) в зоне целевой абляции проводится коррекция мощности акустического сигнала врачом оператором. Лечебное воздействие будет повторяться до тех пор, пока не будет обработана вся целевая область. После завершения лечебной процедуры проводится заключительное ультразвуковое сканирование.

Для визуальной оценки эффективности проведенной абляции тканей выполняются контрольные ультразвуковые сканирования простаты в сравнении интактной и обработанной доли простаты. По окончанию процедуры врач извлекает ректальный проб, пациента переводят в палату для восстановления и наблюдения в течение необходимого периода.

Таким образом, высокоинтенсивная ультразвуковая гемиабляция у тщательно отобранной группы пациентов с локализованным раком предстательной железы дает возможность воздействовать только на опухолевый очаг в ткани железы, позволяя улучшать результаты лечения и качество жизни пациентов (адекватное мочеиспускание и сохранение эректильной функции).

Данная операция является менее травматичным вмешательством, по сравнению с тотальной абляцией простаты. Преимуществами данной техники являются: уменьшение времени операции, сроков госпитализации пациента, отсутствие в необходимости выполнения пациенту цистостомии, уменьшение периода дизурических проявлений, низкое количество осложнений, высокие онкологические показатели, сохранение качества жизни пациентов и процента сохранения эректильной функции на дооперационных параметрах.

Приводим клинический пример применения данного способа.

Пациент М., 1948 г. р. обратился в августе 2013 г. по направлению уролога поликлиники по месту жительства в связи с повышением уровня простатспецефического антигена (ПСА) до 9,8нг\мл.

На амбулаторном этапе пациенту выполнено комплексное обследование. По данным трансректального ультразвукового исследования объем простаты составил - 42 см³, при этом выявлена гипоэхогенная зона в периферической части правой доли простаты. Далее пациенту выполнено гистосканирование предстательной железы, подтверждено наличие подозрительной на рак зоны с локализацией в периферической зоне правой доли предстательной железы. При пальцевом ректальном осмотре отмечалась некоторая неоднородность и уплотнение правой доли простаты, левая доля простаты без особенностей.

Пациент направлен на мультипараметрическую МРТ (Мп-МРТ). По данным Мп-МРТ диагностики определен очаг в периферической зоне правой доли простаты, который по Шкале PI-RADS оценен в 4 балла (данная шкала создана совместно Европейской Ассоциацией Урологов и Европейской Ассоциацией Радиологов для оценки степени риска диагностики рака простаты). Пациенту по данным проведенного обследования выполнена промежностная биопсия простаты. С этой целью с учетом необходимости выполнения данного вида биопсии в условиях анестезиологического пособия пациент направлен в стационар. Выполнена промежностная биопсия простаты по методике Brazell, отобрано 46 биоптатов с прицелом на периферическую зону правой доли простаты. По результатам гистологического исследования в 2 биоптатах правой доли верифицирована аденокарцинома простаты ИГ 6 (3+3) G 1, также отсутствует периневральная инвазия, процент опухолевого поражения в пределах одного биоптата не более 50%. Иммуногистохимическим методом полуколичественно оценили экспрессию маркеров апоптоза - р53, пролиферативной активности - Ki-67. Были получены следующие абсолютные значения этих показателей: абсолютные значения маркера апоптоза р53 - 50% и пролиферативной активности Ki-67 - 70%.

Пациент после удаления уретрального катетера и восстановления мочеиспускания на 3 сутки выписан из отделения.

Таким образом, на основании данных промежностной биопсии простаты выставлен клинический диагноз: Рак простаты T2aNxM0 ИГ6 (3+3) G1. Пациент по результатам комплекса проведенных исследований может быть отнесен к группе низкого риска по критериям D'Amico. Подтверждено наличие у пациента унилатерального, унифокального поражения и обоснованно доказана возможность выполнения пациенту лечения с использованием высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука в объеме гемиабляции. Проведено дообследование, выполнен онкопоиск, оценены особенности сопутствующей патологии. Показатели мочеиспускания: максимальная скорость потока мочи - 19 мл/с. По данным заполнения шкалы МИЭФ сохранена эректильная функция. По решению онкоконсилиума решено выполнить лечение высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком, с учетом данных биопсии и обследования показано лечение в объеме гемиабляции с воздействием на правую долю простаты.

Под спинномозговой анестезией пациенту трансректально введен проб аппарата Sonablate 500 V5 ТСМ выполнена визуализация простаты в поперечном и продольном сканировании. Простата оценена от шейки мочевого пузыря до верхушки простаты, выполнена предварительная разметка лечения, начиная от латеральных границ пораженной доли до границ уретры. Далее в режиме "Vollume" выполнено сканирование простаты, после чего выполнено построение плана лечения, в режиме 3D сканирования простаты, выполнено трехмерное моделирование и коррекция плана лечения. Затем открыта вкладка лечебного режима "Тhеrару" при этом на основании плана лечения системой определено время гемиабляции простаты. Выполнена заключительная коррекция плана лечения с дополнительным контролем зоны шейки мочевого пузыря, семенных пузырьков и сфинктера уретры в режиме контроля "Stack. После подтверждения системой возможности начала абляции включен лечебный цикл воздействия, при этом первоначально оказано воздействие на переднюю, часть простаты на фокусе 4.0 см. С учетом объема пораженной доли выполнено 100 лечебных цикла воздействия показатели системы ТСМ (75%-оранжевых зон, 15%-желтых зон, т.е. 90% ткани заданной области лечения достигли температурного уровня абляции).

С учетом отека простаты выполнена коррекция плана лечения и регулировка мощности воздействия. После окончания лечения передних отделов правой доли простаты выполнена разметка плана лечения задних отделов и проведена абляция оставшейся ткани пораженной правой доли простаты на фокусе 3.0 см. более безопасном в связи с близостью к прямой кишке.

По окончании лечебного воздействия ультразвуковой проб удален из прямой кишки, установлен уретральный катетер. Пациент переведен в профильное отделение. Выписан пациент на 4 сутки, уретральный катетер удален амбулаторно на 7 сутки после лечения восстановлено самостоятельное мочеиспускание.

Далее пациент наблюдался амбулаторно. К 4 неделе после лечения полностью восстановились показатели мочеиспускания, спустя месяц - показатели эректильной функции. Мониторинг уровня ПСА выполнялся пациенту каждые 3 месяца. Минимальный уровень ПСА, достигнут к 3 месяцам наблюдения, и равнялся 2,4 нг/мл. Через год после гемиабляции планово выполнена промежностная биопсии простаты, по данным морфологического исследования биопсийного материала гистологического рецидива в аблированной доле простаты не выявлено. В настоящее время пациент продолжает амбулаторное наблюдение.

Данным способом было пролечено 50 больных.

Способ легко применим в отделениях урологического и онкоурологического профиля.

Технико-экономическая эффективность способа заключается в том, что этот способ позволяет достичь достаточно надежных результатов лечения онкологических больных при сохранении качества жизни пациента (удержание мочи и эректильная функция и ряд других), а также короткое пребывание пациента в стационаре.