Способ премедикации у больных локализованным раком почки с артериальной гипертензией, контролируемой ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано в качестве дополнения общей анестезии при оперативных вмешательствах у больных локализованным раком почки с артериальной гипертензией I-II степени, контролируемой ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ).

Стабилизация гемодинамических показателей считается главной задачей анестезиолога для обеспечения адекватного органного кровотока и в связи с профилактикой риска периоперационных инфарктов миокарда, сердечной и почечной недостаточности (см. Лебединский К.М. Анестезия и системная гемодинамика. Санкт-Петербург, 2000.). Проблема интраоперационной регуляции артериального давления (АД) и ее влияния на частоту возникновения различных осложнений актуальна, поскольку по данным анализа анестезиологической информационной мониторинговой системы (AIMS) из 16913 анестезий интраоперационная артериальная гипотония была выявлена у 26% пациентов, а случаи гипертонических эпизодов - у 20% (см. Nair B.G., Horibe М., Newman S.F. et al. Anesthesia information management system-based near real- time decision support to manage intraoperative hypotension and hy- pertension/Anesth. Analg. - 2014. - Vol.118, No 1. -P. 206-214).

При оперативных вмешательствах на фоне артериальной гипертензии состояние гемодинамики зависит от многих факторов: ее исходной стадии до операции, вариабельности артериального давления непосредственно перед операцией, применяемых анестетиков, кровопотери, рефлекторных влияний, связанных с самой анестезией (например, интубация трахеи) и оперативным вмешательством (выполнение разрезов, тракции внутренних органов и прочее). Все это связано напрямую или косвенно изменяет механизмы регуляции артериального давления.

Исходя из этого, у пациентов с артериальной гипертензией необходим поиск препаратов для фармакологической модуляции нарушений основных систем регулирующих АД (ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) и симпатоадреналовой (САС) систем) в периоперационный период. Особенно важно учитывать в дооперационный период эффективность сочетания препаратов, используемых для анестезиологического пособия, и гипотензивных средств с вазодилатирующим действием.

При применении в терапии пациентов с артериальной гипертензией ингибиторов АПФ происходит блокада РААС и сопряженное с этим снижение адренергического ответа. По данным ряда авторов, на фоне длительного приема ингибиторов АПФ часто наблюдается выраженная интраоперационная гипотензия с усилением гипотензивного действия общей анестезии и утратой толерантности к гиповолемии (см. Colson P., Ryckwaert F., Coriat P. Renin angiotensin system antagonists and anesthesia. Anesth Analg 1999; 89:1143-55; см. Chua D., Ignaszewski A. Angiotensin-converting enzyme inhibitors: An ACE in the hole for everyone? // Medical journal. - 2011. - Vol. 53, № 5. - P. 220-223.) Поскольку на регуляцию артериального давления одинаково могут влиять РААС, САС и вазопрессорная система, в качестве фармакологической поддержки у пациентов, получающих иАПФ, на этапах анестезиологического пособия применяются вазоконстрикторы.

Терлипрессин - синтетический полипептид, аналог гормона задней доли гипофиза вазопрессина. В молекулу природного вазопрессина было внесено 2 изменения - аргинин в 8 положении заменен лизином, а к аминогруппе конечного цистеина присоединено 3 глициновых остатка (Н-триглицил-8-лизин-вазопрессин). Особенности строения молекулы терлипрессина характеризуются более выраженным, чем у вазопрессина, сосудосуживающим действием при сниженной антидиуретической активности. Действие терлипрессина развивается медленнее, но более продолжительно, чем действие лизин-вазопрессина. Терапевтическая концентрация активных метаболитов начинает определяться в крови через 30 минут после введения терлипресина и достигает максимума через 60-120 минут. Период полувыведения составляет около 40 минут, клиренс 9 мл/кг в мин, а объем распределения около 0,5 л/кг. Терлипрессин, медленно превращаясь в лизин-вазопрессин, вызывает длительную вазоконстрикцию и рост АД, опосредованный эндогенными катехоламинами (см. Boccara G., Ouattara A., Godet G., Dufresne Е., Bertrand М., Riou В., Coriat P. Terlipressin Versus Norepinephrine to Correct Refractory Arterial Hypotension after General Anesthesia in Patients Chronically Treated with Renin-Angiotensin System Inhibitors // Anesthesiology 2003; 98:1338 - 44).

В онкохирургии применение терлипрессина целесообразно в связи с обильной васкуляризацией опухоли, множеством артериовенозных анастомозов, что влечет за собой трудно купируемые капиллярные кровотечения в операционном периоде. При этом терлипрессин, воздействуя на рецепторы артериол, венул, вен и гладкой мускулатуры паренхиматозных органов, вызывает спазм сосудов микроциркуляторного русла и уменьшает в них кровоток, снижая объем операционной кровопотери, а также обеспечивая адекватный органный кровоток.

Известен способ анестезиологического обеспечения у онкогинекологических больных с ожирением (см. патент РФ № 2430753 от 10.10.2011 г. Туманян СВ., Корнилова Е.Ю. Способ анестезиологического обеспечения у онкогинекологических больных с ожирением III-IV степени), включающий дополнительно на протяжении всей анестезии введение даларгина в самостоятельном варианте или сочетано с магнием в зависимости от типа кровообращения. Ожирение сопряжено с исходными нарушениями гемодинамики и у большинства пациентов сочетается с артериальной гипертензией того или иного типа. В данном способе в дополнение к анестезиологическому пособию проводят непрерывную инфузию даларгина в течение общей анестезии в дозе 45-55 мкг кг час у онкогинекологических пациентов с гиперкинетическим типом кровообращения и в сочетании с инфузией сульфата магния в дозе 0,12-0,15 ммоль кг массы тела у больных с гипокинетическим типом реактивности сердечно-сосудистой системы. Непрерывный мониторинг показателей гемодинамики в периоперационном периоде показывает, что применение данного способа обеспечивает адаптацию сердечно-сосудистой системы. Кроме того, данный метод способствует быстрому выходу из анестезии без выраженного болевого синдрома и сердечно-легочных осложнений.

Недостатком данного способа является необходимость длительной инфузии даларгина на протяжении всего оперативного вмешательства наряду с постоянной инфузией препаратов, используемых при поддержании основного наркоза. Кроме того, в данном исследовании не учитываются особенности гипотензивного лечения в дооперационный период больных ожирением в сочетании с артериальной гипертензией.

У пациентов с артериальной гипертензией для коррекции возникшей интраоперационной гипотензии применяли мезатон при офтальмохирургических операциях (см. Бачинин Е.А., Халфин Р.Н. Интраоперационная артериальная гипотония в офтальмохирургии во время общей анестезии севораном у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы// Вестник ОГУ. -2014- № 12 (173), с. 47-50). Данный периферический вазоконстриктор был выбран авторами в связи с использованием в анестезиологическом пособии ингаляции севофлюрана, который преимущественно действует на тонус периферического сосудистого русла. При возникновении интраоперационной артериальной гипотонии (у 80% пациентов зарегистрировано снижение систолического давления более чем на 30% от исходного уровня) мезатон применяли в виде контролируемой внутривенной инфузии со скоростью введения 0,01-0,05 мг/мин. Стабилизация артериального давления происходила в течение 1-2 минут, достигая нормальных цифр. По данным авторов, ннфузия мезатона позволяет своевременно и адекватно восстановить артериальное давление или предотвратить его критическое падение.

Однако, недостатками используемого авторами метода коррекции интраоперационной артериальной гипотонии является: воздействие на уже возникшие эпизоды падения артериального давления, а не с профилактической целью; способ применяется у больных неонкологического профиля; не учитывается фармакологическая коррекция имеющейся артериальной гипертензии.

Техническим результатом предлагаемого способа является дополнение общей эндотрахеальной анестезии у больных локализованным раком почки на фоне артериальной гипертензии I-II степени, контролируемой ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, для повышения стабильности гемодинамики.

Задачей изобретения является изучение влияния фармакологической модуляции общей эндотрахеальной анестезии терлипрессином на изменение гемодинамических показателей у больных локализованным раком почки с артериальной гипертензией, контролируемой ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.

Технический результат достигается тем, что больным артериальной гипертензией I-II степени, принимающим ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента более 6 месяцев, на этапе премедикации проводят инфузию терлипрессина внутривенно струйно в дозе 1 мг в разведении до 20 мл 0,9% раствором хлорида натрия, затем осуществляют общую эндотрахеальную анестезию.

Изобретение «Способ премедикации у больных локализованным раком почки с артериальной гипертензией, контролируемой ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента» является новым, так как оно неизвестно из уровня медицины в области анестезиологического обеспечения у больных артериальной гипертензией и раком почки путем фармакологической модуляции.

Новизна изобретения заключается в оценке влияния дополнения общей эндотрахеальной анестезии синтетическим аналогом естественного компонента вазопрессорной системы организма, ответственной за регуляцию артериального давления.

Изобретение «Способ премедикации у больных локализованным раком почки с артериальной гипертензией, контролируемой ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента» является промышленно применимым, так как может быть использовано в учреждениях здравоохранения, в том числе в учреждениях онкологического профиля, занимающихся оперативным лечением заболеваний на фоне артериальной гипертензии.

Изобретение «Способ премедикации у больных локализованным раком почки с артериальной гипертензией, контролируемой ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента» выполняется следующим образом.

Больным локализованным раком почки на фоне артериальной гипертензии за 40 минут до поступления в операционную проводят премедикацию. Как компонент премедикации терлипрессин вводят первым препаратом внутривенно струйно в дозе 1 мг (10 мл) в разведении до 20 мл 0,9% раствором хлорида натрия. Затем проводят стандартную премедикацию, которая включает внутримышечное введение сибазона в дозе 5 мг. Индукцию анестезии проводят ингаляционно севофлюраном до 8,0 об% и фентанилом 200 мкг. Основной накроз осуществляют ингаляцией паров севофлюрана 1-1,5 МАК в потоке кислородно-воздушной смеси 0,5-1 л/мин. при FiO2 0,8 с постоянной инфузией фентанила 1 мкг/кг в час. Миоплегия рокурония бромидом в начальной дозе 0,6 мг/кг и далее поддерживают 0,1 мг/кг час с реверсией нейромышечного блока в конце операции сугаммадексом 2-4 мг/кг.

До операции и на этапах анестезиологического пособия осуществляют мониторинг показателей гемодинамики, таких как частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое (АДс), диастолическое (АДд) и среднее артериальное давление (САД), количества и длительности гемодинамических событий (эпизоды гипотензии и гипертензии во время оперативного вмешательства).

После окончания оперативного вмешательства при восстановлении ясного сознания, спонтанного дыхания, адекватного мышечного тонуса производят экстубацию трахеи, как правило, на операционном столе, либо в отделении анестезиологии-реанимации.

Для апробации разработанного способа 27 больным локализованным раком почки T1N0M0 и артериальной гипертензией I-II степени (основная группа) во время оперативного вмешательства в виде робот-ассистированной резекции почки было выполнено дополнение анестезиологического пособия на этапе премедикации по предлагаемой схеме.

Критериями включения пациентов для апробации способа: возраст от 35 до 65 лет, отсутствие серьезной сопутствующей сердечно-сосудистой и эндокринной патологии, ИМТ 23-26, прием иАПФ в виде монотерапии более 6 месяцев.

У пациентов группы сравнения (31 больных с аналогичными характеристиками) осуществляли такое же эндотрахеальное анестезиологическое пособие без фармакологической модуляции. За сутки до оперативного вмешательства определяли базовый уровень показателей гемодинамики (Б). Периоперационный мониторинг показателей гемодинамики осуществляли с помощью комплекса Beneview Т8 (Mindrey, Китай) на этапах: перед индукцией анестезии, после интубации трахеи, кожного разреза, с интервалом измерения каждые 30 минут во время операции и сразу по окончании оперативного вмешательства (после экстубации трахеи). Проводили оценку индивидуального прироста каждого показателя на этапах анестезиологического пособия (А) относительно базового уровня (ΔА-Б) и вычисляли средние значения по модулю и ошибку выборочного среднего. Значения исследованных показателей гемодинамики пациентов представлено в таблице 1.

Примечание: ОГ основная группа, ГС - группа сравнения. 1-различия достоверны по сравнению с основной группой (при р<0,05).

Определение средних значений индивидуального прироста показателей гемодинамики пациентов основной группы выявило, что при проведении предлагаемого способа колебания от базового уровня составили: частоты сердечных сокращений - 5,4±0,4 уд/мин, систолического артериального давления - 8,5±0,5 мм рт. ст., диастолического артериального давления -5,3±0,6 мм рт. ст., среднего артериального давления - 6,1±0,9 мм рт. ст. В данной группе отсутствовали интраоперационные гипо- и гипертензивные эпизоды.

У пациентов группы сравнения показатели гемодинамики в среднем характеризовались колебаниями: частоты сердечных сокращений -8,4±0,9 уд/мин, систолического артериального давления - 13,4±1,5 мм рт. ст., диастолического артериального давления - 9,3±1,5 мм рт. ст., среднее артериальное давление 11,1±1,5 мм рт. ст. Длительность и количество гипотензивных эпизодов составила в среднем 520 секунд (120-1010) у 7/31 пациентов, гипертензивных - 615 секунд (0-1200) у 3/31 пациентов (различия достоверны в сравнении с группой при дополнении анестезии терлипрессином при р<0,05).

Приводим клинические примеры использования способа.

Клинический пример № 1.

Пациентка Б., 45 лет, поступила в отделение урологии КДЦ «Здоровье» г. Ростова-на-Дону с диагнозом: правосторонний рак почки T1N0M0, клиническая стадия Т1а. Диагноз был подтвержден при гистологическом исследовании биопсийного материала.

У пациентки на начальном этапе мониторинга при поступлении в стационар проводили стандартное обследование, включающее: осмотр и физикальное обследование, общеклинические, лабораторные исследования, ультразвуковое исследование мочеполовой системы, СКТ органов грудной клетки, МРТ брюшной полости, почек.

В анамнезе - эссенциальная артериальная гипертензия I степени в течении 17 месяцев, гипотензивное лечение - монотерапия ингибитором АПФ в течении 7 месяцев.

Проведено оперативное лечение в объеме резекции почки с помощью роботического комплекса da Vinci S (Intuitive Surgical, USA). Длительность оперативного вмешательства составила 148 минут, длительность ишемии почки 16 минут, объем кровопотери - 170 мл.

Схема анестезиологического пособия: за 40 минут до поступления пациентки в операционную вводили терлипрессин внутривенно струйно в дозе 1 мг (10 мл) в разведении до 20 мл 0,9% раствором хлорида натрия. Затем проводили премедикацию сибазоном внутримышечно в дозе 5 мг.

Затем осуществляли ингаляционную индукцию севофлюраном 6,0-8,0 об% и фентанилом 200 мкг, миоплегия - рокурония бромидом (0,6 мг/кг), поддержание анестезии ингаляцией паров севофлюрана (1-1,5 МАК) в потоке кислородно-воздушной смеси (0,5-1 л/мин. при FiO2 0,8) с постоянной инфузией фентанила (1 мкг/кг/час).

Поддержание миорелаксации производили рокурония бромидом (0,1 мг/кг/час) с реверсией нейромышечного блока в конце операции сугаммадексом 200 мг.

Осуществляли мониторинг показателей гемодинамики: частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое (АДс), диастолическое (АДд) и среднее артериальное давление (САД), интраоперционно анализировали гемодинамические события (количество и длительность гипотензивных и гипертензивных эпизодов).

При сравнении исходных контролируемых показателей гемодинамики и на всех этапах хирургического вмешательства отклонения по модулю от базового уровня составили: ЧСС - 5,1±0,5 уд/мин, АДс - 8,1±0,6 мм рт. ст., АДд - 5,7±0,3 мм рт. ст., САД - 5,8±0,7 мм рт. ст.

Интраоперационно не было зарегистрировано ни одного эпизода гипо-или гипертензии. На фоне восстановления сознания, спонтанного дыхания, адекватного мышечного тонуса через 8 минут после прекращения подачи севофлюрана произведена экстубация трахеи. Пациентка жалоб на болевой синдром не предъявляла. Осложнений не зарегистрировано.

Клинический пример № 2.

Пациент М., 55 лет, поступил в отделение урологии КДЦ «Здоровье» г. Ростова-на-Дону с диагнозом: левосторонний рак почки T1N0M0, клиническая стадия Т1в. Диагноз был подтвержден при гистологическом исследовании биопсийного материала.

У пациента на начальном этапе мониторинга при поступлении в стационар проводили стандартное обследование, включающее: осмотр и физикальное обследование, общеклинические, лабораторные исследования, ультразвуковое исследование мочеполовой системы, СКТ органов грудной клетки, МРТ брюшной полости, почек.

При сборе анамнеза - сопутствующая патология артериальная гипертензия II степени без нарушения функции внутренних органов в течение 31 месяца, последние 10 месяцев принимает ингибиторы АПФ.

Больному проведено оперативное лечение в объеме резекции почки с помощью роботического комплекса da Vinci S (Intuitive Surgical, USA). Длительность оперативного вмешательства составила 185 минут, длительность ишемии почки 18 минут, объем кровопотери - 200 мл.

Схема анестезиологического пособия: за 40 минут до поступления пациента в операционную проводили стандартную премедикацию сибазоном внутримышечно в дозе 5 мг без дополнения терлипрессином.

Затем осуществляли ингаляционную индукцию севофлюраном 6,0-8,0 об% и фентанилом 200 мкг, миоплегия - рокурония бромидом (0,6 мг/кг), поддержание анестезии ингаляцией паров севофлюрана (1-1,5 МАК) в потоке кислородно-воздушной смеси (0,5-1 л/мин. при FiO2 0,8) с постоянной инфузией фентанила (1 мкг/кг/час).

Поддержание миорелаксации производили рокурония бромидом (0,1 мг/кг/час) с реверсией нейромышечного блока в конце операции сугаммадексом 400 мг.

Осуществляли мониторинг показателей гемодинамики: частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое (АДс), диастолическое (АДд) и среднее артериальное давление (САД), интраоперционно анализировали гемодинамические события (количество и длительность гипотензивных и гипертензивных эпизодов).

При сравнении исходных контролируемых показателей гемодинамики и на всех этапах хирургического вмешательства отклонения по модулю от базового уровня составили: ЧСС - 8,4±0,7 уд/мин, АДс - 12,9±0,9 мм рт. ст., АДд - 9,9±0,8 мм рт. ст., САД - 11,7±0,7 мм рт. ст.

На фоне восстановления сознания, спонтанного дыхания, адекватного мышечного тонуса через 16 минут после прекращения подачи севофлюрана произведена экстубация трахеи. Пациент жалоб на болевой синдром не предъявлял. Осложнений не зарегистрировано.

Таким образом, анализ результатов предлагаемого дополнения традиционной эндотрахеальной анестезии показал, что при проведении премедикации согласно заявляемому способу значительно повысилась стабильность показателей гемодинамики.

Данным способом проведено дополнение 27 общих анестезий.

Заявляемый способ премедикации может быть рекомендован к применению в анестезиологическую практику.