Способ прогнозирования риска дизадаптации сердечной деятельности у детей с эпилепсией

Изобретение относится к области медицины, а именно к педиатрии, и может быть использовано для прогнозирования риска дизадаптации сердечной деятельности у детей в межприступном периоде эпилепсии..

Широкая распространенность неврологических заболеваний среди детского населения, высокая инвалидизация и летальность больных обуславливает актуальность изучения данной проблемы.

В последние годы в педиатрии перспективно изучение коморбидных состояний, одним из которых является сочетание патологии нервной и сердечно-сосудистой систем. В современных условиях неуклонно увеличивается частота встречаемости заболеваний кардиоваскулярной системы у детей. По мнению большинства авторов, прежде всего, это связано с внедрением высокочувствительных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Известно, что эпилепсия занимает лидирующее место среди других поражений центральной нервной системы, приводящих к нарушению функции сердца.

Это связано со сложной цепью механизмов, влияющих как на систему регуляции работы сердца, так и на адаптацию сердечной деятельности к гипоксии и ишемии, развивающихся под влиянием эпилепсии.

Из практики медицины известен способ прогнозирования дизадаптации сердечной деятельности в неонатальном периоде у детей, рожденных путем кесарева сечения (Енгибарян К.Ж. Патент на изобретение №:2430378 от 20.06.2001 г. Бюл. изобретений №17), который основан на определении активности миокардиальной изоформы креатинфосфокиназы (МВ-КФК) и креатинфосфокиназы (КФК), вычисления коэффициента соотношения активности КФК у детей, рожденных путем кесарева сечения к таковому - у детей, рожденных путем естественного родоразрешения и перенесших перинатальную гипоксию.

Недостатками данного исследования являются:

- активность КФК не является специфическим маркером в оценке состояния миокарда;

- активность КФК и МВ-КФК определяется у детей периода новорожденности;

- для прогнозирования риска развития дизадаптации сердечной деятельности целесообразнее сочетать использование биохимических маркеров с инструментальными - вариабельностью сердечного ритма.

Кроме того, имеется способ количественной оценки суточной вариабельности сердечного ритма (Соболев А.В. с соавт. Патент на изобретение №2016118817, опубликован 30.03.2017 Бюл. изобретений №10), который основан на оценке вариабельности сердечного ритма в длительные промежутки времени у здоровых лиц и больных с различными формами кардиопатологии.

Недостатками аналога являются:

- показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР) у взрослых нельзя использовать в педиатрической практике;

- данная методика расшифровки ВСР не отражает степень активности парасимпатического и симпатического звеньев автономной нервной системы;

- использование длительной записи ЭКГ при оценке ВСР не исключает влияние физической и психологической активности на работу синусового узла в течение суток, циркадных изменений, а также усложняет интерпретацию результатов.

Предлагаемое изобретение направлено на повышение точности прогнозирования риска дизадаптации сердечной деятельности у детей в межприступном периоде эпилепсии.

Указанный технический результат достигается тем, что определяют у детей, в межприступном периоде эпилепсии в сыворотке крови уровни активности миокардиальной изоформы креатинфосфокиназы и уровни основных спектральных параметров вариабельности сердечного ритма: общей мощности спектра, низкочастотного компонента сердечного ритма и высокочастотного компонента сердечного ритма и прогнозируют высокий риск дизадаптации сердечной деятельности при уровнях активности миокардиальной изоформы креатинфосфокиназы от 0,35 до 0,42 мккат/л, при уровнях общей мощности спектра от 1465 до 1880 мс², при уровнях низкочастотного компонента сердечного ритма от 614 до 851 мс² и при уровнях высокочастотного компонента сердечного ритма от 404 до 751 мс² и прогнозируют низкий риск дизадаптации сердечной деятельности при уровнях активности миокардиальной изоформы креатинфосфокиназы от 0,28 до 0,34 мккат/л, при уровнях общей мощности спектра от 2554 до 3500 мс², при уровнях низкочастотного компонента сердечного ритма от 1300 до 1479 мс² и при уровнях высокочастотного компонента от 975 до 2178 мс².

Предлагаемый способ включает в себя исследование у детей в межприступном периоде эпилепсии уровней основных спектральных параметров вариабельности сердечного ритма и активности миокардиальной изоформы креатинфосфокиназы.

Известно, что сердечный ритм отражает фундаментальные соотношения деятельности кардиоваскулярной и нервной систем, являясь основным маркером состояния вегетативной обеспеченности.

Вариабельность сердечного ритма - это неинвазивный, стандартизированный метод количественной оценки естественных изменений интервалов времени между сердечными сокращениями (длительность кардиоциклов), нормального синусового сердечного ритма и построения динамических рядов кардиоинтервалов, с последующим анализом различными математическими методами.

Наиболее значимыми показателями для прогнозирования риска дизадаптации сердечной деятельности являются параметры общей мощности спектра, низкочастотного и высокочастотного компонентов сердечного ритма.

Общая мощность спектра (TP) - позволяет оценить суммарную активности воздействий на ритм сердца вегетативной нервной системы. Низкочастотный компонент (LF) - характеризует влияние на сердечный ритм, как симпатического отдела, так и парасимпатического. Высокочастотный компонент (HF) связан с дыхательными движениями и отражает влияние на работу сердца блуждающего нерва. Снижение их значений указывает на напряженность регуляторных систем и несовершенство защитно-приспособительных реакции организма.

Активность миокардиальной изоформы креатинфосфокиназы (МВ-КФК) сыворотки крови является важным критерием оценки нарушений, происходящих в миокарде. Поскольку выявлено ее преобладание в кардиомиоцитах, она считается специфическим маркером повреждения клеток миокарда. Динамическое наблюдение за значением этого кардиомаркера рассматривается в качестве «золотого стандарта» в оценке повреждения сердечной мышцы. Повышение ее активности свидетельствует о нарастании процессов повреждения в клетках миокарда.

Определение уровней основных спектральных параметров вариабельности сердечного ритма: общей мощности спектра, низкочастотного и высокочастотного компонентов в комплексе с биохимическим маркером повреждения миокарда - миокардиальной изоформы креатинфосфокиназы в межприступном периоде эпилепсии позволит объективно оценивать регулирующее влияние вегетативной нервной системы на работу сердечной мышцы и прогнозировать риск диздаптации сердечной деятельности у этой категории больных.

Предлагаемый способ был успешно апробирован на 114 детях в межприступном периоде эпилепсии, проходивших обследование и лечение в неврологическом отделении ГБУЗ АО «Детская городская клиническая больница №2», в течение 2015-2017 гг.

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики и представлены в таблице 1.

Ниже приводятся результаты апробации.

Пример №1

Ребенок Д., мальчик, 8 лет поступил в отделение неврологии с диагнозом криптогенная генерализованная эпилепсия в форме частых ночных тонико-клонических приступов.

Из анамнеза жизни: от первой беременности на фоне угрозы прерывания во второй половине, перенесенной ОРВИ в первой половине беременности. Родился с массой 3000 г, ростом - 54 см. БЦЖ в роддоме. С 1 месяца на учете у невролога по поводу ишемическо-гипоксического поражения центральной нервной системы. Рос и развивался по возрасту. Анамнез заболевания: приступы с 5,5 лет тонико-клонического характера, с потерей сознания, длительностью 1-3 минуты, преимущественно ночью. Частота приступов составляет 1-3 раза в 3 месяца.

Наследственность не отягощена.

При осмотре: рост - 130 см масса - 29,7 кг. Визуально область сердца не изменена. Перкуторно границы относительной сердечной тупости: верхняя III ребро, левая - на 0,5 см от левой среднеключичной линии, правая на 0,5 см вправо от правого края грудины. Частота сердечных сокращений 90 ударов в минуту. При аускультации тоны сердца ритмичные, мягкий систолический шум на верхушке и в V точке.

На ЭКГ: частота сердечных сокращений 87 ударов в минуту, синусовый ритм, нормальное положение электрической оси сердца.

Далее исследовались спектральные параметры вариабельности сердечного ритма с помощью аппаратно-программного комплекса «Поли-Спектр12Е» (компания НейроСофт, г. Иваново). После 20 минут адаптации пациента, в тихой затемненной комнате, где поддерживается постоянная температура 20-22°C. Электроды на конечности накладывались по общепринятой методике: красный, желтый, зеленый и черный помещаются соответственно на внутреннюю поверхность правого и левого предплечья и нижнюю треть левой и правой голени.

Получены следующие результаты спектральных параметров вариабельности сердечного ритма в состоянии покоя: TP - 2554 мс², LF - 1300 мс², a HF - 975 мс².

Через 7 дней от последнего приступа проводится биохимическое исследование крови с помощью оптимального кинетического метода. В результате проведенного лабораторного исследования выявлено, что МВ-КФК составляет 0,28 мккат/л.

Таким образом, проведенный анализ уровней основных спектральных параметров вариабельности ритма сердца: TP, LF, HF, а также уровней активности МВ-КФК показал, что результаты исследования попадают в диапазон, позволяющий прогнозировать у этого ребенка высокий риск дизадаптаци сердечной деятельности (Табл. 1).

Пример №2

Ребенок П. мальчик, 9 лет поступил в неврологическое отделение с диагнозом: симптоматическая фокальная лобная эпилепсия в форме вторично-генерализованных приступов.

Из анамнеза жизни: от первой беременности, протекавшей на фоне урогенитальной инфекции (уреаплазмоз, хламидиоз), преэклампсии II ст. В родах преждевременное излитие околоплодных вод. При рождении масса ребенка 3100 г, рост 52 см, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Аускультативно на 2-сутки в точке Боткина и на верхушке сердца выслушивался систолический шум. При Эхо - КГ диагностирован МАРС - открытое овальное окно 2,2 мм.

Наследственность не отягощена. Ребенок находится на диспансерном учете у ЛОР врача по поводу хронического тонзиллита.

Анамнез заболевания: с 1 месяца жизни наблюдался у невролога с последствиями гипоксически-ишемического поражения нервной системы (постишемические мелкие кисты в паренхиме мозга по данным нейросонографии), синдром гипервозбудимости, задержкой двигательного и психоречевого развития.

В возрасте 1 года на фоне полного здоровья развился генерализованный тонико-клонический приступ. Через 6 месяцев наблюдался повторный эпилептический припадок, длительностью до 5 минут. После обследования в поликлинике ГБУЗ АО ДГКБ №2 выставлена криптогенная генерализованная эпилепсия в форме тонико-клонических приступов: назначена противосудорожная терапия.

С 3,5 лет появились парциальные приступы. С 4,5 лет наблюдаются атонические приступы до 5 раз в неделю. С 2010 года отмечено уменьшение частоты припадков до 1 в 3-6 месяцев.

Соматический статус: рост 135 см, вес 31 кг. Перкуторно границы относительной сердечной тупости: верхняя III ребро, левая - на 0,5 см от левой среднеключичной линии, правая на 0,5 см вправо от правого края грудины. При аускультации тоны сердца ритмичные, определяется систолический шум на верхушке и V точке. Частота сердечных сокращений - 89 в минуту.

На ЭКГ: частота сердечных сокращений 86 ударов в минуту, синусовый ритм, нормальное положение электрической оси сердца.

Ребенку проводилось определение состояния спектральных параметров вариабельности сердечного ритма: TP, LF, HF, а также уровней активности МВ-КФК.

Установлено, что уровень TP составил 3500 мс², уровень LF - 1479 мс², a HF - 2178 мс². Активность MB фракции КФК - 0,34 мккат/л.

Подобные значения спектральных показателей вариабельности сердечного ритма и биохимического маркера повреждения миокарда, как видно из таблицы №1, позволяют прогнозировать высокий риск дизадаптации сердечной деятельности у данного ребенка.

Пример №3

Ребенок С., девочка, 10 лет, поступила в неврологическое отделение с диагнозом: криптогенная височная эпилепсия с вторично-генерализованными судорожными приступами Анамнез жизни без особенностей.

Анамнез заболевания. Первый судорожный приступ возник в 2016 году на фоне ОРВИ при пробуждении. Клинические проявления: в утренние часы вскрикивает, дыхание шумное, взгляд фиксирован, зрачки расширены, сознание нарушено, тоническое напряжение мышц конечностей, непроизвольное мочеиспускание, амнезия припадка. Повторный приступ через месяц после падения с лестницы без признаков черепно-мозговой травмы. Частота приступов 1-2 раза в 6 месяцев.

При осмотре: рост - 144 см, вес - 32 кг. Визуально область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости: верхняя - III ребро, левая - 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, правая - по правому краю грудины. Верхушечный толчок определяется на 0,5 см кнаружи от средне-ключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные, шума нет. Явления дыхательной аритмии. Частота сердечных сокращений - 84-90 в минуту. АД=100/65 мм рт. ст. Частота дыхательных движений - 19 в минуту.

На ЭКГ выявлено: частота сердечных сокращений 85 в минуту, синусовый ритм, нормальное положение электрической оси сердца.

Получены следующие результаты спектральных параметров вариабельности сердечного ритма: TP - 1465 мс², LF - 614 мс^2., HF - 404 мс². Активность МВ-КФК составила 0,35 мкат/л.

Полученные данные сравнили со значениями, которые приводятся в таблице №1. В ходе этого анализа выявлено, что результаты исследования попадают в диапазон, позволяющий прогнозировать у этого ребенка низкий риск дизадаптации сердечной деятельности.

Пример №4

Ребенок К., мальчик, 11 лет поступил в отделение неврологии с диагнозом криптогенная генерализованная эпилепсия в форме редких тонико-клонических приступов.

Из анамнеза: от первой беременности, протекавшей без особенностей. Рос и развивался по возрасту. Через 4 месяца после перенесенной черепно-мозговой травмы (ДТП) возник приступ с потерей сознания длительностью 1-3 минуты. Всего 2 приступа с интервалом в 6 месяцев. Последний приступ в марте 2016 г.

Наследственность не отягощена.

При осмотре: рост - 138 см, масса - 35 кг. Частота дыхательных движений - 19 в минуту. Визуально область сердца не изменена. Перкуторно границы относительной сердечной тупости: верхняя III ребро, левая - на 0,5 см от левой среднеключичной линии, правая на 0,5 см вправо от правого края грудины. При аускультации: частота сердечных сокращений - 85 ударов в минуту тоны сердца ритмичные, дыхательная аритмия. АД=100/65 мм рт. ст.

На ЭКГ: частота сердечных сокращений 82 удара в минуту, синусовый ритм, нормальное положение электрической оси сердца, признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса.

При оценке спектральных параметров вариабельности сердечного ритма выявлено, что уровни TP - 1880 мс², LF - 851 мс², HF - 751 мс². При оценке активности МВ-КФК установлено следующее значение - 0,42 мккат/л.

В данном клиническом примере согласно таблице 1 прогнозируется низкий риск дизадаптации сердечной деятельности.

Представленные клинические примеры наглядно демонстрируют практическую реализацию предлагаемого способа прогнозирования дизадаптации сердечной деятельности у детей в межприступном периоде эпилепсии. Указанный технический результат достигается за счет совокупности всех составляющих предлагаемого способа, их последовательности и режимов его реализации.

Положительный эффект предлагаемого способа достигается повышением точности прогнозирования риска дизадаптации сердечной деятельности у детей в межприступном периоде эпилепсии с помощью анализа основных параметров вариабельности сердечного ритма, а также уровня биохимического маркера повреждения миокарда - миокардиальной изоформы креатинфосфокиназы. Это позволит с высокой точностью прогнозировать риск дизадаптации сердечной деятельности у детей с эпилепсией, поскольку точность способа составляет 93%.

Этот способ одновременно технически прост, надежен и доступен для широкого практического применения, поскольку не требует дорогостоящих реактивов и оборудования.

Примечание:

TP - общая мощность спектра;

LF - низкочастотный компонент;

HF - высокочастотный компонент;

МВ-КФК - миокардиальной изоформы креатинфосфокиназы;

n - число наблюдений;

* - М±m, где М - это среднеарифметическая величина, a m - это стандартная ошибка среднеарифметической величины;

** - разброс значений показателей (минимальное и максимальное значения);

р - критерий достоверности значений при сравнении показателей у детей с высоким и низким риском дизадаптации сердечной деятельности.