Способ прогнозирования риска развития вторичной кардиомиопатии у детей с эпилепсией

Изобретение относится к области медицины, а именно к педиатрии, и может быть использовано для прогнозирования риска развития вторичной кардиомиопатии при эпилепсии у детей.

В современных условиях неуклонно нарастает частота встречаемости заболеваний кардиоваскулярной системы у детей. По мнению большинства авторов, прежде всего, это связано с внедрением высокочувствительных лабораторных и инструментальных методов исследования. В последние годы в педиатрии перспективно изучение коморбидных состояний, одним из которых является сочетание патологии нервной и сердечно-сосудистой систем. Широкая распространенность неврологических заболеваний среди детского населения, высокая инвалидизация и летальность больных обуславливает актуальность изучения данной проблемы.

Известно, что эпилепсия занимает лидирующее место среди других поражений центральной нервной системы, приводящих к нарушению функции сердца, наиболее часто в виде вторичной кардиомиопатии.

Это связано со сложной цепью механизмов, влияющих как на систему регуляции работы сердечно-сосудистой системы, так и на активность проводящей системы сердца.

Вторичная кардиомиопатия включает спектр изменений, который колеблется от различных нарушений ритма сердца и проводимости до снижения сократительной способности миокарда. Это негативно влияет на качество жизни, увеличивая риск развития жизнеугрожающих состояний у детей с данной неврологической патологией.

Из практики медицины известен способ количественной оценки суточной вариабельности сердечного ритма (Соболев А.В. с соавт. Патент на изобретение №2016118817,опубликован 30.03.2017 Бюл. изобретений №10), который основан на оценке вариабельности сердечного ритма в длительные промежутки времени у здоровых лиц и больных с различными формами кардиопатологии.

Недостатками аналога являются:

- показатели вариабельности сердечного ритма (BCP) у взрослых нельзя использовать в педиатрической практике;

- данная методика расшифровки ВСР не отражает степень активности парасимпатического и симпатического звеньев автономной нервной системы;

- использование длительной записи ЭКГ при оценке ВСР не исключает влияние физической и психологической активности на работу синусового узла в течение суток, циркадных изменений, а также усложняет интерпретацию результатов.

Известен способ прогнозирования дизадаптации сердечной деятельности в неонатальном периоде у детей, рожденных путем кесарева сечения (Енгибарян К.Ж., Черкасов Н.С. Патент на изобретение №: 2430378 от 20.06.2001 г. Бюл. изобретений №17), который основан на определении активности миокардиальной изоформы креатинфосфокиназы (МВ-КФК) и креатинфосфокиназы (КФК), вычисления коэффициента соотношения активности КФК у детей, рожденных путем кесарева сечения к таковому - у детей, рожденных путем естественного родоразрешения и перенесших перинатальную гипоксию.

Недостатками данного исследования являются:

-активность КФК не является специфическим в оценке состояния миокарда;

- активность миокардиальных изоформ КФК и МВ-КФК определяется у детей периода новорожденности;

для прогнозирования риска развития дизадаптации сердечной деятельности целесообразнее сочетать биохимические маркеры с инструментальными - вариабельностью ритма сердца.

Предлагаемое изобретение направлено на повышение точности прогнозирования риска возникновения вторичной кардиомиопатии у детей с эпилепсией.

Указанный технический результат достигается тем, что определяют уровни спектральных параметров вариабельности сердечного ритма в горизонтальном положении: общую мощность спектра, низкочастотный компонент сердечного ритма, а в крови активность миокардиальной изоформы креатинфосфокиназы, при этом прогнозируют высокий риск развития вторичной кардиомиопатии при уровнях общей мощности спектра от 1870 до 1990 мс² и низкочастотного компонента сердечного ритма от 921 до 1015 мс², при повышении активности миокардиальной изоформы креатинфосфокиназы от 0,39 до 0,44 мккат/л, и прогнозируют низкий риск развития вторичной кардиомиопатии при уровнях общей мощности спектра от 2462 до 2556 мс² и при уровнях низкочастотного компонента сердечного ритма от 1052 до 1280 мс² и при повышении уровней активности миокардиальной изоформы креатинфосфокиназы от 0,31 до 0,36 мккат/л.

Предлагаемый способ включает в себя исследование уровней спектральных параметров вариабельности сердечного ритма в горизонтальном положении и активности миокардиальной изоформы креатинфосфокиназы.

Известно, что сердечный ритм отражает фундаментальные соотношения деятельности кардиоваскулярной и нервной систем, являясь основным маркером состояния вегетативной обеспеченности.

Вариабельность сердечного ритма - это неинвазивный, стандартизированный метод количественной оценки естественных изменений интервалов времени между сердечными сокращениями (длительность кардиоциклов), нормального синусового сердечного ритма и построения динамических рядов кардиоинтервалов с последующим анализом различными математическими методами.

Наиболее значимыми показателями для прогнозирования вторичной кардиомиопатии являются параметры общей мощности спектра и низкочастотного компонента. Снижение их значений указывает на напряженность регуляторных систем и несовершенство защитно-приспособительных реакции организма.

Активность миокардиальной изоформы креатинфосфокиназы сыворотки крови является важным критерием оценки нарушений, происходящих в миокарде. Поскольку выявлено ее преобладание в кардиомиоцитах, она может считаться специфическим маркером повреждения клеток миокарда. Динамическое наблюдение за параметрами этого кардиомаркера рассматривается в качестве «золотого стандарта» в оценке повреждения сердечной мышцы. Повышение ее активности свидетельствует о нарастании процессов повреждения в клетках миокарда. Предлагаемый способ осуществляется следующим образом:

- проводится отбор детей с установленным диагнозом: эпилепсия, на этапе лечения антиконвульсантами, в межприступном периоде, длительность заболевания от 1 года до 5 лет;

-проводится клинический осмотр с акцентом на сердечно-сосудистую систему, а также сбор анамнеза жизни и заболевания;

- исследование спектральных параметров вариабельности сердечного ритма проводится с помощью аппаратно-программного комплекса «Поли-Спектр 12Е» (компания НейроСофт, г. Иваново) утром натощак или через 2 часа после завтрака. После 20 минут адаптации пациента, в тихой затемненной комнате, где поддерживается постоянная температура 20 - 22°С. Электроды на конечности накладываются по общепринятой методике: красный, желтый, зеленый и черный помещаются соответственно на внутреннюю поверхность правого и левого предплечья и нижнюю треть левой и правой голени. Регистрация ЭКГ осуществляется в течение 5 минут в положении лежа на спине (в покое), при спокойном дыхании. - через 7 дней после последнего приступа оценивается уровень активности миокардиальной изоформы креатинфосфокиназы в сыворотке крови, который определяются с помощью оптимального кинетического метода (реагент фирмы «CORMAY» Польша). Забор крови для биохимического анализа осуществляется натощак, после 12 часового голодания.

Предлагаемый способ прошел успешную апробацию на 167 исследуемых детях на базе ГБУЗ АО «Детская городская клиническая больница №2» (ГБУЗ АО «ДГКБ №2»), в течение 2014-2016 гг.

Ниже приводятся результаты апробации.

Пример №1

Ребенок В., девочка, 10 лет, поступила в неврологическое отделение с диагнозом: крипто генная височная эпилепсия с вторично-генерализованными судорожными приступами

Анамнез жизни без особенностей.

Анамнез заболевания. Первый судорожный приступ возник в 2016 году на фоне ОРВИ при пробуждении. Клинические проявления: в утренние часы вскрикивает, дыхание шумное, взгляд фиксирован, зрачки расширены, сознание нарушено, тоническое напряжение мышц конечностей, непроизвольное мочеиспускание, амнезия припадка. Повторный приступ через месяц после падения с лестницы без признаков черепно-мозговой травмы. Частота приступов 1-2 раза в 6 месяцев.

При осмотре: рост - 144 см, вес - 32 кг. Границы относительной сердечной тупости: верхняя - III ребро, левая - 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, правая - по правому краю грудины. Верхушечный толчок определяется на 0,5 см кнаружи от средне-ключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные, шума нет. Явления дыхательной аритмии. Частота сердечных сокращений - 84-90 в минуту. АД=100/65 мм рт. ст.Частота дыхательных движений - 19 в минуту.

При обследовании: утром натощак, через 20 минут адаптации пациента на аппарате «Поли-Спектр12Е» проводится регистрация ЭКГ продолжительностью 5 минут в положении лежа на спине (в покое), при спокойном дыхании. Получены следующие результаты спектральных параметров вариабельности сердечного ритма в состоянии покоя: общая мощность спектра-2556 мс², низкочастотный компонент - 1280 мс²

Через 7 дней от последнего приступа проводится биохимическое исследование крови с помощью оптимального кинетического метода. В результате проведенного лабораторного исследования выявлено, что МВ-КФК составляет 0,31 мккат/л.

Полученные данные сравнили со значениями, которые приводятся в таблице №1. Из таблицы видно, что результаты исследования попадают в диапазон, позволяющий прогнозировать у этого ребенка низкий риск развития вторичной кардиомиопатии.

Пример №2

Ребенок А., мальчик, 11 лет поступил в отделение неврологии с диагнозом криптогенная генерализованная эпилепсия в форме редких тонико-клонических приступов.

Из анамнеза: от первой беременности, протекавшей без особенностей. Рос и развивался по возрасту. Через 4 месяца после перенесенной черепно-мозговой травмы (ДТП) возник приступ с потерей сознания длительностью 1-3 минуты. Всего 2 приступа с интервалом в 6 месяцев. Последний приступ в марте 2016 г.

Наследственность не отягощена. При осмотре: рост - 138 см, масса - 35 кг. Перкуторно границы относительной сердечной тупости: верхняя III ребро, левая - на 0,5 см от левой среднеключичной линии, правая на 0,5 см вправо от правого края грудины. Визуально область сердца не изменена. При аускультации тоны сердца ритмичные, дыхательная аритмия.

При оценке спектральных параметров вариабельности сердечного ритма в покое выявлено: общая мощность спектра -2462 мс², низкочастотный компонент - 1052 мс². Через 7 дней от последнего приступа МВ-КФК составила 0,36 мккат/л.

В данном клиническом примере показано легкое течение эпилепсии с давностью заболевания около года. Согласно таблице 1 прогнозируется низкий риск развития вторичной кардиомиопатии.

Пример №3

Ребенок А., мальчик, 8 лет поступил в отделение неврологии с диагнозом криптогенная генерализованная эпилепсия в форме частых ночных тонико-клонических приступов.

Из анамнеза жизни: от первой беременности на фоне угрозы прерывания во второй половине, перенесенной ОРВИ в первой половине беременности. Родился с массой 3000 г, ростом -54 см. БЦЖ в роддоме. С 1 месяца на учете у невролога по поводу ишемическо-гипоксического поражения центральной нервной системы. Рос и развивался по возрасту. Анамнез заболевания: приступы с 5,5 лет тонико-клонического характера, с потерей сознания, длительностью 1-3 минуты, преимущественно ночью. Частота приступов составляет 1-3 раза в 3 месяца. Наследственность не отягощена.

При осмотре: рост -130 см масса - 29,7 кг. Перкуторно границы относительной сердечной тупости: верхняя III ребро, левая - на 0,5 см от левой среднеключичной линии, правая на 0,5 см вправо от правого края грудины. Визуально область сердца не изменена. При аускультации тоны сердца ритмичные, мягкий систолический шум на верхущке и в V точке.

Спектральные параметры вариабельности сердечного ритма в покое: общая мощность спектра - 1990 мс², показатель низкочастотного компонента - 1015 мс², а МВ-КФК - 0,39 мккат/л.

Таким образом, на основании наличия отягощающих перинатальных факторов, длительности эпилепсии - более 3 лет, а также повышения биохимического маркера, в сочетании с изменениями спектральных вариабельности сердечного ритма прогнозирует высокий риск развития вторичной кардиомиопатии (Табл. 1).

Пример №4

Ребенок О. мальчик, 9 лет поступил в неврологическое отделение с диагнозом: симптоматическая фокальная лобная эпилепсия в форме вторично-генерализованных приступов.

Из анамнеза жизни: от первой беременности, протекавшей на фоне урогенитальной инфекции (уреаплазмоз, хламидиоз), преэклампсии II ст.В родах преждевременное излитие околоплодных вод. При рождении масса ребенка 3100 г, рост 52 см, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Аускультативно на 2-сутки в точке Боткина и на верхушке сердца выслушивался систолический шум. При Эхо - КГ диагностирован МАРС -открытое овальное окно 2,2 мм. Наследственность не отягощена. Ребенок находится на диспансерном учете у ЛОР врача по поводу хронического тонзиллита.

Анамнез заболевания: с 1 месяца жизни наблюдался у невролога с последствиями гипоксически-ишемического поражения нервной системы (постишемические мелкие кисты в паренхиме мозга по данным нейросонографии), синдром гипервозбудимости, задержкой двигательного и психоречевого развития. В возрасте 1 года на фоне полного здоровья развился генерализованный тонико-клонический приступ. Через 6 месяцев наблюдался повторный эпилептический припадок, длительностью до 5 минут. После обследования в поликлинике ГБУЗ АО ДГКБ №2 выставлена криптогенная генерализованная эпилепсия в форме тонико-клонических приступов: назначена противосудорожная терапия. С 3,5 лет появились парциальные приступы. С 4,5 лет наблюдаются атонические приступы до 5 раз в неделю. С 2010 года отмечено урежение припадков до 1 в 3-6 месяцев.

Соматический статус: рост 135 см, вес 31 кг. Перкуторно границы относительной сердечной тупости: верхняя III ребро, левая - на 0,5 см от левой среднеключичной линии, правая на 0,5 см вправо от правого края грудины. При аускультации тоны сердца ритмичные, определяется систолический шум на верхушке и V точке. Частота сердечных сокращений -103 в минуту.

Спектральные параметры вариабельности сердечного ритма: общая мощность спектра 1870 мс², уровень низкочастотного компонента - 921 мс², а МВ-КФК 0,44 мккат/л.

Таким образом, ранний дебют, длительное, тяжелое течение эпилепсии способствовали развитию поражения миокарда. Это подтверждается значительным повышением биохимического показателя сердечной изоформы креатинфосфокиназы сыворотки крови с выраженным снижением основных параметров вариабельности сердечного ритма, что позволяет прогнозировать высокий риск развития вторичной кардиомиопатии (Табл. 1).

Представленные клинические примеры наглядно демонстрируют практическую реализацию предлагаемого способа прогнозирования вторичной кардиомиопатии у детей с эпилепсией. Указанный технический результат достигается за счет совокупности всех составляющих предлагаемого способа, их последовательности и режимов его реализации.

Положительный эффект предлагаемого способа достигается повышением точности прогнозирования риска развития вторичной кардиомиопатии у детей с эпилепсией с помощью сочетания биохимического и инструментального методов исследования. Это позволит прогнозировать с высокой точностью риск развития вторичной кардиомиопатии у детей с эпилепсией, поскольку точность способа составляет 85%.

Этот способ одновременно технически прост, надежен и доступен для широкого практического применения, поскольку не требует дорогостоящих реактивов и оборудования.