Способ лечения посттравматической невропатии нижнего альвеолярного нерва

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии и может быть использовано для лечения невропатии тройничного (нижнего альвеолярного) нерва. Врожденные аномалии и деформации челюстей составляют около 4,5% болезней челюстно-лицевой области. Задача ортогнатической (челюстно-лицевой реконструктивной) хирургии - коррекция функциональных и эстетических нарушений, возникающих в результате костной деформации челюстно-лицевой области. Возросший бум косметологических и лечебно-хирургических операций в области лица нередко сопровождается послеоперационными осложнениями, в ряде случаев приводящими пациентов к неврологу. Анатомические, функциональные и эстетические изменения при деформации лицевого черепа часто влияют на эмоциональное состояние и поведение больного в обществе, ухудшают качество его жизни.

Одним из осложнений, развивающихся после ортогнатической операции, является травматическая невропатия тройничного нерва, возникающая в результате повреждения мягких тканей и костей лицевого черепа [Politis С, Sun Y, Lambrichts I, Agbaje JO. Self-reported hypoesthesia of the lower lip after sagittal split osteotomy. Int J Oral Maxillofac Surg. 2013;42:823-829]. Наиболее часто встречается невропатия третьей ветви тройничного нерва, что связано с анатомическим расположением нижнего альвеолярного нерва, делающим его легкодоступным для повреждения при ортогнатической операции. Нижний альвеолярный нерв осуществляет иннервацию десен и зубов нижней челюсти, щеки, слизистой оболочки полости рта, кожи подбородка, поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез, жевательных мышц. Повреждение нижнего альвеолярного нерва встречается при переломах нижней челюсти, дентальной имплантации, костной пластике, ортогнатических операциях, в частности при проведении сагиттальной плоскостной остеотомии на нижней челюсти во время удаления третьего моляра [Yamauchi K, Takahashi Т, Kaneuji Т, Nogami S, Yamamoto N, Miyamoto I, Yamashita Y Risk factors for neurosensory disturbance after bilateral sagittal split osteotomy based on position of mandibular canal and morphology of mandibular angle. J Oral Maxillofac Surg. 2011; 70:401-406].

Объективным и достаточно чувствительным методом для раннего выявления нейрогенных нарушений, лежащих в основе возникновения сенсорных расстройств в области лица, является нейрофизиологическое обследование. В отечественной и зарубежной литературе встречаются лишь отдельные публикации, посвященные диагностике, профилактике и лечению посттравматической невропатии нижнего альвеолярного нерва. Недостаточно сведений о патофизиологических механизмах развития заболевания, определяющих его клиническую картину и состояние больного. Разработка алгоритма восстановления проводимости нижнего альвеолярного нерва является актуальной проблемой в челюстно-лицевой хирургии и нейростоматологии. Важное место в улучшении функционального состояния черепных нервов занимают, наряду с лекарственной терапией, физиотерапевтические методы лечения.

В настоящее время традиционными методами лечения травм нижнеальвеолярного нерва является извлечение имплантата из нижнечелюстного канала и назначение в послеоперационном периоде ряда физиотерапевтических процедур (ультрафонофореза с гидрокортизоном, комплекса витаминов трибексол и т.п.). [Копылова И.А., Сирак С.В., Копылов А.В. К вопросу о лечении травмы нижнего альвеолярного нерва при дентальной имплантации. Журнал: Современные проблемы науки и образования. - 2013. - №4].

Известен также способ для лечения неврита нижнего альвеолярного нерва при попадании пломбировочного материала в нижнечелюстной канал путем проведения в дооперационном периоде для снятия болевого синдрома ежедневной электростимуляции в течение 10 дней в проекции нижнечелюстного и ментального отверстий аппаратом «Миоволна» с амплитудой напряжения 20-30 В, частотой тока 4-7 Гц, длительностью 10 минут, курсом 10 процедур, и в послеоперационном периоде добавляют ежедневное проекционное облучение оперированной области нижней челюсти длительностью 10 мин сканирующим лазерным излучателем от аппарата «Интрадонт» в течение 12 дней в последовательном режиме сканирования с частотой 10 Гц с увеличением в последние 2 дня до 60 Гц, с импульсной мощностью лазерного излучения 20 Вт с увеличением в последние 2 дня до 40 Вт в стохастическом режиме сканирования [RU 2544543, 20.03.2015]. Недостатками данного лечения является отсутствие выбора места непосредственного воздействия на посттравматический участок, что влияет непосредственно на эффективность подобного лечения.

Известен способ лечения неврита тройничного нерва путем физиотерапевтического воздействия, а именно: на кожу лица в проекции ветвей тройничного нерва накладывают микромагниты с магнитной индукцией 60-70 мТл на 2 ч в день в течение 10 дней ежедневно или в течение 1 месяца по 3 дня воздействия с двухдневными перерывами [RU 2093208, 1997]. Недостатком этого способа является то, что предлагаемые режимы воздействия могут привести к появлению гемодинамических расстройств и дистрофических изменений клеток в гипофизе, надпочечниках и других органах, что в конечном итоге может привести к развитию стрессовых реакций, вызывающих снижение интенсивности энергетических процессов, нарушение проницаемости клеточных мембран, а также гипоксию.

Наиболее близким техническим решением является способ лечения невралгии и неврита тройничного нерва, включающий воздействие электрическим током на области проекции Гассерова узла, на верхние края глазниц в области foramen supraorbitale, на нижние края глазниц в области foramen infraorbitale, на нижнем конце челюсти в области foramen mentale и низкоинтенсивным магнитным полем на области головы. При этом дополнительно при электростимуляции воздействуют на области передних брюшек двубрюшной мышцы и жевательные мышцы, воздействие осуществляют трапециевидным биполярным электрическим током частотой 20-120 Гц, продолжительностью импульса 0,01-0,2 мс, временем посылки и паузы 2 с, силой тока, возрастающей от 0,1 мА до 20 мА до появления слабой вибрации тканей, время воздействия 10-20 минут, затем проводят воздействие низкоинтенсивным импульсным магнитным полем от аппарата «Колибри» в режиме I, причем дополнительно воздействуют на области шей и верхней трети грудной клетки, время воздействия 10-15 мин, после чего на область воротника накладывают аппликацию грязи «Томед» комнатной температуры, временем воздействия 10-20 мин, общий курс лечения 8-15 процедур. Предлагаемый способ позволяет улучшить качество жизни пациентов с данной патологией, их трудоспособность и социальную адаптацию. [RU 2551228, 20.05.2015]. Недостатками способа является сложный процесс его использования.

Технический результат заключается в простоте исполнения заявленного способа и расширении технических средств для лечения посттравматической невропатии нижнего альвеолярного нерва с выраженным уменьшением чувствительных нарушений в области нижнего альвеолярного нерва.

Технический результат достигается тем, что лечение посттравматической невропатии нижнего альвеолярного нерва проводят воздействием низкоинтенсивным импульсным магнитным полем, при этом предварительно проводят клинико-нейрофизиологическое исследование путем неврологического осмотра и регистрации акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) и тригеминальных вызванных потенциалов (ТВП) в области нижней челюсти и при выявлении в данной области онемения и нейрофизиологических изменений АСВП в виде укорочения латентностей III пика, повышения амплитуд I-III-V пиков и нейрофизиологических изменений ТВП в виде уменьшения латентности N1 и Р2 компонентов, а также увеличения амплитуды P1-N1 с двух сторон осуществляют воздействие низкоинтенсивным импульсным магнитным полем в виде ритмической магнитной стимуляции в области нижней челюсти, соответствующей онемению с силой стимула 1-1,5 Т и с частотой подачи импульса 1 Гц, ежедневно, в течение 15-20 минут, с курсом лечения 10 дней.

Способ осуществляется следующим образом.

При поступлении пациента с чувствительными нарушениями в области нижнего альвеолярного нерва и с жалобами на онемение в области нижней челюсти и тупые постоянные боли, проводят клинико-нейрофизиологическое исследование данной области путем неврологического осмотра, а также нейрофизиологическое исследование на приборе «Нейро-МВП» фирмы Нейрософт (Россия, г. Иваново). При этом осуществляют регистрацию акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) и тригеминальных вызванных потенциалов (ТВП) в области нижней челюсти и при выявлении в данной области онемения и нейрофизиологических изменений АСВП в виде укорочения латентностей III пика, повышения амплитуд I-III-V пиков и нейрофизиологических изменений ТВП в виде уменьшения латентности N1 и Р2 компонентов, а также увеличения амплитуды P1-N1 с двух сторон проводят лечебную ритмическую магнитную стимуляцию (рМС). Для этого используют магнитный стимулятор «Нейро-МС» фирмы Нейрософт (Россия, г. Иваново). Процедуры проводят ежедневно, курс лечения продолжают 10 дней. Время процедуры составляет 15-20 минут, сила стимула - 1-1.5 Тл, частота подачи импульса -1 Гц.

В исследование было включено 24 больных (16 женщин, 8 мужчин) в возрасте от 23 до 56 лет, перенесших различные ортогнатические операции в сроки не более 1 месяца с момента проведения вмешательства. У всех обратившихся за медицинской помощью отмечались припухлость и отек мягких тканей лица в области операции. При неврологическом осмотре отмечалось онемение в зубах нижней челюсти, нижней губе и в области подбородка. Триггерные зоны на лице и в полости рта не определялись. Туалет полости рта, прием пищи, т.е. механическое раздражение зубов, как правило, провоцировало болевые ощущения. Болезненность точек выхода ветвей тройничного нерва отмечена как во второй и в третьей (в 17 случаях), так и во всех трех ветвях тройничного нерва (в 7 случаях). У всех пациентов отмечалась болезненность при пальпации нижней челюсти. Нарушения чувствительности различной выраженности имели вид гипестезии, гипестезии с участками анестезии или гиперестезии на деснах нижней челюсти, слизистой оболочки рта, кожи нижней губы, подбородка и нижней челюсти. Нейрофизиологическое исследование проводилось на приборе «Нейро-МВП» фирмы Нейрософт (Россия, г. Иваново) и включало регистрацию акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) и тригеминальных вызванных потенциалов (ТВП).

При исследовании АСВП до начала лечения выявлены изменения на медулло-понтинном уровне, более выраженные с одной стороны (чаще справа). Кроме того, выявлены укорочения латентных периодов трех пиков, увеличения амплитуд I-III-V пиков с 2 сторон, слияние двух-трех пиков, преимущественно, с одной стороны (см. таблицу 1).

Примечание: ЛП - латентный период

МПИ - межпиковый интервал

А - амплитуда пика

Дисфункция слуховых структур на медулло-понтинном уровне свидетельствует в пользу хронического течения процесса. Изменения АСВП в виде укорочения латентностей III пика, повышения амплитуд основных пиков указывают на повышенную возбудимость неспецифических структур ствола мозга.

При анализе ТВП у больных в целом по группе обнаружено, что пороговые показатели находятся в пределах нормальных значений, симметричны, однако отмечено уменьшение латентности N1 и Р2 компонентов, а также увеличение амплитуды P1-N1 с двух сторон, что характеризует гиперсинхронный тип ТВП (см. таблицу 2). Выявленные изменения ТВП у обследованных больных в виде уменьшения латентности и увеличения амплитуды компонентов свидетельствуют о нарушении функции тригеминальной системы с двух сторон.

Примечание: Р1, N1, Р2- компоненты ТВП,

Pl-N1, N1-P2 - амплитудные показатели этих пиков

С учетом выявленных изменений в данной области; онемения и нейрофизиологических изменений АСВП в виде укорочения латентностей III пика, повышения амплитуд I-III-V пиков и нейрофизиологических изменений ТВП в виде уменьшения латентности N1 и Р2 компонентов, а также увеличения амплитуды P1-N1 с двух сторон проводили в области нижней челюсти, соответствующей онемению лечебную ритмическую магнитную стимуляцию (рМС) посредством магнитного стимулятора «Нейро-МС» фирмы Нейрософт (Россия, г. Иваново). Процедуры проводились ежедневно, курс лечения продолжался 10 дней. Время процедуры составляло 15-20 минут, сила стимула -1-1.5 Тл, частота подачи импульса - 1 Гц.

Результаты. При рассмотрении динамики нейрофизиологических показателей выявлено, что после 10-дневного курса лечения рМС в среднем по группе происходит уменьшение межпикового интервала III-V с двух сторон. Это свидетельствует об устойчивом раздражении стволовых структур на уровне моста мозга. Уменьшение амплитуды III также является отражением сохраняющейся дисфункции стволовых структур мозга. При рассмотрении результатов исследования ТВП после курса лечения рМС отмечено незначительное снижение амплитуды P1-N1, что может указывать на заинтересованность центрального звена тригеминальной системы, показатели которой стремятся к нормальным значениям (до лечения - 2,62±0,5 мкВ, после курса лечения - 2,4±2,1 мкВ при норме 1,9).

После проведения курса лечения рМС клинический эффект в виде выраженного уменьшения чувствительных нарушений был отмечен у 83% пациентов (20 человек). Таким образом, понимание клинико-нейрофизиологических особенностей формирования патологического процесса после ортогнатических операций, а также поиск факторов хронизации этого состояния будут способствовать развитию новых возможностей в ранней диагностике и лечении больных с данной патологией.

Примеры конкретного осуществления способа.

Пример 1.

Б-ной П., 34 лет, обратился с жалобами на тупые постоянные боли в области нижней челюсти слева и онемение нижней губы слева, возникшие после экстракции нижнего левого первого моляра, произведенной месяц назад. Безуспешно лечился различными методами физиотерапии, в частности полем УВЧ, электрофорезом новокаина, витамина BI, получал внутрь поливитамины, финлепсин. Учитывая отсутствие эффекта от проведенного лечения, больному было проведено клинико-нейрофизиологическое исследование путем неврологического осмотра и регистрации акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) и тригеминальных вызванных потенциалов (ТВП) в области нижней челюсти. Было выявлено в области нижнего альвеолярного нерва онемение. Нейрофизиологические изменения АСВП были выявлены в виде укорочения латентностей III пика, повышения амплитуд I-III-V пиков и нейрофизиологических изменений ТВП в виде уменьшения латентности N1 и Р2 компонентов, а также увеличения амплитуды P1-N1 с двух сторон (см. таблица 3, 4).

Таблица 3 Соматосенсорные коротколатентные ВП. Trigeminus (г.mandibularis)

1к: С3

2к: С4

Латентности

Амплитуды

Примечание:

1к, 2к - каналы; нечетные - отведение С3, четные - отведение С4 (согласно международной системе «10-20»);

P1, N1, Р2 - компоненты вызванного ответа;

Порог - порог чувствительности миллиампер (мА).

Таблица 4. Слуховые коротколатентные ВП

1к: M1-Cz

2к: M2-Cz

Латентности

Интервалы

Амплитуды

примечание:

1к: M1-Cz, 2к: M2-Cz - 1 и 2 каналы, отведения в соответствии с международной системой «10-20»

I, II, III, IV, V, VI, VII - компоненты вызванного слухового ответа

1к, 2к - каналы. Нечетные - регистрация слева (M1), четные - справа (М2)

Проведено воздействие низкоинтенсивным импульсным магнитным полем в виде ритмической магнитной стимуляции в области нижней челюсти, соответствующей онемению с силой стимула 1,5 Т и с частотой подачи импульса 1 Гц, ежедневно, в течение 20 минут. Курс лечения составил 10 дней. Через 2 сеанса рМС пациент отмечал значительное ослабление болевых ощущений, к концу курса лечения болевой синдром полностью купировался. Отдаленные результаты лечения свидетельствовали о полном отсутствии болей в течение 6 месяцев, восстановление тактильной чувствительности произошло через 4 месяца после окончания курса лечения.

Пример 2.

Больная К. 24 лет, обратилась с жалобами на онемение губ, щек, нижней челюсти с 2х сторон, парестезии по ходу 2 и 3 ветвей тройничного нерва с 2х сторон. 2 недели назад проведено оперативное вмешательство «Бичелюстная ортогнатическая операция -двусторонняя бикортикальная остеотомия нижней челюсти и остеотомия верхней челюсти по типу Ле Фор 1 с фрагментацией и постановкой в ортогнатическое положение» по поводу врожденной патологии. Через 2 дня после операции появилось онемение губ и лица, стали беспокоить парестезии в губах и щеках, которые первоначально связывали с послеоперационным отеком. Проводилась противовоспалительная, обезболивающая и антибиотикотерапия без существенного эффекта. В неврологическом статусе определяется гипальгезия, гиперпатия и аллодиния в области иннервации 2 и 3 ветвей тройничного нерва с 2х сторон. Учитывая отсутствие эффекта от проведенного лечения, больной было проведено клинико-нейрофизиологическое исследование путем неврологического осмотра и регистрации акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) и тригеминальных вызванных потенциалов (ТВП) в области нижней челюсти (см. таблица 5, 6)

Таблица 5 Соматосенсорные коротколатентные ВП. Trigeminus (г.mandibular is)

1к: С3

2к: С4

Латентности

Амплитуды

Примечание:

1к, 2к - каналы; нечетные - отведение С3, четные - отведение С4 (согласно международной системе «10-20»)

P1, N1, Р2 - компоненты вызванного ответа

Порог - порог чувствительности миллиампер (мА)

Заключение: отмечается укорочение латентностей N1-P2 компонентов (с 2 сторон), увеличение амплитуды P1-N1 (с 2 сторон)

Таблица 6. Слуховые коротколатентные ВП

1к: M1-Cz

2к: M2-Cz

Латентности

Интервалы

Амплитуды

Примечание:

1к: M1-Cz, 2к: M2-Cz - 1 и 2 каналы, отведения в соответствии с международной системой «10-20»

I, II, III, IV, V, VI, VII - компоненты вызванного слухового ответа

1к, 2к - каналы. Нечетные - регистрация слева (M1), четные - справа (М2)

Заключение: изменение картины АСВП на участке генерации II-Ш пиков с 2 сторон; укорочение латентности III пика с одной стороны, увеличение амплитуд I, III,V пиков с 2 сторон.

Проведено воздействие низкоинтенсивным импульсным магнитным полем в виде ритмической магнитной стимуляции в области нижней челюсти, соответствующей онемению с силой стимула 1,0 Т и с частотой подачи импульса 1 Гц, ежедневно, в течение 15 минут. Курс лечения составил 10 дней. Через 3 сеанса рМС пациентка отмечала значительное ослабление болевых ощущений, к концу курса лечения болевой синдром полностью купировался. Отдаленные результаты лечения свидетельствовали о полном отсутствии болей в течение 4 месяцев, восстановление тактильной чувствительности произошло через 3 месяцев после окончания курса лечения.

Пример 3

Больная И., 56 лет, обратилась с жалобами на онемение и жжение в области нижней губы и подбородка слева, при прикосновении к подбородку - «прострелы током» по ходу нижней ветви тройничного нерва, затруднение речи из-за онемения щеки и губы. Вышеуказанные жалобы возникли на следующий день после установки 4х имплантов в нижнюю челюсть. Получала анальгетики и антибиотикотерапию, в течение 3х недель витамины группы В, прозерин, габапентин. На фоне лечения отмечена незначительная положительная динамика в виде уменьшения выраженности триггерной боли. В неврологическом статусе: онемение и гиперестезия в области подбородка и нижней губы слева. Гиперестезия по ходу 2 и 3 ветвей тройничного нерва слева. При артикуляции -асимметрия мимической мускулатуры за счет левой половины. Больной было проведено клинико-нейрофизиологическое исследование путем неврологического осмотра и регистрации акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) и тригеминальных вызванных потенциалов (ТВП) в области нижней челюсти (см. таблица 7, 8)

Таблица 7. Соматосенсорные коротколатентные вызванные потенциалы (ВП). Trigeminus (г.mandibularis) - 3 ветвь тройничного нерва

1к: С3

2к: С4

Латентности (в миллисекундах)

Амплитуды (микровольты)

Примечание:

1к, 2к - каналы; нечетные - отведение С3, четные - отведение С4 (согласно международной системе «10-20»)

P1, N1, Р2, N2 - компоненты вызванного ответа

Порог - порог чувствительности миллиампер (мА)

Заключение: отмечается укорочение латентностей N1-P2 компонентов (с 2 сторон), увеличение амплитуды P1-N1 (с 2 сторон)

Таблица 8. Слуховые коротколатентные ВП

1к: M1-Cz

2к: M2-Cz

Латентности (миллисекунды)

Интервалы (миллисекунды)

Амплитуды

Примечание:

1к: M1-Cz, 2к: M2-Cz - 1 и 2 каналы, отведения в соответствии с международной системой «10-20»

I, II, III, IV, V, VI, VII - компоненты вызванного слухового ответа

1к, 2к - каналы. Нечетные - регистрация слева (M1), четные - справа (М2)

Заключение: изменение картины АСВП на участке генерации II-III-IV пиков; слияние III и IV пиков слева укорочение латентностей III пика, увеличение амплитуды I IIIV пиков.

Проведено воздействие низкоинтенсивным импульсным магнитным полем в виде ритмической магнитной стимуляции в области нижней челюсти, соответствующей онемению с силой стимула 1,5 Т и с частотой подачи импульса 1 Гц, ежедневно, в течение 15 минут. Курс лечения составил 10 дней. Через 2 сеанса рМС больная отмечала значительное ослабление болевых ощущений, к концу курса лечения болевой синдром полностью купировался. Отдаленные результаты лечения свидетельствовали о полном отсутствии болей в течение 5 месяцев, восстановление тактильной чувствительности произошло через 2 месяцев после окончания курса лечения.